■廣東省“名醫(yī)進(jìn)社區(qū),、醫(yī)保惠萬家”活動(dòng),市民進(jìn)行咨詢,。 新快報(bào)記者 李小萌/攝(資料照片)

■新快報(bào)記者 占文平

廣東擬整合職工和居民大病政策,，相關(guān)文件正公開征求意見

廣東城鄉(xiāng)大病醫(yī)保將迎來大調(diào)整！

根據(jù)廣東省人社廳官網(wǎng)掛出的《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見（征求意見稿）》（下稱征求意見稿）,，廣東擬于明年整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策,，統(tǒng)一 籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等,。同時(shí)還大幅提高大病醫(yī)保的保險(xiǎn)限額,，要求原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的四倍，其中低保戶等困難群體更是不設(shè)上 限,。該政策擬于今年7月1日起施行,。

變化1

大病醫(yī)保將進(jìn)行整合

相比現(xiàn)行的大病醫(yī)保政策，征求意見稿最重大變化是提出要“整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策”,。征求意見稿中的相關(guān)表述如下：結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改 革的推進(jìn),，探索機(jī)制創(chuàng)新，整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策,，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),、待遇水平、招標(biāo)承辦,、服務(wù)管理和信息系統(tǒng),。征求意見中給出了時(shí)間表安排—— 2016年底前，各地進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險(xiǎn)制度,。到2017年,，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。

“這確實(shí)個(gè)很大的改變”,，廣州市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，以廣州市為例，現(xiàn)大病醫(yī)保制度有兩個(gè)類別：一個(gè)是針對職工的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助”,，另一個(gè)是 針對城鄉(xiāng)居民的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)”,。當(dāng)初的制度設(shè)計(jì)思路即在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的基礎(chǔ),，分別作出延伸,，完全是兩個(gè)不同的制度。對于廣州市的醫(yī)保參保 人而言,，無論是職工還是城鄉(xiāng)居民,，享受大病醫(yī)保都不用另行繳費(fèi),，按報(bào)銷限額完全不同。據(jù)了解,，廣州職工大病醫(yī)保年度報(bào)銷限額為“上年度本市在崗職工年平均 工資的3倍”,；而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個(gè)固定數(shù)，最高限額為12萬元,，連續(xù)參保（以2015年起算）滿2年最高限額可提至15萬元,，連續(xù)參保（以 2015年起算）滿5年，最高限額可提至18萬元,。

變化2

報(bào)銷上限將大幅提高

征求意見稿表示,，各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力,、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況,、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué) 細(xì)致做好資金測算,，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn),。原則上為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整,。

待遇方面,，征求意見稿帶來諸多惠民利好。征求意見稿要求,，各地要合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額,。具體說來，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定,，不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入,。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額原則上不低于各 統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍。

變化3

困難群體無報(bào)銷上限

征求意見稿還要求合理確定支付比例,。各地要建立完善分段支付機(jī)制,，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高,，支付比例越高,，支付比例不低于50%。隨著籌資,、管理和保障水平的不斷提高,，逐步提高大病支付比例，最大限度地減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

“適當(dāng)向困難群體傾斜”是征求意見稿另一大新提法,。根據(jù)征求意見稿，對包括建檔立卡貧困人口,、五保供養(yǎng)對象和低保對象等城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策,，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,，適當(dāng)提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額,。

此外,，征求意見稿還提出，要推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算,。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接,，實(shí)現(xiàn)人員信息,、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi) 用信息的共享，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保群眾方便,、及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇,，減輕墊付壓力。

◎新政要點(diǎn)◎

1錢不夠還可申請民政救助

根據(jù)征求意見稿的制度設(shè)計(jì)思路,，本次城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的完善,，旨在形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)（即通常所說的醫(yī)保）為主，大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔,，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助保底的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系,，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能,。

大病醫(yī)保報(bào)銷后,，錢還是不夠用怎么辦？征求意見稿表示,，對經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自負(fù)費(fèi)用仍有困難的參保人,，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。鼓勵(lì)紅十字會(huì),、 慈善總會(huì)等公益慈善組織和社會(huì)資本發(fā)展慈善救助事業(yè),。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾多樣化的健康需求,。

2保險(xiǎn)公司參與有稅費(fèi)減免

征求意見稿表示,，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。各地原則上通過政府公開招標(biāo)的方式,，選定符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),。在正常招投不能確定承 辦機(jī)構(gòu)的情況下，由統(tǒng)籌地區(qū)政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi),；按國家規(guī)定 試行免征保險(xiǎn)保障金,。

3保險(xiǎn)公司騙保上“黑名單”

征求意見稿表示，對于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過程中惡性競爭,，以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，違反監(jiān)管部門 規(guī)定受重大處罰等行為,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除合同,，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對于能嚴(yán)格履行大病保險(xiǎn)合同,、有效提高經(jīng)辦服務(wù)水平的商業(yè)保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，下一輪大病保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)，在同等條件下可以優(yōu)先承辦,。