原標題：男嬰靜脈血管被泵入配方奶，5天后家長才知情,，醫(yī)院被指集體撒謊

6月1日,，本該屬于他的節(jié)日，然而3年前這天發(fā)生的事,，不僅讓剛出生20多天的他遭受痛苦,，更讓父母難以接受。

高齡母親誕下早產(chǎn)兒

被送兒童醫(yī)院保溫箱

這位母親叫劉芳芳（化名）,，家住江蘇省南京市鼓樓區(qū),，具有醫(yī)學專業(yè)學識。

她告訴記者,，2020年5月10日中午,，已系高齡的她在南京市鼓樓區(qū)一家醫(yī)院剖宮產(chǎn)下一名男嬰，“3斤多重,，系早產(chǎn),，評分9分，還算正常,?！?/p>

她說，因孩子體重偏輕,，醫(yī)生建議送南京市兒童醫(yī)院,，讓他在保溫箱里再養(yǎng)一養(yǎng)，“那里是24小時不陪病房,，產(chǎn)后我便回家坐月子,。”

醫(yī)生謊稱孩子肺炎加重要求簽字轉(zhuǎn)科

還要求簽孩子的病危通知書

劉芳芳回憶說,，同年6月1日上午11時左右,，孩子的管床醫(yī)生蔣某突然給她打微信電話說，“孩子狀況不好,，叫我丈夫去一趟醫(yī)院,。”

正在坐月子的她不放心,，也往醫(yī)院趕去,，“我丈夫先到，醫(yī)生要求他簽字,，說孩子要轉(zhuǎn)科室,，要轉(zhuǎn)到新生兒重癥監(jiān)護室去。”

劉芳芳趕到后找到醫(yī)生蔣某問情況,，對方說孩子生長發(fā)育很好,，奶量在逐步增加，同時稱肺炎加重,，呼吸心跳加快，要轉(zhuǎn)科,。

令夫妻倆沒有料到的是,，隨即有醫(yī)生叫他們簽孩子的病危通知書等，“孩子的病情嚴重了,，我很難過,，一下子就哭了?！?/p>

事后,，劉芳芳一直不放心孩子。

同年6月4日,，她趕到醫(yī)院想進一步了解孩子的情況,，這時有人告訴她說，次日醫(yī)院領(lǐng)導想見見他們,。

第二天上午,，夫妻倆來到醫(yī)院，“我在病房見到了孩子,，一直陪伴著他,，我丈夫被帶至醫(yī)院行政樓，事后得知醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導向他通報了孩子轉(zhuǎn)科室的真正原因,?！?/p>

當晚，從丈夫處獲知真相后,，劉芳芳險些崩潰,，她立即給醫(yī)生蔣某打電話，要求進一步獲知詳情,。

護士將配方奶泵入嬰兒靜脈血管

一小時后才組織搶救

家長被院方隱瞞5天

劉芳芳告訴記者,，原來孩子轉(zhuǎn)科室的真正原因是護士在他的靜脈血管中泵入了配方奶。

南京市兒童醫(yī)院作出的一份事件經(jīng)過報告載明,，2020年6月1日7：42,，新生兒外科304病區(qū)護士顏某給劉芳芳的孩子喂奶，根據(jù)醫(yī)囑“小兒深度水解配方奶30毫升,，鼻飼（先經(jīng)口喂養(yǎng),，剩余奶量鼻飼喂養(yǎng)維持1小時）每3小時一次。”患兒吸吮13毫升配方奶后,，護士顏某將剩余17毫升應(yīng)鼻飼奶液的連接延長管,，接入至患兒頭皮靜脈留置針中。

當天上午8：14,，白班護士沈某巡視至該患兒床邊,，發(fā)現(xiàn)此情況立即分離延長管和頭皮針，并呼叫顏某等人,，顏隨即用5毫升注射器接頭皮針回抽出2.5毫升奶汁樣液體直至見到回血并更換注射器,，再次抽出少許奶液及血液后拔出留置針，同時查看到泵奶注射器內(nèi)剩余奶液約4毫升,，延長管內(nèi)2.8毫升奶液,。

此時患兒面色紅黃，安靜,，顏某在床邊觀察患兒生命體征變化,。

當天上午9：08，顏某向護士長匯報,。

此時,，距事發(fā)已近一個半小時。

獲知情況后,，醫(yī)生蔣某和科室主任等人趕到床邊組織搶救并向醫(yī)務(wù)處匯報,，醫(yī)務(wù)處迅速組織相關(guān)專家到現(xiàn)場參與搶救。

經(jīng)救治,，患兒生命體征趨于平穩(wěn),，當天中午1：08，該患兒被轉(zhuǎn)入新生兒內(nèi)科病房繼續(xù)治療并觀察,。

后來,，該院曾給予5次院內(nèi)全院會診。

6月22日至24日,，該院安排上海復旦,、浙江兒童醫(yī)院、重慶兒童醫(yī)院及沈陽盛京醫(yī)院的專家遠程會診,。

經(jīng)過9天治療,，患兒先前異常的凝血功能恢復正常。

同年7月中旬,，該院給患兒進行康復治療,。

劉芳芳稱，他們獲知真相時已被醫(yī)院集體隱瞞了5天(含當天),。

對此,，院方的解釋是,，“因考慮患兒母親的身體原因，當時暫未告知家長患兒轉(zhuǎn)科治療的真實原因,?！?/p>

專家組綜合分析稱

嬰兒當時出現(xiàn)一定程度的

中毒反應(yīng)和感染疾病

醫(yī)院被指存在5大過錯

2020年11月16日，南京市衛(wèi)健委邀請南京地區(qū)醫(yī)療責任保險賠償處理中心,，對該糾紛案進行綜合分析,，評估材料為該患兒的相關(guān)住院病歷。

同年12月14日,，該中心出具《醫(yī)療安全風險管理建議》稱,，專家組綜合分析后認為，根據(jù)病歷記載,，患兒住院期間深度水解配方奶被誤泵入靜脈，時間共29分鐘,，深度水解配方奶共30毫升奶液,，吸吮了13毫升，剩余17毫升按1小時泵入,，發(fā)現(xiàn)后預(yù)計進入靜脈10毫升左右,，根據(jù)患兒病情變化，存在血常規(guī)細胞數(shù)降低,，凝血功能異常,，血培養(yǎng)陽性，對患兒病情產(chǎn)生了一定影響,。

同時還解釋稱,，深度水解配方奶與靜脈營養(yǎng)中成分大致相似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈中,，可能存在過敏反應(yīng),、中毒反應(yīng)、肺栓塞,、感染等風險,。

根據(jù)患兒當時的臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查，出現(xiàn)了一定程度的中毒反應(yīng)和感染性疾病,。

還稱,，醫(yī)方在診療過程中存在的過錯主要有，當班護士違反相關(guān)制度,，未盡到高度注意義務(wù),，她未能第一時間報告護士長及科室當班醫(yī)生，醫(yī)方事隔幾天才告知患方家屬,，未能第一時間與患方家屬溝通,、交流,，“新生兒肺炎治療”與實際實施的診療措施不符。

此外,，當天血氣分析結(jié)果與患兒臨床表現(xiàn)不符,，推斷為靜脈血標本所致，但醫(yī)方未在報告單中標注,，也未在病程中加以分析,。

同時稱，該建議不作為參保醫(yī)療機構(gòu)在具體醫(yī)療糾紛中是否存在醫(yī)療過錯,、是否需要承擔賠償責任以及具體賠償金額的最終確認,。

系失誤還是故意？

家長稱護士拖延搶救時間,，應(yīng)依法移送司法機關(guān)處理

醫(yī)院被指集體撒謊

涉事護士顏某稱,，當天她是輔助管床護士工作，當時她讓對方去寫護理記錄單,，她認為自己是正常操作的,，“那段時間科室正在整改，原來鼻飼用的營養(yǎng)泵貼的桔紅色標簽全部撤下了,，兩種泵如果不貼標簽,，實際上是一樣的，她核對后在鼻飼延長管上貼標簽,，再將管子接入腸內(nèi)營養(yǎng)泵,，因當時患兒右邊頭上掛著營養(yǎng)液，左邊頭上有一個備用的留置針,?！?/p>

她回憶說，當時她可能沒有反應(yīng)過來那是頭皮留置針,，就把鼻飼延長管接到留置針上面去了,，“我記得核查過，患兒當時頭部在掛營養(yǎng)液,，鼻飼管的顏色是乳白色的硅膠管,，自己不清楚怎么就搞錯了?！?/p>

她說,，當時很害怕，一直在忙著處理,，所以沒有立即報告,。

顏某稱，自己從事護理工作至事發(fā)時已有12年,，自認為一直以來對待工作是認真敬業(yè)的,，該事件的發(fā)生存在客觀方面的原因,，比如營養(yǎng)泵，營養(yǎng)管與靜脈輸液泵,，靜脈輸液管路沒有區(qū)別等,，加之她工作強度太大過于疲勞導致，她對給患兒和其家屬造成的傷害表示深深地自責,，此事發(fā)生后,，多次的調(diào)查對她的心理健康，工作生活造成了極大影響,，患上了強迫癥,，幾乎到了崩潰邊緣，她在該事件中不存在任何的故意,。

醫(yī)院對此的表述是,，“護士顏某誤將剩余17毫升應(yīng)鼻飼奶液的連接延長管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中,?！?/p>

針對這樣的情況，孩子父母則有不同的看法,，他們認為醫(yī)院故意弱化和隱瞞當日孩子嚴重缺氧,、呼吸衰竭,、休克,、瀕臨死亡等嚴重傷害后果。

孩子母親劉芳芳說,，事發(fā)后的醫(yī)院告知會上,，醫(yī)方特別稱“受害嬰兒僅是呼吸心跳加快，血氧飽和度始終在95%以上,，沒有缺氧,。”

她說,，他們在孩子病例中發(fā)現(xiàn)一張事發(fā)當天上午10：24的血氣分析報告單,，數(shù)據(jù)顯示孩子當時的血氧飽和度低至73.2%，并且標有參考值為95-99%,，這足以表明有人在撒謊,，“事后有工作人員稱，醫(yī)院領(lǐng)導集體研究決定以肺炎名義轉(zhuǎn)科室,，不能將這事告訴孩子父母,。”

她進一步告訴記者,，事發(fā)當天上午,，南京市兒童醫(yī)院黨委書記和院長在第一時間就獲悉了嬰兒靜脈被泵入奶粉液事件,，之后直接拍板作出了“以肺炎名義轉(zhuǎn)科，不告知小孩家長奶粉液注入嬰兒靜脈事件”的決定,，全院上下20余人共同隱瞞了5天之久,。

夫妻倆稱，他們了解得知,，顏某不是孩子病房的當班責任護士,，事發(fā)時卻主動要求去護理孩子，并讓病房當班責任護士去記載護理記錄,，其行為至今仍是一個謎,，認為顏某的行為是一種故意，涉嫌間接故意傷害,、故意殺人（未遂）或醫(yī)療事故犯罪,，南京市衛(wèi)健委應(yīng)移送公安機關(guān)進一步調(diào)查。

對此,，南京市衛(wèi)健委則稱,，他們調(diào)查證實護士顏某的行為存在操作失誤，構(gòu)成醫(yī)療差錯,，無法證實存在故意行為,。

多單位成立聯(lián)合調(diào)查組展開調(diào)查

涉事護士和醫(yī)院遭衛(wèi)建委罰款5萬

另有7人被警告并罰款

孩子母親劉芳芳告訴大風新聞記者，事發(fā)后當?shù)馗叨戎匾?，成立了由紀檢,、監(jiān)委，公安機關(guān),、醫(yī)管辦,、鼓樓醫(yī)院專家等組成的聯(lián)合調(diào)查組，“當初我們也向警方報了案的,?！?/p>

2021年1月25日，南京市衛(wèi)健委作出《行政處罰決定書》,，對護士顏某作出警告和罰款5萬元的行政處罰決定。

兩天后,，顏某繳納了該罰款,。

南京市衛(wèi)健委認定南京市兒童醫(yī)院未嚴格執(zhí)行護理核心制度的行為構(gòu)成未遵守診療護理規(guī)范開展診療活動,、未按規(guī)定告知患者病情,、未按規(guī)定填寫病歷資料及未按規(guī)定封存現(xiàn)場實物,，決定對該醫(yī)院警告并處罰款5萬元,。

除對涉事護士顏某作出處理外,，南京市衛(wèi)健委還對醫(yī)生蔣某和科室主任唐某等7人，進行警告并罰款1萬至3萬元,。

南京市衛(wèi)健委稱,，當初聯(lián)合調(diào)查組的調(diào)查結(jié)果系他們作出的這些處罰決定,，他們是基于調(diào)查認定事實直接作出的行政處罰,。

家長不服對涉事護士的處罰,，起訴南京市衛(wèi)健委要求重新作出行政處罰終審獲勝

事發(fā)后,，劉芳芳夫妻倆不服南京市衛(wèi)健委對護士顏某的處理,，認為該處罰定性錯誤,，仍有違法行為人未受到追究,，遂向南京江北新區(qū)法院提起行政訴訟,。

夫妻倆訴稱,，護士顏某的做法導致奶粉液直接進入孩子血液（靜脈）,，隨之孩子出現(xiàn)嚴重感染、凝血功能異常、嚴重缺氧,、呼吸衰竭、栓塞,、休克、瀕臨死亡等嚴重癥狀，因奶粉液泵入其靜脈造成的重度缺氧，

目前小孩發(fā)育明顯落后，語言等認知不足實際月齡,，請求法院撤銷對方當時的處罰決定并重新作出行政處罰,。

他們提供的一份證據(jù)是泵入小孩靜脈的雀巢深度水解奶罐圖片,，證明事發(fā)使用的奶粉的罐子上明確標明“本品禁止用于腸外營養(yǎng)支持和靜脈注射”,，亦即通過靜脈注射后會對人體造成現(xiàn)實危害,。

另一份證據(jù)是南京市兒童醫(yī)院的檢驗報告單，證明事發(fā)時孩子的數(shù)據(jù)指標已達到中重度休克情形,，其他證據(jù)證明“小孩當時已經(jīng)處于極度嚴重的損害狀態(tài),，已經(jīng)達到人體損傷鑒定標準的重傷二級?！?/p>

南京市衛(wèi)健委辯稱，他們作出涉案處罰決定書程序合法,，事實清楚，證據(jù)充分,，請求駁回劉芳芳夫妻倆的全部訴訟請求,。

法院審理查明，當初小孩經(jīng)搶救脫險后,，轉(zhuǎn)向康復和兒保方面,，康復治療一個月后經(jīng)評估達到不需要康復治療水平，但家長堅持要求繼續(xù)康復,，目前患兒生長發(fā)育良好,，生命體征平穩(wěn)，體溫正常,，處于中等發(fā)育水平,。

該法院認為，此案爭議的主要焦點是南京市衛(wèi)健委作出的涉案處罰決定書是否合法,。

法院審理后稱,，南京市衛(wèi)健委在作出涉案處罰決定書之前，對第三人顏某進行了調(diào)查詢問,，關(guān)于她如何未嚴格執(zhí)行護理核心制度及具體行為內(nèi)容,，涉案處罰決定書中未予明確。

同時,，該委稱在處理涉案醫(yī)療糾紛時系組成聯(lián)合調(diào)查組進行調(diào)查,，但在調(diào)查后既無調(diào)查結(jié)論對該起奶粉泵入新生兒靜脈血管的事件進行定性，也未明確應(yīng)當對該起事件承擔責任的相關(guān)主體,，其作出的涉案處罰決定書未就事件的整體作出完整的評判認定,，孤立、靜止地看待各個涉案醫(yī)護人員的具體行為，對相互之間的因果關(guān)系予以回避,，從而對事件起因,、責任人員的范圍、責任的劃分等情況明顯表述不明,，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持其處罰認定,。

在此情況下，作為被告的南京市衛(wèi)健委直接作出涉案處罰決定書屬于違法事實認定不清,，依法應(yīng)當予以撤銷,。

該法院認為，南京市衛(wèi)健委應(yīng)當全面細致地收集涉案相關(guān)證據(jù),，通過聽取當事人陳述,、采集相關(guān)書證物證、進行專家咨詢和專家論證,、鑒定化驗等方式確定事件基本事實,。

在對整個事件進行認真調(diào)查的基礎(chǔ)上，綜合全案事實作出完整準確的調(diào)查結(jié)論,，確定事件的性質(zhì),、責任人員的范圍、責任的劃分,、相互之間的因果關(guān)系等要素，再依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理,。

該法院稱,，南京市衛(wèi)健委作出涉案處罰決定書事實認定不清,，主要證據(jù)不足,，依法應(yīng)當予以撤銷,。

2022年11月7日,，南京江北新區(qū)法院一審判決稱,，撤銷被告南京市衛(wèi)健委當初對第三人顏某作出的《行政處罰決定書》。

一審宣判后,，南京市衛(wèi)健委不服,，上訴至南京市中級法院,，請求撤銷一審判決,，駁回劉芳芳夫妻倆的起訴或全部訴訟請求。

2023年3月29日,，南京市中級法院終審判決稱，一審判決認定事實清楚,，適用法律正確,，程序合法,，“駁回上訴,，維持原判。”

南京市兒童醫(yī)院和南京市衛(wèi)健委

均未回應(yīng)記者采訪

4月17日上午,，大風新聞記者撥通了南京市兒童醫(yī)院新聞辦的電話,，想進一步求證采訪相關(guān)情況，一名女性工作人員獲知記者提出的問題后稱,，將向領(lǐng)導請示后再聯(lián)系記者,，但截至發(fā)稿時未獲具體回應(yīng)。

二審時,，南京市衛(wèi)健委的上訴被法院駁回,，那么他們是否已重啟調(diào)查？

記者聯(lián)系上了南京市衛(wèi)健委溝通辦,，一名女性工作人員獲知記者身份后情緒激動,，立即掛斷電話。