原標題：遲到20年的調(diào)查丨英國“血液污染”醫(yī)療案2400人感染艾滋丙肝死亡

上周，英國政府開始了一場備受矚目的公開調(diào)查，調(diào)查對象是有著多年歷史、一直被視為國民健康保障的英國國家醫(yī)療服務體系NHS,。

上世紀70年代到80年代,，有近五千名血友病患者到NHS所屬醫(yī)院和診所接受治療后,，感染上艾滋病和丙型肝炎,，最終有至少2400人死亡,。這一血液污染案規(guī)模之大,，受害人之多令人震驚,，被稱為“史上最嚴重的醫(yī)療災難”。但20多年過去了,，疑案的原因與真相仍然有待查明,。

治療血友病卻感染艾滋病和肝炎

艾德里安·古德伊爾，出生于1971年,，因自幼患有血友病,，他從小就過著異于常人的生活。

血友病是一種遺傳性疾病,，大約每10萬名兒童中就有1人患有此病,，它會導致患者體內(nèi)缺少一種叫“凝血因子VIII”的關(guān)鍵凝血蛋白,，因此只要出現(xiàn)一點小傷口，血友病患者就會血流不止,，許多血友病患者因失血過多死亡,。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我上中學的第一天，校長就犯了一個錯誤,，他把我拉到全校學生面前跟大家說,，不要欺負這個小男孩，因為他有血友病,，會流血不止,。你能想象接下來的四年我是怎么過的嗎？有人問我“如果我打你會怎樣”,，他們無法體會我的病情,，每次受傷需要四天時間才能徹底止血，因為要住院一周,，我錯過了很多課程。

10歲那年,，古德伊爾的父母把他送到一所面向病殘兒童的寄宿學?！乩茁鍫枌W院。學校里有一批常駐的醫(yī)生和護士,，能及時解決學生身體出現(xiàn)的問題,，還有一個專門為血友病孩子服務的研究中心。

國家醫(yī)療服務體系推廣新型凝血劑

上世紀70年代末,，英國國家醫(yī)療服務體系NHS開始推行一種新型血友病療法,，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制劑，便可過上正常人的生活,。

這種制劑使用方便且療效好,，因此迅速在英國的血友病患者中推廣開來，特雷洛爾學院的老師也手把手教孩子如何給自己注射凝血劑,。

英國血液污染案受害者古德伊爾：凝血因子VIII的效果意想不到,，你不用再害怕騎車，玩滑板,，或和朋友到公園里玩,。

這種新療法在給血友病患者帶來希望的同時，也存在著巨大的風險,。因為每一批制劑都是由上千名獻血者的血漿混合在一起,，慢慢沉淀，再提取而成,。這種做法看起來非常高效,，但如果有一名獻血者的血液中含有傳染性病毒,，將會污染整批制劑。

美國進口血液制品未經(jīng)嚴格把關(guān)

凝血因子制劑在英國的需求量很大,，但當時英國實行的是義務獻血,，為避免出現(xiàn)供不應求的情況，NHS只能選擇從美國進口,。在美國,，獻血是有償?shù)模芏喔F人,、癮君子,、囚犯都會通過獻血賺取生活費。這些未經(jīng)嚴格把關(guān)的血漿采集后,，常被用于制作凝血因子VIII,。

大規(guī)模的從美國進口血液制品，在當時就已經(jīng)讓一些英國官員感到不安,。有人指出,，美國制造的凝血因子制劑或許會引發(fā)肝炎的傳播。

前倫敦皇家醫(yī)院血友病中心主任科爾文：我認為可以這樣說,，當時（衛(wèi)生部官員）沒把肝炎視為一種嚴重的病,。

血友病患者感染艾滋病案例出現(xiàn)

就這樣，在沒有充分意識到危險性,，且沒有更有效的血友病治療方案的情況下,，英國衛(wèi)生部依然堅持從美國進口凝血因子制劑。直到1983年5月,，英國出現(xiàn)第一例血友病患者感染了艾滋病,，才有人意識到問題的嚴重性。

當時,，英格蘭和威爾士疾病控制中心負責人加爾布雷斯給英國衛(wèi)生部寫信,，要求他們立即終止使用從美國進口的血液制品。但是,，在當年7月,，英國政府否決了停止使用和進口美國血液制品的提議。

前英國肯特醫(yī)院血友病中心主任溫特：（對衛(wèi)生部來說）這樣的決定太難,，在1983年那一年中,，英國有十名患有血友病的人死于大腦出血，出血是血友病最常見的死因,。

1984年4月,，美國國家癌癥研究所宣布他們已經(jīng)找到了艾滋病的病因：艾滋病病毒（HIV）。幾個月后,，科研人員又找到了檢測艾滋病病毒的方法,，英國政府立刻命令所有醫(yī)院對血友病周期性治療患者進行檢測,。

前英國肯特醫(yī)院血友病中心主任溫特：一個月后，當我進入辦公室時,，看到31個信封放在我的桌子上,，我打開第一個，上邊寫著呈陽性,。打開第二個,，上邊寫著呈陽性。打開第三個,，上邊寫著呈陽性,。我開了九到十個信封后，終于看到一個寫著呈陰性,。但剩下的都是呈陽性,，給病人用的藥是為了救人，結(jié)果在我這治療的病人不但沒有得到救治,，可能還會因為接受我的治療而死,，看到這個結(jié)果，我真的很絕望,。

也是在那一年,，14歲的古德伊爾被診斷出感染艾滋病病毒。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我們五個孩子一組來到校醫(yī)務室,，校醫(yī)生一個一個進來，指著我們說,，你有,，你沒有，你有,，你有……他們非常冷靜地告訴我們,，誰感染上艾滋病病毒，五個男孩中有三人感染了艾滋病病毒,，我就是其中之一,。

簽署協(xié)議可獲得2萬英鎊“封口費”

到1989年，已有超過1200多名英國血友病患者被確診患有艾滋病,，其中900人決定起訴政府,。而英國政府為了息事寧人，表示只要簽署協(xié)議,、保持沉默,，就可以給他們2萬英鎊經(jīng)濟賠償，一些人因此妥協(xié),。但在簽完協(xié)議3個月后,，許多人感覺自己被政府欺騙了,。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我們覺得被騙了，在我們簽署協(xié)議三個月后,，我們被告知感染了丙型肝炎,。

美法日相關(guān)當事人受到嚴厲懲罰

事實上，并非只有英國進口了受污染的血液制品,，法國,、日本也都受到波及。

在美國,，販賣污染血液的公司向全球受害者賠款百萬美元,；在法國，前衛(wèi)生部部長被判過失殺人罪,，前輸血服務中心負責人被捕入獄,；在日本，三家血液公司的高管被捕入獄,，前衛(wèi)生部高級官員被判玩忽職守罪,。

英國：無人追責試圖掩蓋真相

但在英國，事件發(fā)生20多年來,，不但沒有人被追責,，政府甚至試圖通過“摧毀文件”的方式掩蓋事故真相。

前英國衛(wèi)生部部長歐文：我們很多人都明白,，這些文件不能公開的原因之一,，是因為在上世紀八十年代中期，世界各地都出現(xiàn)了恐慌,，這些問題可以將一些人告上法庭,。

追究責任受害者及家屬未曾放棄

但是英國的受害人和家屬一直沒有停止尋找真相，并不斷為追究責任而努力,。

2007年,，英國著名的工黨政治家、英國血友病協(xié)會主席莫里斯爵士主持成立了一個獨立調(diào)查機構(gòu),，由前英格蘭和威爾士副檢察長阿切爾爵士擔任主席,。

2009年，在最終的調(diào)查報告中,，主席阿切爾爵士將這一事件描述為“可怕的人類悲劇”,，呼吁英國政府給予受害人更加公平的補償。

2015年卡梅倫代表英政府致歉

但直到6年后,，2015年,，時任英國首相卡梅倫才代表政府向受害者致歉。

時任英國首相卡梅倫：我想代表政府為一些本不應該發(fā)生的事情道歉。

然而,，除了道歉,，再無任何別的交代。

特雷莎下令徹查“血液污染”醫(yī)療案

又等了兩年,，2017年7月11日,，英國首相特雷莎·梅才下令徹查這場由NHS失職造成的醫(yī)療事故。

9月24日,，這起震驚全英的“血液污染”醫(yī)療案,，終于啟動公開調(diào)查程序。

英國血液污染案調(diào)查組主席蘭斯塔夫：這一事件的影響還在繼續(xù),，可能還會導致更多人死亡,，想到這些令人心情沉重。

調(diào)查剛剛展開,，就有媒體曝光,，NHS和英國衛(wèi)生部涉嫌銷毀或篡改相關(guān)病例及材料，其中包括前衛(wèi)生大臣的私人信件,。而關(guān)于“受污染血液制品都是進口產(chǎn)品”的說法,，作為近250名受害人及家屬代表，律師艾丹奧尼爾也表示：只有公開調(diào)查能夠揭示,，這到底是事實還是謊言,。

根據(jù)英國血液污染機構(gòu)的數(shù)據(jù)，這場醫(yī)療事故已造成至少4670人患丙型肝炎,，1243人感染艾滋病病毒,，2400人死亡。

據(jù)英國血液污染案調(diào)查組主席布萊恩·蘭斯塔夫預計,，這場調(diào)查將會持續(xù)兩年半時間,。他對受害者及家屬做出承諾，將毫不偏袒地展開徹底調(diào)查,，從血漿源頭到當事醫(yī)生，所有相關(guān)責任人都要說出真相,，并接受相應的懲罰,。