美國東部時間3月24日，美國總統(tǒng)特朗普和眾議院議長保羅·瑞安撤回了醫(yī)保議案,，取消原定于美東時間周五下午3點45左右進行的眾議院投票，理由是沒有取得足夠多的支持票。
新醫(yī)保議案的撤回意味著特朗普政府就任后的第一件大事,，同時也是共和黨在2017年的兩大議題之一的廢除奧巴馬醫(yī)改宣告失敗，特朗普醫(yī)改“胎死腹中”,。
自競選期間開始,，特朗普就誓言要廢除奧巴馬醫(yī)改，還要保證“人人有醫(yī)?！?，并提出新的替代方案，這是特朗普勝選的主因之一,。
特朗普之所以對奧巴馬醫(yī)改充滿敵意,，主要是該法案有核心的兩點問題引起巨大爭議：一是要所有人購買保險，達到一定收入而不買保險的,，要繳納為收入2.5%的罰金,。收入不足，近貧困線的人可以獲得政府補貼用來買保險,。此為“強制條款”,；二是保險機構(gòu)不能以健康原因拒保，而且不能隨便提高他們的保費,，所有人保費同健康同齡人相同,，只有年齡和是否吸煙可以作為保費額度變化的根據(jù)。老人保費不得超過年輕人3倍,，煙民保費不得超過不吸煙人50%,。此為“保證條款”。
這項醫(yī)改的理念與“自由連線”（共和黨內(nèi)一個非正式組織,，政治立場偏保守）共和黨人存在先天的沖突,，更是一度以是否違憲的理由鬧上最高法院，奧巴馬本人更是被諷刺為“社會主義者”,。
因此,，特朗普1月20日上任后簽署首個行政命令，就是凍結(jié)卸任總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)療改革計劃,，并高調(diào)向公眾展示簽字令,。他要求各聯(lián)邦機構(gòu)不得再為擴大這部法律的普及面而發(fā)布新規(guī)、要求衛(wèi)生與公眾服務部推遲實施醫(yī)改法中任何可能給各州政府、醫(yī)保提供方以及家庭和個人帶來“財政負擔”的條款等,。
在特朗普之前的表述中,，他的新醫(yī)改方案要取消強制條款；取消醫(yī)?？缰菹拗?；允許個人使用醫(yī)療儲蓄賬戶；允許病人為醫(yī)療護理購買到價格優(yōu)惠的藥品,，鼓勵市場競爭,，引進海外便宜藥物進入美國醫(yī)保市場。
尤其聳動的是,，特朗普還要對被全球醫(yī)藥界奉為圭臬的FDA新藥審批制度開刀,，來精簡FDA審批流程、降低制藥企業(yè)負擔,。,，“75%到80%的FDA規(guī)定將會被廢除，（FDA的細則）不再是9000頁,，而是100頁,。”
特朗普承諾,，會用一個“更棒的”方案替代醫(yī)改,，此前，由共和黨控制的參眾兩院已經(jīng)相繼表決通過了預算調(diào)節(jié)程序,，邁出了廢除奧巴馬醫(yī)改的第一步,。
但共和黨的新醫(yī)保議案相比較于奧巴馬醫(yī)改并無本質(zhì)區(qū)別，被戲稱為“奧巴馬醫(yī)改0.5版”,，更有美國國會預算辦公室警告,，稱廢除“奧巴馬醫(yī)改法案”將會導致3200萬民眾失去醫(yī)療保險，這與特朗普“人人有醫(yī)?！钡母傔x口號明顯相悖,。他就任后，他指定的衛(wèi)生部長普萊斯在國會聽證會上也對此拒絕表態(tài),，只是說當前被醫(yī)保覆蓋的個人保持現(xiàn)狀,，或者以其他方式覆蓋。
最終在美國眾議院就新醫(yī)保法案的投票兩度被推遲之后,，新醫(yī)保議案因沒有取得足夠多的支持票而撤回醫(yī)保議案,，連投票流程都未能進入。
特朗普將這次失敗的責任歸咎為民主黨對該議案的反對,。由于民主黨議員一致反對這項議案,，特朗普和眾議院院長瑞安只能在共和黨內(nèi)爭取到多數(shù)票,。但要知道，目前,，美國眾議院有435個議席,，其中共和黨占237個席位。由于5個席位處于空缺,，特朗普版醫(yī)改法案只需要在眾議院獲得216票就可以送交參議院,，只憑著共和黨本身便可以推動議案進入投票階段，但特朗普的醫(yī)改方案還是被撤回,，這意味著此次的失敗更多是由于共和黨黨內(nèi)意見不一,。
瑞安代表的共和黨溫和派基本接受美國需要全民醫(yī)改，因此主張只對奧巴馬醫(yī)改進行微調(diào),，但這種折中務實做法無法讓擁護自由市場人士滿意,，他們支持醫(yī)改方案徹底市場化。
因此,，特朗普和瑞安進退兩難，他們?nèi)魧@些保守派議員讓步則會疏遠更多的溫和派共和黨人,，他們擔心該議案在參議院過關(guān)的可能性,，并影響連任的機會。因為新醫(yī)保法案會讓為數(shù)眾多的美國人失去醫(yī)保,，而每一位議員在做出決策前必然要考慮這對自己選民的影響,，否則，可能葬送自身的政治前途,。估計大約有28名至35名共和黨人反對特朗普的議案,。
根據(jù)華盛頓郵報的報道，特朗普本身對醫(yī)改并沒有投注太多的精力,。在新醫(yī)保議案出來后,，特朗普數(shù)次問手下：這真是一個好法嗎？但自己又沒有興趣去研究議案的政策細節(jié),。據(jù)稱在談及政策時,，特朗普對整個法案只向瑞安提了一個意見：bucket這個詞不好，垃圾才需要bucket,，換成phase這個詞吧,。
特朗普希望憑借自身的人格魅力來推動法案的通過，他為此要與多方勢力打交道,，而不能像做生意一樣,，只需與一個對象談判，而這多方勢力的利益訴求是不同,，乃至相沖突的,，按了葫蘆起了瓢,，滿足了一個惹惱了另一個，最后甚至自由連線和溫和派共和黨人都不高興,。議員們表示,，如果講個性，我們早就投他了,。但如果這么簡單,，特朗普的大選之戰(zhàn)就不會如此艱辛了。特朗普用公司運作的方式管制國家,，遭受了一次沉重的挫敗,。
歸根結(jié)底，特朗普只是將新醫(yī)保議案當成是一個可以快速收割的勝利果實的手段,。而一旦他發(fā)現(xiàn),，這個果子并不好收，他就失去了興趣,。
特朗普表示,，醫(yī)改法案沒能通過并不意味著他對保羅?瑞安失去信心。他說：“我喜歡議長,。他非常非常努力,。”
他表示,，將在2017年稍晚的某個時候重新提議討論醫(yī)保議案,。但現(xiàn)在要結(jié)束在醫(yī)保議案上的努力。
但這很可能在事實上宣告廢除奧巴馬醫(yī)改的失敗,。
特朗普給出的理由是,，短期內(nèi)不討論醫(yī)保議案，是希望能判斷民主黨是否會主動在醫(yī)保議案與共和黨合作,。而他的注意力已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了減稅,。
特朗普稱：“我想說我們可能將開始盡全力推動減稅和稅改。這將是我們的下一步,?！?/p>
特朗普醫(yī)改的失敗，對特朗普政府的信譽造成了重大打擊,，這代表著哪怕共和黨占據(jù)白宮及兩院的多數(shù)黨地位,，特朗普也未必有能力兌現(xiàn)他的競選承諾，這為他今后推動具有爭議的政治議題和財經(jīng)政策蒙上陰影,，這次失敗,，讓他在其他重大立法上的挑戰(zhàn)迅速增大。
受這一消息影響,，美國股市擔心特朗普推動稅改和刺激方案的能力不足,，幾大股指同告下挫,，標普500指數(shù)和道瓊斯指數(shù)收跌，并創(chuàng)下2017年最大單周跌幅,。不過白宮正式宣布放棄醫(yī)保表決案后,，股市略有反彈，說明市場似乎對此已做好準備,，等待下一個催化劑,。恐慌指數(shù)VIX一度升上14點的近期高位,，最終收在13之下,。
從更大的層面來說，特朗普并無法憑借自身的影響力來“Make American Great Again”,，現(xiàn)實給他上了一節(jié)政治課,，讓他明白了體制的力量，以及國會不是靠威嚇就能就范的,。在未來,，特朗普的首要任務是彌合黨內(nèi)矛盾，增進黨內(nèi)團結(jié),，在爭議與矛盾不比醫(yī)改要小的稅制改革中來挽救信譽,。
（本文綜合自NBC、華盛頓郵報）
【相關(guān)新聞】特朗普為何廢除“奧巴馬醫(yī)改計劃”?
1月20日,，美國第45任總統(tǒng)唐納德·特朗普宣誓就職后，便急不可耐地進入白宮橢圓形辦公室簽署第一道行政命令,，叫停了“奧巴馬醫(yī)改計劃”,。那么，什么是“奧巴馬醫(yī)改計劃”?特朗普為何急于叫?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”?它給我們帶來什么樣的教益?我們應當進行全面的分析,。
一、“奧巴馬醫(yī)改計劃”的核心是保障15%美國人的醫(yī)療權(quán)利
眾所周知,，美國是發(fā)達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛(wèi)生服務制度的國家,。美國的人均醫(yī)療費用8600美元，是其他發(fā)達國家的2倍左右,，是個名符其實的“病不起”的國家,。這與美國的經(jīng)濟大國地位是不相稱的。因而,，建立全民醫(yī)療保障體系,，一直都是美國人的一個夢。
在“奧巴馬醫(yī)改計劃”之前,，美國的醫(yī)保體系主要分以下幾類：老年和殘障保險制度,、醫(yī)療補助制度,、兒童健康保險制度、聯(lián)邦雇員福利計劃,、其他法定醫(yī)療保險,，如商業(yè)保險、軍人保險以及一些特殊群體的健康保險制度,。據(jù)官方資料統(tǒng)計,，目前美國有4400萬人享受著政府為老年人和殘疾人提供的老年和殘障保險;有6100萬貧困兒童和家庭享受著政府提供的醫(yī)療補助;有1.63億65歲以下的人通過雇傭關(guān)系獲得了醫(yī)療保險;另有1800萬人在保險市場上自行購買了醫(yī)療保險。然而,，在美國還有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風險保障,，他們屬于既買不起商業(yè)保險又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著的中低收入階層,。其比例占美國人口的15%以上,，其中80%為工薪家庭。蓋洛普公司一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，從2008年金融危機到2014年的6年間,，買不起醫(yī)保和不愿購買醫(yī)保的“無保族”上升了3.7%，超過總?cè)丝诘?/8,。
2008年,，奧巴馬在競選總統(tǒng)時將醫(yī)療改革作為其競選的主要綱領(lǐng)之一。2010年3月,，美國國會眾議院以220票對211票的結(jié)果通過“預算協(xié)調(diào)”議案,，這項參眾兩院最終版本的醫(yī)改法案將使美國政府在今后10年內(nèi)投入9400億美元，把3200萬沒有保險的美國民眾納入醫(yī)保體系,。媒體報道指出,，這一新法案的通過是美國“邁出的一大步”。2015年6月,，美國最高法院以6票比3票支持奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改法案,，這被認為是“奧巴馬醫(yī)改的一項重大勝利”。
二,、特朗普叫?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”的目的是維護壟斷集團的既得利益
“奧巴馬醫(yī)改計劃”的宏偉目標主要是兩個，即所謂的“廣覆蓋”和“低成本”,，最終目的是為美國全民提供“可以負擔得起”的醫(yī)療保險,。但是無論在通過醫(yī)改方案的過程中還是在推行的過程中都遇到了不可忽視的阻力。自2010年“奧巴馬醫(yī)改計劃”獲得國會通過之后,，共和黨人就一直在國會致力于廢除該法案,，僅表決就進行了幾十次，只在2016年成功通過一次,，但法案剛送到白宮就遭到奧巴馬的否決,。而今,，民主黨人奧巴馬剛剛下臺，作為共和黨人的現(xiàn)任總統(tǒng)特朗普便用行政權(quán)力叫?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”,，其中的奧秘在于利益集團在背后的較量。
一是“奧巴馬醫(yī)改計劃”破壞了壟斷集團的利益,?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”要求，國家將通過專門立法,，對保險公司的合同行為進行嚴格約束,。按照新的改革方案，保險公司不得因為投保人存在既往病史而拒絕承擔賠付責任;不得因為投保人生病而取消其保險計劃;不得因為投保人存在既往病史或發(fā)生疾病而限制其保障范圍等,。否則,，將被視為違法行為。同時,，控制醫(yī)療費用,，降低醫(yī)療成本，既是奧巴馬總統(tǒng)醫(yī)療改革的重要目標,，也是此次醫(yī)療改革的重要內(nèi)容,。這些規(guī)定，無疑破壞了壟斷集團尤其是壟斷醫(yī)療集團的既得利益,，他們便千方百計地阻撓該計劃的實施,。比如，美國最大的健康保險公司聯(lián)合健康集團因奧巴馬醫(yī)保計劃,，2015年第四季度虧損達到2.75億美元,，預計2016年將損失6.5億美元，因而該公司考慮退出奧巴馬醫(yī)保計劃,。此外，代表美國1300家私營保險公司的醫(yī)療保險協(xié)會,，在1992—2008年間平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%和37%,，這完全可以左右兩黨尤其是共和黨的行為。在美國醫(yī)療保險協(xié)會等既得利益集團的壓力下,，特朗普所代表的共和黨致力于廢除“奧巴馬醫(yī)改計劃”也就不足為奇了,。
二是“奧巴馬醫(yī)改計劃”擴大了不同階級的分化?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”要求,，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。對于那些還沒有得到醫(yī)療保險保障的人,，政府將創(chuàng)建一個新的保險市場,，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險,，而且不會因為失業(yè)或轉(zhuǎn)換工作而失去醫(yī)療保險。據(jù)估計,，“奧巴馬醫(yī)改計劃”實施后的10年內(nèi),，總開支將達到1.2萬億美元，這筆費用將通過減少聯(lián)邦醫(yī)療項目開支和對富人增稅等方式予以籌集,。這不僅要對保險公司,、藥企、醫(yī)療器械商加稅,，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅,。這等于讓富人為窮人埋單，被認為是“劫富濟貧”,，引起富豪階層的不滿,。而對于中產(chǎn)階級來說，“奧巴馬醫(yī)改計劃”要求實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?，實質(zhì)上是“全民必須買保險”，加之醫(yī)保費用上漲,，變相地提高了中產(chǎn)階級的醫(yī)保支出,。“奧巴馬醫(yī)改計劃”將醫(yī)保費用平均化,，意味著大公司的保費上升,，這等于讓勞動者中的強勢集團為弱勢群體埋單。美國布魯金斯學會2016年6月份的一項研究顯示,，2014年美國中產(chǎn)階級8.9%的收入用于負擔醫(yī)療費用,，總支出較2007年增加了25%。美國有線電視新聞網(wǎng)民調(diào)結(jié)果顯示,，63%的受訪者認為醫(yī)改法案實施將迫使他們增加醫(yī)保支出,，42%的受訪者認為在醫(yī)改法案框架下他們的情況反而變得更糟。這足以表明,，為了滿足保費補貼需要,，政府只能開增新稅，加上醫(yī)保費用上漲,，加劇了富豪階級和中產(chǎn)階級對醫(yī)改的反感,，擴大了不同階級之間的分化。
三是“奧巴馬醫(yī)改計劃”加深了兩大政黨的分裂,。數(shù)十年來,，改革醫(yī)保體系一直是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。兩黨的分裂體現(xiàn)出執(zhí)政理念的不同，民主黨傾向于“大政府”,，“奧巴馬醫(yī)改計劃”需要創(chuàng)建一個由聯(lián)邦政府監(jiān)管的醫(yī)療保險市場,，出售醫(yī)療保險的事情交由政府成立的公共保險機構(gòu)去完成;而共和黨則傾向于“小政府”，主要依賴市場機制去完善醫(yī)保體系,。執(zhí)政理念的不同,，使兩黨的分裂難以愈合，也使兩黨在醫(yī)療體系改革方面各自擁有大相徑庭的方案,。
三,、由特朗普叫停“奧巴馬醫(yī)改計劃”帶來的教益
2011年9月爆發(fā)的“占領(lǐng)華爾街”運動,，美國民眾高喊“我們是占總?cè)丝?9%的那部分人”“反對1%!”在美國,，1%的富豪群體掌握的財富相當于底層90%人口的總財富，其中20名富豪的財富超過了全國一半人口的總財富,。這使得美國的收入和財富不平等程度已經(jīng)超過地球上所有主要國家,。“奧巴馬醫(yī)改計劃”的產(chǎn)生,、實施以及廢除,，簡單地說就是一部分屬于“1%”的資本家，為了緩和階級沖突和調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系,，在不損害基本利益的前提下試圖為15%的美國底層民眾提供基本醫(yī)療保障,，最后導致的另一部分“1%”的資本家的反對，使這15%的底層民眾再次失去基本醫(yī)療保障,。我們可以從這個過程中得到以下幾點教益,。
第一，壟斷資產(chǎn)階級占統(tǒng)治地位的美國等資本主義國家難以確保人民的基本權(quán)利,。恩格斯說,，現(xiàn)代國家不管它的形式如何，本質(zhì)上都是資本主義的機器,，資本家的國家,，理想的總資本家。它越是把更多的生產(chǎn)力據(jù)為己有,，就越是成為真正的總資本家,，越是剝削更多的公民。壟斷資產(chǎn)階級在最大限度追逐剩余價值的同時,，還進一步通過同政府進行“個人聯(lián)合”，即由壟斷資產(chǎn)階級或其代理人擔任政府要職,，從而控制整個國家機器,，使資產(chǎn)階級政府成為其實行政治統(tǒng)治的工具。作為億萬富翁的大資本家,，特朗普在美國大選中獲勝后,，組建了超級富豪內(nèi)閣,。據(jù)《每日郵報》報道，特朗普內(nèi)閣的資產(chǎn)凈值超出了1/3美國人(約1億人口)的總財富,。他的團隊大約有300億美元的總財富,，包括六位億萬富翁，其中特別顧問卡爾·伊坎有200億美元的凈資產(chǎn),、商務部部長威爾伯·羅斯和陸軍參謀長文森特·維奧拉的財富已超過15億美元,。關(guān)于他組建的億萬富豪內(nèi)閣引發(fā)的爭議，特朗普是這樣回應的,，“我就是需要能賺錢的人!”在這樣的由壟斷資產(chǎn)階級領(lǐng)導的政府里,，首要的任務便是維護自身的既得利益。民主黨警告說,，如果廢除奧巴馬醫(yī)改,，將有數(shù)千萬美國民眾會失去醫(yī)保，還會帶來美國醫(yī)療保險業(yè)的一次“前所未有”的災難,。即使如此,，也改變不了特朗普政府廢除“奧巴馬醫(yī)改計劃”的決心?？梢?，在壟斷資產(chǎn)階級占統(tǒng)治地位的國家里，“奧巴馬醫(yī)改計劃”想要犧牲中上層階級的利益去保障下層15%美國人的醫(yī)療權(quán)利,，是不切實際的,。
第二，“自由,、民主,、平等”等所謂的“普世價值”具有極大的虛偽性。近年來,，“自由,、民主、平等”被作為超意識形態(tài)的“普世價值”進行大肆渲染,，一些人認為這是人類共同的價值追求,，也是人類在長期奮斗中共同創(chuàng)造的文明成果。那么,，美國等資本主義國家真的實現(xiàn)了“自由,、民主、平等”了嗎?作為發(fā)達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛(wèi)生服務制度的國家,，美國有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風險保障,，大約占人口的15%。置4600萬人民的基本醫(yī)療權(quán)利而不顧，這就是所謂的“自由,、民主,、平等”嗎?特朗普在1月20日的就職演講中說：“今天我們不僅僅是把權(quán)力從一個政府轉(zhuǎn)交給另一個政府，或者從一個政黨轉(zhuǎn)交給另一個政黨,，而是將權(quán)力從華府權(quán)貴的手中歸還給人民,。”“真正重要的不是誰在執(zhí)掌我們的政府,，而是我們的政府是否民有,。2017年1月20日將再次成為人民變成國家主人的一天?！碑斔l(fā)表完演講之后,，便迫不及待地廢除了“奧巴馬醫(yī)改計劃”，這是多么滑稽而又諷刺的一幕,。列寧曾深刻地指出,，資產(chǎn)階級民主制和封建制度相比，改變了經(jīng)濟奴役形式,，為這種奴役做了特別漂亮的裝飾,，但并沒有改變也不能改變這種奴役的實質(zhì)。資本主義和資產(chǎn)階級民主制就是雇傭奴隸制,。因而,，西方國家宣揚的“自由、民主,、平等”等所謂的“普世價值”,，具有極大的虛偽性。在西方社會現(xiàn)實中,，金錢,、財富決定一切，決定你的自由度,，決定你的社會地位,、政治權(quán)利，決定你享有的人權(quán)水平,?！捌帐纼r值”的要害是把資本的社會特權(quán)視為自然權(quán)利，本質(zhì)是“不平等”,。
第三,，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權(quán)利的斗爭需要一個長期的過程。列寧也曾指出,，資本主義始終是雇傭奴隸制度,，始終是極少數(shù)現(xiàn)代奴隸主即地主和資本家奴役千百萬工農(nóng)勞動者的制度,。在資本主義制度下，始終存在著占統(tǒng)治地位的資產(chǎn)階級和工人階級以及普通民眾的尖銳矛盾,，美國工人階級和普通民眾始終需要為爭取最基本的生活權(quán)利而與資產(chǎn)階級進行斗爭。在美國歷史上,，黑人為爭取基本的公民權(quán)利進行了艱苦卓絕的斗爭,，美國婦女為獲得教育的平等機會、就業(yè)的平等權(quán)利以及生育自由和醫(yī)療保健權(quán)利也進行了多次斗爭,。就連2016年美國總統(tǒng)大選初選中的民主黨候選人伯尼·桑德斯也憤憤不平：“我們必須告訴超級富豪階級和1%,，在這個極度不平等的社會上，他們不能霸占一切,?！痹诿绹t(yī)療體系改革中，幾經(jīng)反復,。被稱為醫(yī)療體系改革“邁出一大步”的“奧巴馬醫(yī)改計劃”,，剛剛實施兩年，即面臨被廢除的命運,。由此可見,，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權(quán)利的斗爭需要一個長期的過程。馬克思強調(diào),，勞動和資本的這種對立一達到極限,，就必然成為全部私有財產(chǎn)關(guān)系的頂點、最高階段和滅亡,。隨著資本主義國家普通民眾在一次又一次斗爭中不斷覺醒,，隨著資本主義生產(chǎn)方式隨著歷史的步伐逐步走向沒落，資本主義國家普通民眾終將獲得最后的勝利,。正如列寧所說,，過程的復雜性和事物本質(zhì)的被掩蓋可以推遲死亡，但不能逃避死亡,。
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