■廣東省“名醫(yī)進社區(qū),、醫(yī)保惠萬家”活動,市民進行咨詢,。 新快報記者 李小萌/攝(資料照片)

■新快報記者 占文平

廣東擬整合職工和居民大病政策,，相關(guān)文件正公開征求意見

廣東城鄉(xiāng)大病醫(yī)保將迎來大調(diào)整！

根據(jù)廣東省人社廳官網(wǎng)掛出的《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險的實施意見（征求意見稿）》（下稱征求意見稿）,，廣東擬于明年整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策,，統(tǒng)一 籌資標(biāo)準、待遇水平等,。同時還大幅提高大病醫(yī)保的保險限額,，要求原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的四倍，其中低保戶等困難群體更是不設(shè)上 限,。該政策擬于今年7月1日起施行,。

變化1

大病醫(yī)保將進行整合

相比現(xiàn)行的大病醫(yī)保政策，征求意見稿最重大變化是提出要“整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策”,。征求意見稿中的相關(guān)表述如下：結(jié)合基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改 革的推進,，探索機制創(chuàng)新，整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策,，統(tǒng)一籌資標(biāo)準,、待遇水平、招標(biāo)承辦,、服務(wù)管理和信息系統(tǒng),。征求意見中給出了時間表安排—— 2016年底前，各地進一步調(diào)整完善大病保險制度,。到2017年,，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。

“這確實個很大的改變”,，廣州市醫(yī)保部門相關(guān)負責(zé)人介紹,，以廣州市為例，現(xiàn)大病醫(yī)保制度有兩個類別：一個是針對職工的“職工重大疾病醫(yī)療補助”,，另一個是 針對城鄉(xiāng)居民的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險”,。當(dāng)初的制度設(shè)計思路即在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的基礎(chǔ)，分別作出延伸,，完全是兩個不同的制度,。對于廣州市的醫(yī)保參保 人而言，無論是職工還是城鄉(xiāng)居民,，享受大病醫(yī)保都不用另行繳費,，按報銷限額完全不同,。據(jù)了解，廣州職工大病醫(yī)保年度報銷限額為“上年度本市在崗職工年平均 工資的3倍”,；而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個固定數(shù),，最高限額為12萬元，連續(xù)參保（以2015年起算）滿2年最高限額可提至15萬元,，連續(xù)參保（以 2015年起算）滿5年,，最高限額可提至18萬元。

變化2

報銷上限將大幅提高

征求意見稿表示,，各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平,、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況,、大病保險保障水平等因素，科學(xué) 細致做好資金測算,，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準,。原則上為基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整,。

待遇方面,，征求意見稿帶來諸多惠民利好。征求意見稿要求,，各地要合理設(shè)定起付標(biāo)準和年度最高支付限額,。具體說來，大病保險起付標(biāo)準根據(jù)個人年度累計負擔(dān)的 合規(guī)醫(yī)療費用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定,，不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入,。大病保險年度最高支付限額原則上不低于各 統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍。

變化3

困難群體無報銷上限

征求意見稿還要求合理確定支付比例,。各地要建立完善分段支付機制,，按醫(yī)療費用高低分段設(shè)置大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高,，支付比例越高,，支付比例不低于50%。隨著籌資,、管理和保障水平的不斷提高,，逐步提高大病支付比例，最大限度地減輕參保人醫(yī)療費用負擔(dān),。

“適當(dāng)向困難群體傾斜”是征求意見稿另一大新提法,。根據(jù)征求意見稿，對包括建檔立卡貧困人口,、五保供養(yǎng)對象和低保對象等城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策,，大病保險起付標(biāo)準降低50%,，適當(dāng)提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額,。

此外,，征求意見稿還提出，要推動實現(xiàn)醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算,。推動基本醫(yī)療保險,、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接,，實現(xiàn)人員信息,、就醫(yī)信息和醫(yī)療費 用信息的共享，實行基本醫(yī)療保險,、大病保險,、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保群眾方便,、及時享受各項醫(yī)療保障待遇,，減輕墊付壓力。

◎新政要點◎

1錢不夠還可申請民政救助

根據(jù)征求意見稿的制度設(shè)計思路,，本次城鄉(xiāng)大病保險的完善,，旨在形成以基本醫(yī)療保險（即通常所說的醫(yī)保）為主，大病保險和補充醫(yī)療保險為輔,，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助保底的多層次醫(yī)療保險體系,，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能,。

大病醫(yī)保報銷后,，錢還是不夠用怎么辦？征求意見稿表示,，對經(jīng)大病保險支付后自負費用仍有困難的參保人,，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。鼓勵紅十字會,、 慈善總會等公益慈善組織和社會資本發(fā)展慈善救助事業(yè),。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多樣化的健康需求,。

2保險公司參與有稅費減免

征求意見稿表示,，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。各地原則上通過政府公開招標(biāo)的方式,，選定符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),。在正常招投不能確定承 辦機構(gòu)的情況下，由統(tǒng)籌地區(qū)政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法,。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；按國家規(guī)定 試行免征保險保障金,。

3保險公司騙保上“黑名單”

征求意見稿表示,，對于商業(yè)保險機構(gòu)在大病保險在大病保險招投標(biāo)過程中惡性競爭，以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出,，違反監(jiān)管部門 規(guī)定受重大處罰等行為，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除合同,，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險業(yè)務(wù),。對于能嚴格履行大病保險合同、有效提高經(jīng)辦服務(wù)水平的商業(yè)保 險機構(gòu),，下一輪大病保險招標(biāo)時,，在同等條件下可以優(yōu)先承辦。