針對順義120急救分中心延遲救治問題,，順義區(qū)委區(qū)政府和北京市衛(wèi)生健康委員會成立調(diào)查組,，迅速進(jìn)駐順義區(qū)醫(yī)院及順義120急救分中心,，采取當(dāng)面問詢、調(diào)取錄像,、實地核查等方式開展全過程調(diào)查,。順義區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委同步對相關(guān)人員開展問責(zé)調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查和處理情況通報如下：

一,、調(diào)查情況

宋某新,，男，1990年11月出生,，北京市懷柔區(qū)人,，租住在北京市順義區(qū)南彩鎮(zhèn)后俸伯村平安街93號青年公寓（當(dāng)時因疫情原因處于管控狀態(tài)）。

經(jīng)調(diào)查,，2022年5月11日3:38,，宋某新因胸痛用手機(jī)呼叫120。3:41,，順義120急救分中心南彩值班車組（由醫(yī)生劉某云,、護(hù)士張某迎,、司機(jī)樊某軍組成）接到緊急救治任務(wù)單。3:44,，劉某云使用車載電話聯(lián)系宋某新,，問詢病情并告知由于其處于疫情防控管控區(qū)，前往現(xiàn)場救治的醫(yī)護(hù)人員需要做二級防護(hù)才能進(jìn)入,。3:46至3:57,，劉某云先后四次撥打區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話，總機(jī)接通,，分機(jī)均占線,。其間，車組人員于3:50開始穿戴防護(hù)服,。3:58,，劉某云撥通區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話，醫(yī)院反饋將要接診新冠病毒核酸檢測陽性人員,，目前無法接診,。4:01，劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話,，接線員反饋需了解患者病史。4:03,，張某迎聯(lián)系宋某新了解病情,，宋某新女友接聽電話，反映其目前仍胸痛,，微汗,，全身乏力，既往體健,，否認(rèn)有過類似病史,。4:05，劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話告知宋某新病情病史,；之后,，醫(yī)院研判回復(fù)針對胸痛癥狀疑似心臟病的患者救治能力較弱，建議送往其他醫(yī)院治療,。4:17,，劉某云電話請示順義120急救分中心副主任闞某峰，闞某峰要求車組立即出車前往救治,。車組人員迅速穿戴雙層手套,、鞋套、護(hù)目鏡等其他防護(hù)裝備,。其間,，宋某新女友打來電話,，表示宋某新病情加重。4:25,，值班車組出發(fā),。

4:32，值班車組到達(dá)現(xiàn)場,，發(fā)現(xiàn)宋某新躺于路邊,，劉某云、張某迎,、樊某軍三人立即將宋某新抬上救護(hù)車,。劉某云、張某迎共同進(jìn)行心電圖檢查,，示心電靜止,，劉某云立即給予心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù),，張某迎開通靜脈通路,、靜脈注射腎上腺素1毫克后接替劉某云進(jìn)行心肺復(fù)蘇，劉某云進(jìn)行氣管插管等急救措施,。4:37,，值班車組出發(fā)，樊某軍通過車載電話聯(lián)系順義120急救分中心,，請求協(xié)調(diào)確定救治醫(yī)院,，分中心立即向區(qū)醫(yī)院急診科告知有管控區(qū)危重患者即將就診、做好救治準(zhǔn)備,。區(qū)醫(yī)院急診科醫(yī)生張某東,、護(hù)士盧某夢接到任務(wù)開始穿著二級防護(hù)裝備。途中,，張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克,。

4:46，值班車組到達(dá)區(qū)醫(yī)院急診科,。4:47,，值班車組將宋某新送入急診隔離搶救室繼續(xù)搶救，劉某云,、張某迎交替持續(xù)開展心肺復(fù)蘇,。4:48，張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克,。4:54,，張某東、盧某夢防護(hù)裝備穿戴完畢后接管宋某新，立即進(jìn)行搶救治療,，持續(xù)心肺復(fù)蘇,，宋某新始終未恢復(fù)意識，無自主心率,、無自主呼吸,。6:00后，宋某新父母等家屬先后到院,，張某東向家屬交代病情,，告知搶救情況。7:24,，宋某新仍未恢復(fù)自主心率和自主呼吸,，經(jīng)家屬同意后，張某東停止心肺復(fù)蘇等搶救,，宣布宋某新臨床死亡,，初步診斷為猝死。

5月13日至26日,，順義區(qū)醫(yī)院多次與宋某新家屬電話聯(lián)系溝通，并于5月15日上午派人到宋某新家屬家中表示哀悼,。5月16日，順義區(qū)醫(yī)院紀(jì)委書記馬某梅,、紀(jì)檢監(jiān)察辦公室負(fù)責(zé)人郝某約談順義120急救分中心主任趙某田,，順義120急救分中心對當(dāng)事醫(yī)生做停職處理。順義區(qū)醫(yī)院持續(xù)與宋某新家屬保持商談,，于5月28日雙方就善后事宜達(dá)成一致,。

二,、存在問題

（一）值班車組問題

1.未及時出車,。值班車組醫(yī)生劉某云在收到緊急救治任務(wù)單后，未能按照相關(guān)要求在第一時間內(nèi)先出車,，不應(yīng)把聯(lián)系確定接診醫(yī)院作為出車的前提條件,。

2.對急癥患者病情研判有誤。值班車組醫(yī)生劉某云在接到緊急救治任務(wù)單后,，通過電話詢問主觀認(rèn)為宋某新比較年輕,、自述無既往病史便判定患者病情不危急，于是劉某云一直在與醫(yī)院發(fā)熱門診聯(lián)系,，而未與急診科聯(lián)系,。

3.未對急癥患者進(jìn)行自救指導(dǎo)。值班車組醫(yī)生劉某云在與宋某新及其女友聯(lián)系過程中未按《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》第二十一條所規(guī)定的“急救人員應(yīng)及時與患者及其家屬取得聯(lián)系,，詢問病情,、指導(dǎo)自救”要求指導(dǎo)其及女友進(jìn)行自救。

（二）順義120急救分中心問題

1.崗前培訓(xùn)工作落實不到位,。順義120急救分中心負(fù)責(zé)承擔(dān)全區(qū)范圍內(nèi)的緊急救治任務(wù)，對所屬工作人員的急救業(yè)務(wù),、處置流程培訓(xùn)不到位,，值班車組醫(yī)生劉某云5月1日轉(zhuǎn)崗至順義120急救分中心崗位后，順義120急救分中心未對其進(jìn)行崗前培訓(xùn),。

2.未按要求報告相關(guān)情況,。順義120急救分中心出現(xiàn)因醫(yī)療質(zhì)量等問題造成人員死亡時，未按照《北京市院前醫(yī)療急救信息報告管理規(guī)定》要求履行上報程序,，未向上級主管部門報告患者信息,、救治過程等情況。

（三）順義區(qū)醫(yī)院問題

1.對順義120急救分中心管理不到位,。順義區(qū)醫(yī)院作為順義120急救分中心上級主管單位,，對順義120急救分中心的制度建設(shè)、崗前培訓(xùn)等工作未嚴(yán)格落實監(jiān)督管理職責(zé),。

2.善后處理不當(dāng),。順義區(qū)醫(yī)院對宋某新的去世未給予高度重視，未及時向區(qū)衛(wèi)生健康委報告有關(guān)情況,。在與宋某新家屬進(jìn)行溝通中工作主動性不強,，未及時有效解決家屬合理訴求。

（四）順義區(qū)衛(wèi)生健康委問題

1.對順義區(qū)醫(yī)院監(jiān)督管理不嚴(yán)格,。順義區(qū)衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門,，對順義區(qū)醫(yī)院急救工作監(jiān)督管理指導(dǎo)不到位，對事件發(fā)生后的善后處置監(jiān)督不到位,。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行請示報告制度,。順義區(qū)衛(wèi)生健康委在得悉此事件后，將其作為普通醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理,，未按有關(guān)規(guī)定將其作為重大事項及時主動向上級報告,。

三、處理情況

根據(jù)調(diào)查情況,，決定對相關(guān)責(zé)任人做出如下處理：

順義區(qū)委衛(wèi)生健康工委書記王新兵對此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予其黨內(nèi)警告處分。

順義區(qū)醫(yī)院黨委副書記,、院長趙躍華對此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

順義120急救分中心主任趙雪田對此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù),、政務(wù)撤職處分,，鑒于其無黨內(nèi)職務(wù)，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告,、政務(wù)撤職處分,。

順義120急救分中心南彩值班車組醫(yī)生劉曉云對此次事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，順義區(qū)衛(wèi)生健康委給予其開除處理,。

新冠肺炎疫情發(fā)生后,，順義區(qū)廣大醫(yī)務(wù)工作者白衣執(zhí)甲、逆行出征,、無私奉獻(xiàn),，同時間賽跑，與病魔較量,，為全區(qū)抗擊疫情付出了艱苦努力,，做出了重大貢獻(xiàn)。但此事件所暴露出來的問題嚴(yán)重,、教訓(xùn)深刻,。再次對逝者表示沉痛哀悼，對逝者家屬表示深切慰問,！全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要引以為戒,、舉一反三、全面整改,，堅持人民至上,、生命至上，健全院前急救服務(wù)體系,，規(guī)范開展業(yè)務(wù)培訓(xùn),，優(yōu)化急救服務(wù)流程，強化院前院內(nèi)銜接,，努力提升急救服務(wù)能力,，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好履行公共服務(wù)職能,，全力保障人民群眾的生命安全和身體健康,。

2022年5月28日