原標題：男子咳嗽咳血,，醫(yī)生高度懷疑肺癌,，結(jié)局大反轉(zhuǎn),，幾只小鳥救了他性命

醫(yī)院來了位49歲男子，據(jù)說是個繪畫師,。

這兩個星期來,，他身體出了問題，主要是咳嗽厲害,，起初不怎么在意,，后來一天還咳出血來了！這下不得了了,，咳嗽誰沒有過啊,，但是咳出血來那就是大件事了。

趕緊去了醫(yī)院,，看了急診,。

急診科醫(yī)師仔細一問，其實咳血也不多,，就是有小幾口,，但也不能大意。

“這個年齡的男子,，咳血最需要警惕是什么疾病,，知道么？”急診科老馬問身旁的規(guī)培醫(yī)師,。

“肺癌,、支氣管擴張、肺結(jié)核,、白血病,、肺炎、心衰等等都可能導(dǎo)致咳血,?！币?guī)培醫(yī)師迅速反應(yīng)過來，把腦海中能想到的導(dǎo)致咳血的疾病都念了出來,。

老馬對這個回答還比較滿意,，基本上都說到點子上了。現(xiàn)在患者沒有繼續(xù)咳血了,，生命體征也穩(wěn)定,，不著急處理，但是要密切觀察,。同時還要完善相關(guān)檢查,，其中最關(guān)鍵的是胸部CT。

“做個胸部CT,，看看是什么情況,，必要時候要住院,。”老馬跟患者說,。

“可能是肺癌么,？醫(yī)生?！被颊哂行?，他剛剛都聽到了規(guī)培醫(yī)師說的。老馬心中暗自思忖：該死,，下次考規(guī)培醫(yī)師不能再讓患者在旁邊了,。

“有這個可能性，但不確定,，所以要做檢查,。”老馬說：“太多疾病會導(dǎo)致咳嗽,、咳血了,，嚴重的會有肺癌，輕微的肺炎也會,，我們剛剛給你量了體溫,，有38°C的，低燒,，說不定是個肺炎,，肺炎咳嗽厲害了也會把小血管咳破的，所以也可能導(dǎo)致出血,，先不用太緊張,。”

“做個胸部CT,，就一清二楚了,。”老馬開好單,，讓患者自己去CT室了,，他能走能動，估計問題不大,。

01 做CT過程很順利,。

急診科要做的檢查是可以優(yōu)先的，報告很快也出來了,。

老馬一看這報告,，眉頭就皺起來了。患者都看在眼里,，心里也著急。

“可能是個肺部腫瘤,，還不確定,，最好是住院進一步觀察?！崩像R抬頭望了患者一眼,，語氣平緩的說。報告上寫著“右肺下葉占位性病變,、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)”,，可能是個肺癌，但CT平掃是無法直接下結(jié)論的,，所以只能說是個占位性病變,，就是說這里有個東西，具體是什么東西,，就要臨床醫(yī)生進一步評估了,。

患者聽完后，整個人都傻了,。

老馬本不想直接告訴他這個情況,，但目前只有他一個人在，沒有家屬在,，報告只能讓病人自己知道,。但老馬也不想讓患者過度擔心，所以說話都有所保留了,，直說：可能是肺部腫瘤,，不一定是，要進一步住院檢查,。

這其實是很客觀的話,。

患者失魂落魄地辦理了住院手續(xù)，然后打電話讓家里人過來了,，是患者的老婆,。他們都沒想到，這次看病竟然看出了一個肺癌,。

“這肺部腫瘤是早期還是晚期啊,，醫(yī)生?！被颊呃掀耪业嚼像R問了這句話,。

“不是肺癌，現(xiàn)在還不能確定是肺癌?！崩像R再次給患者和家屬強調(diào),，“你們先住院，進一步檢查了再說,，好吧,，不要多想?！?/p>

老馬自己口中這么說,，但心里頭還是隱隱擔心的：這個年紀，又咳嗽又咳血,，胸部CT還看到肺里面有占位,，多數(shù)情況是肺癌了?；颊哌€有低燒,，說不定是有繼發(fā)了感染。

病人收入呼吸內(nèi)科進一步治療,。

入院后完善了很多抽血項目檢查,，包塊血常規(guī)、肝腎功能,、電解質(zhì),、凝血指標、腫瘤指標等等,。

呼吸內(nèi)科醫(yī)師認為患者是個肺癌可能性高,，畢竟胸部CT看起來像，肺癌跟普通肺炎,、肺結(jié)核等等還是有區(qū)別的,。但奇怪的是，所有腫瘤指標結(jié)果出來了,，都不高,，都是正常的。

這也是可以解釋的,，腫瘤指標不是100%會升高的,，很多腫瘤病人的腫瘤標志物都是正常的，不能因為腫瘤標志物正常就排除肺癌,。上級醫(yī)生查房的時候說,。當然,，這句話不能讓患者聽到,，以免進一步刺激他。

雖然我們懷疑是肺癌,，但也僅僅是懷疑而已,。

患者還有發(fā)熱呢，血常規(guī)看到白細胞計數(shù)也是偏高的,，說不定是個肺炎,、肺膿腫等等，但典型的肺膿腫不是這樣的,，典型的肺膿腫會有高熱,、血白細胞計數(shù)很高、患者會咳嗽很多濃痰等等,。

患者不像肺膿腫,。

“會不會是肺結(jié)核呢,？”管床醫(yī)生問。

典型的肺結(jié)核最常見的癥狀就是咳血,，還有發(fā)熱,、乏力、盜汗等等,，患者住院這幾天都有低熱,，真不能輕易排除肺結(jié)核可能性?！暗切夭緾T看起來不像是肺結(jié)核啊,。再說，我們反復(fù)留了很多次痰涂片都沒有找到抗酸桿菌（可以理解為結(jié)核桿菌）,，不大像肺結(jié)核,。”上級醫(yī)生分析說,。

上級醫(yī)生分析的基本上也是管床醫(yī)生所想的,。大家觀點差不多。

“再復(fù)查一個胸部CT吧,，這次要做胸部CT平掃+增強掃描,，看清楚一些?！鄙霞夅t(yī)生說,。

所謂的增強掃描，就是在做CT前往患者血管注射入一些造影劑,，這些造影劑能被CT捕捉到,，能從圖像上反映出來，所以稱之為造影劑,。如果患者是肺癌,，那么癌腫里面會有豐富的血管才對，因為腫瘤細胞往往是代謝旺盛的,，這需要豐富的血運來支撐,，所以癌腫的血管是很多的。有豐富的血運,，那么造影劑也會聚集到這邊來,，CT就能看到，并且據(jù)此判斷是不是肺癌,。而如果是肺膿腫或者其他,，腫塊里面血運沒那么豐富，自然造影劑進入也沒那么多,，所以表現(xiàn)出來的圖形跟肺癌是有所不同的,。

這邊是CT增強的功能所在,。

“CT增強這么好，為什么一開始不做,，而要等到現(xiàn)在才做呢,？”患者老婆有疑問，為什么急診科醫(yī)師不直接給我們做了呢,？

管床醫(yī)生只好給她解釋,，CT增強比CT平掃要麻煩一些，首先要打造影劑,，其次價格高一倍左右,，最后有少數(shù)病人可能對造影劑過敏，而且造影劑可能對腎臟有損傷,，這些都是它的缺點,，急診科醫(yī)師為了簡單排除一些疾病，不需要常規(guī)做增強掃描的,。

解釋完后,，患者簽字同意做胸部CT增強掃描,。

結(jié)果當天下午就出來了,。

放射科醫(yī)師的報告寫著：懷疑肺癌可能，建議進一步結(jié)合臨床,。

02

管床醫(yī)生和上級醫(yī)生找來片子,，仔細瞧了又瞧，看起來的確像肺癌,。但沒有病理之前,，誰也不敢夸下海口說這就是肺癌,。

CT畢竟僅僅是輔助檢查,，肺癌這個診斷是很慎重的，雖然患者看起來非常像肺癌,，但大家都還沒敢下結(jié)論這就是肺癌,。因為一旦認為是肺癌，接下來就要聯(lián)系腫瘤科或者胸外科了,。

患者自己也是很擔心,，一天來了好幾次醫(yī)生辦公室，詢問報告情況,，管床醫(yī)生據(jù)實告訴他：懷疑肺癌,，但還不能確定。

“你要把實情告訴我,，不要隱瞞,，我雖然害怕,，但是我能接受的?！被颊撸ɡL畫師）盯著管床醫(yī)生的眼睛,，用一種哀求的語氣問他。

管床醫(yī)生只好打開電腦報告系統(tǒng),，讓患者直接看報告的結(jié)論：“呶,，您看，這里明確寫著,，懷疑肺癌,，沒有說一定是。沒有病理組織檢查,，是沒辦法確定肺癌的,。”

“那要怎么樣取得病理組織,？”患者問,。

“那就得做肺部穿刺活檢術(shù)?！惫艽册t(yī)生說,，“因為你這個肺部的腫塊比較靠近后背，所以我們可以直接用一根針從后背刺入,，刺到腫塊里面,，鉗夾一部分組織出來拿去化驗，如果是腫瘤,，我們會在里面找到癌細胞的,。”

管床醫(yī)生邊說邊指手畫腳的,，模擬穿刺這個動作,。這是個很平常的動作，但它卻嚇到了患者,。

患者怔住了,，喉頭動了一下，鐵青著臉,。顯然,，他的確是很害怕。

“能不能不穿刺,，就能明確的,？”過了一會，他才回過神來,，問管床醫(yī)生,?！拔覐男【团峦矗姴恢?。如果要我做手術(shù),，那真的是很……很困難?！彼袂樽兊煤懿蛔匀?。

管床醫(yī)生哭笑不得：做個肺穿刺就嚇成這樣了，萬一你這個要做手術(shù)切除腫瘤,，豈不是要了你老命,。當然，這些話不能讓患者知道,，都是管床醫(yī)生他自己心里頭想的,。

“我們有麻醉的，不會太痛,?！惫艽册t(yī)生試圖說服患者同意肺穿刺。

“我聽說有個很貴的檢查,，叫做什么PET-CT的,，也能診斷是不是腫瘤，是么,？”患者沒有接過管床醫(yī)生的話茬,，而是直接問了這個問題,。

管床醫(yī)生“呃”了一聲,，說：PET-CT是無創(chuàng)的，能協(xié)助判斷有沒有腫瘤遠處轉(zhuǎn)移,，也能幫助判斷是不是腫瘤,，但那個也不是100%準確的。而且是自費項目,，差不多得一萬塊錢吧,。

“我能不能先做這個，做完這個如果覺得不像腫瘤,，就不用穿刺了,？”患者問。

“你做了這個PET-CT可能還是需要肺穿刺的,?！惫艽册t(yī)生實話實說。

患者沉吟了一下,，說還是決定做這個檢查,。

管床醫(yī)生請示了上級醫(yī)生,，說患者自己要求做這個PET-CT，而且抵觸肺穿刺,。上級醫(yī)生笑了笑,，說患者短期內(nèi)可能還不能接受這個事實，他要做就做吧,，反正也有臨床意義,。

這天早上，就安排了患者到外院做了PET-CT檢查,。

期間患者還是在用抗生素治療,，但患者還是反復(fù)有低熱，這更加堅定管床醫(yī)生的想法了,，患者大概率就是一個肺癌,，這個發(fā)熱應(yīng)該是腫瘤相關(guān)發(fā)熱，不是感染性發(fā)熱,，否則為什么用了這么長時間的抗生素都還在發(fā)熱呢,。

上級醫(yī)生查房時又提了一句：“還是得完善風(fēng)濕免疫方面檢查，患者這么長時間的發(fā)熱,，別搞不好是免疫系統(tǒng)方面疾病,，果真如此，我們就被敵軍繞暈了,?！?/p>

長時間發(fā)熱的病人，最常見的三大病因是：感染,、腫瘤,、風(fēng)濕免疫疾病。任何時候都要考慮到這一點,。上級醫(yī)生說：此外,，完善HIV檢查吧。

HIV,？管床醫(yī)生疑惑了,。

上級醫(yī)生解釋說：“查HIV沒有什么根據(jù)，只是我的一個直覺,，我總感覺這個患者沒那么簡單,，能做的檢查都做了再說，發(fā)熱的病人什么情況都可能有,，我們不要把思維固死在腫瘤這里了,。萬一患者是個艾滋病，那咱們就都瞎折騰了?！?/p>

管床醫(yī)生緩緩點頭,，按照上級醫(yī)生查房意見執(zhí)行了。

03

很快,，PET-CT結(jié)果回報了,，結(jié)論是：不支持腫瘤病變。PET-CT這個檢查還是比較靠譜的,，做檢查時醫(yī)生也會往患者靜脈注射一些物質(zhì),，這些物質(zhì)會被代謝旺盛的腫瘤細胞所攝取，如果片子看到某個地方有很高濃度的這個物質(zhì)集聚,，就要懷疑這里是腫瘤了,。

但患者沒有。

這個報告讓患者興奮了很久,。他終于露出了笑臉,，這是住院一個星期多時間以來的第一次笑容。

怎么回事呢,？胸部CT提示是肺癌,，但PET-CT又不支持肺癌，患者到底是不是肺癌呢,？從臨床表現(xiàn)來講,，患者中年男子，咳嗽,、咳血,，肺部有腫塊，這是要高度懷疑肺癌的,。風(fēng)濕免疫一套全部是正常的,。

最有價值的肺穿刺活檢，患者偏不肯,?！凹热徊豢希蔷鸵炞?，記錄清楚，別到時候惹官司了,?！鄙霞夅t(yī)生交代。

管床醫(yī)生捧著《不同意肺穿刺活檢知情同意書》到患者床旁,，跟患者再次溝通了,，說PET-CT也不是100%準確的，最準確的還是病理活檢,，要想搞明白是不是肺癌,，還是要拿到病理,。

患者舒了一口氣，說還是暫時決定不做這個穿刺了,。

患者老婆也在,，她顯然不同意患者的做法，但她無法改變患者的決定,。

簽好字,，管床醫(yī)生準備轉(zhuǎn)身離開時，患者老婆說：“你在這里住院10天了,，家里的鴿子也快餓地不成人樣了,，我管不了那幾只小東西?！?/p>

患者苦笑著說：“我都這樣了,，還管的著它們，讓它們自食其力吧,?！?/p>

平常無奇的兩句對話，卻讓管床醫(yī)生怔住了,。

他回過頭來,，盯著患者老婆：你剛剛說什么，你再說一遍,。

患者和他老婆顯然被管床醫(yī)生的舉動嚇到了,，面面相覷，患者忙笑著說：“我們在聊我們家的鴿子,，不是說你們不好,，您別誤會?！?/p>

“你們家養(yǎng)了鴿子,？”管床醫(yī)生瞪大了眼睛，似乎發(fā)現(xiàn)了新大陸,。

患者和家屬無比疑惑,，輕輕點頭，說：是養(yǎng)了幾只鴿子,。這,，有什么問題么？

管床醫(yī)生一拍大腿,，說這就對了,。然后哈哈大笑，轉(zhuǎn)身走了。

留下患者和家屬一臉茫然,。

管床醫(yī)生把患者家里養(yǎng)鴿子這個情況告訴了上級醫(yī)生,，上級醫(yī)生也如獲至寶，眼睛發(fā)光,，說現(xiàn)在就讓護士給他抽血,，查隱球菌抗原。

隱球菌是一種真菌,，經(jīng)常會在泥土,、鴿子糞便里面存活，如果被人吸入呼吸道,，是可能引起隱球菌感染的,，比如發(fā)生隱球菌肺炎，還有可能會有隱球菌腦炎,。呼吸內(nèi)科幾年前收過一個肺炎患者,，后來證實是隱球菌肺炎，患者家里也是養(yǎng)鴿子的,。

這邊是為什么他們會這么興奮的原因,。

患者如果真的是隱球菌肺炎，那么可以解釋這一切,，隱球菌可以在肺里面引起腫塊,，還可以導(dǎo)致患者咳血，還會有發(fā)熱,，經(jīng)常會跟腫瘤混淆,，這也是為什么胸部CT一直提示是肺癌，而PET-CT認為不是腫瘤的原因了,。

患者極有可能是隱球菌肺炎啊,。

就在醫(yī)生們以為掌握關(guān)鍵信息時，另一名醫(yī)生說：患者的HIV報告出來了,，是陰性的,。

HIV陰性。這對于患者來說是個好事情,，但對于上級醫(yī)生和管床醫(yī)生來說,，則是當頭一棒。因為隱球菌肺炎通常是發(fā)生在免疫缺陷的病人身上,，最常見的就是艾滋病患者,。一般身體健康的人是不大可能感染隱球菌的，否則那么多養(yǎng)鴿子的都遭殃了,。

“免疫正常的人，也可能發(fā)生隱球菌肺炎?！鄙霞夅t(yī)生緩緩說了一句,，隨后又加了一句，“但概率差不多是十萬分之一,?！?/p>

管床醫(yī)生頓時也泄氣了，看來患者養(yǎng)鴿子這個事情僅僅是個巧合,?；颊叻尾磕[塊、發(fā)熱,、咳血的原因還是沒找到,，還是得進一步檢查。

“不管怎么樣,，先查了隱球菌抗原再說,，萬一我們中彩票了呢?！鄙霞夅t(yī)生打趣說,。

患者聽到醫(yī)生懷疑自己是隱球菌肺炎，也開心了很多,，最起碼這不是肺癌,。也很配合抽了血化驗。

等待結(jié)果的過程是漫長的,。

結(jié)果出來了,。

陰性。

患者的隱球菌抗原是陰性的,。

如果患者真的是隱球菌感染,，那么血液里面應(yīng)該會有這個真菌的抗原，如果陽性,，那么幾乎可以斷定診斷,。但現(xiàn)在結(jié)果是陰性的，這說明,，患者可能壓根就不是隱球菌肺炎,。管床醫(yī)生也接受了這個事實：單純靠一個養(yǎng)鴿子的事實就想鎖定一個疾病，那也太容易了吧,。

04 患者知道不是隱球菌肺炎后,，又失望了。

那會到底是什么疾病呢,？

“我們還是高度懷疑肺癌,，我們建議不要耽誤時間了,，還是盡早拿到病理，搞清楚診斷,，該化療化療,，該手術(shù)手術(shù)?！惫艽册t(yī)生再一次建議患者,。

如果是肺癌，而被延誤診斷,，如果轉(zhuǎn)移了,，那就棘手了。很多人可能僅有半年的壽命,。

而如果能早期就診斷,，手術(shù)切除是可能治愈的。

這就是肺癌的真相,。管床醫(yī)生花了將近一個下午的口水,，跟患者做思想工作。

經(jīng)皮肺穿刺活檢是很成熟的技術(shù),，我們可以在CT的引導(dǎo)下穿刺,，確保安全。只要拿到病理組織化驗,，到那時候是神是鬼就一目了然了,，我們也不用猜來猜去了。管床醫(yī)生說,。

患者的老婆在旁邊也搭口說了幾句,，說就聽醫(yī)生的吧，人家醫(yī)生當然是為了咱好啊,。那個穿刺也沒什么大不了的,。

患者思前想后，最終終于決定,，同意做經(jīng)皮肺穿刺了,。

第二天上午，就在CT室,，在CT的引導(dǎo)下穿刺,，成功取出了病理組織。

整個過程比較順利,?；颊甙踩粺o恙。

穿刺后的第二天,，患者都仍然有發(fā)熱,，時不時都還是有咳血,。

第二天下午結(jié)果就出來了。

結(jié)果讓所有人都大跌眼鏡,。

病理組織中沒有癌細胞,。

沒有結(jié)核桿菌,。

但是,，病理涂片中可見大量隱球菌孢子，而且PAS染色陽性,。隱球菌常用的病理涂片染色方法就是這個PAS染色,，現(xiàn)在這個染色是陽性的，意味著這些鉗夾出來的病理組織里面有隱球菌生長,，更何況,，病理科醫(yī)生都直接看到了又很多隱球菌孢子生長了。

這下終于能夠蓋棺定論了,。

患者明確診斷為隱球菌肺炎,。

轉(zhuǎn)了一圈，患者家中的鴿子并不是無辜的,。應(yīng)該還是它們的糞便當中有這個隱球菌,，患者是個繪畫師，也是個愛好鴿子的人士,，經(jīng)常與鴿子接觸,，那就難免跟鴿子糞便打交道，一旦吸入這些隱球菌,，就可能致病,。

但患者沒有艾滋病，也沒有血液系統(tǒng)疾病,，也沒有糖尿病等等影響免疫力的基礎(chǔ)啊,，患者的免疫力是正常的。按理來說不容易感染隱球菌并且發(fā)病的啊,。

沒錯,，這就是十萬分之一的概率。

患者聽到自己終于又是診斷隱球菌肺炎了,，才真正放松了,，幸虧不是肺癌，否則真的不知道該怎么辦才好,。他身邊已經(jīng)有好幾個診斷癌癥的朋友了,，沒一個有好下場。

上級醫(yī)生指示,，給用了氟康唑治療,。氟康唑是一種抗真菌藥物,，對隱球菌效果不錯。

“給安排一個腰椎穿刺吧,，還有頭顱MRI都做了吧,。”上級醫(yī)生說,。

“為什么,？”管床醫(yī)生有些疑惑。

你看患者這幾天來精神都不怎么好,，時不時還說有頭痛,。而隱球菌除了感染肺部，更喜歡感染中樞神經(jīng)系統(tǒng),，隱球菌病的患者必須排除有顱腦感染可能,，所以腰椎穿刺把患者腦脊液抽出來化驗，看看里面有沒有隱球菌,，如果沒有就最好,，如果有，那治療就得更強了,，而且預(yù)后也會更差一些,。

“我們不容再有失誤了，必須把敵軍情況掌握的清清楚楚,。雖然患者頭痛,、乏力可能是睡眠不好、擔驚受怕所致,，但我們也要警惕有顱腦感染可能,。做吧，完善檢查,?！鄙霞夅t(yī)生說。

管床醫(yī)生聽完后,，心里咯噔了一下,，別搞不好真有顱腦感染，那就悲催了,。

患者自從知道是真菌感染,，并且得知這個是可以治療的，心情已經(jīng)好了很多,，聽說要做這個檢查那個檢查,，也都同意了。

還好,，結(jié)果都是正常的,。

經(jīng)過2個星期的氟康唑治療,，患者癥狀明顯減輕。也沒有再咳血了,。復(fù)查胸部CT時看到患者肺部腫塊有所縮小,。

此時此刻，患者的病情才是真正的明朗了,。

“什么時候能夠停藥,？”患者問。

“隱球菌感染治療療程較長,，可能要幾個月,，要等到臨床表現(xiàn)全部消失、復(fù)查胸部CT提示病灶完全吸收了,，才能停藥。以免復(fù)發(fā),?！鄙霞夅t(yī)生說。

這些都不是問題了,，總比是肺癌好,。

不是么？

至于那幾只鴿子會作何處理,，我們就不八卦了,。我估計是燉了吃了。