“人血白蛋白”的臨床合理使用問(wèn)題,，值得業(yè)內(nèi)關(guān)注與討論。

撰文|汪航燕小六

據(jù)“奔流新聞”報(bào)道,，4月13日,，安徽蕪湖市鳩江區(qū)一女子在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院因感冒輸液,，3小時(shí)后身亡，家屬質(zhì)疑是院方輸錯(cuò)藥導(dǎo)致發(fā)生意外,。

已公開(kāi)的處方單顯示,，診斷一欄為“上急”，具體藥物包括“林可霉素,、沐舒坦,、人血白蛋白”。今日,，蕪湖市鳩江區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布情況通報(bào)：經(jīng)醫(yī)患雙方同意,，已于4月15日進(jìn)行死因鑒定，結(jié)果待出,。目前,，此事正在進(jìn)一步調(diào)查中，相關(guān)情況將適時(shí)向社會(huì)公布,。

雖然患者死亡原因還有待調(diào)查公布,，但處方單中的“人血白蛋白”引起了關(guān)注。在“人血白蛋白”說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證中,，并不包括感冒,，其臨床濫用情況也曾被媒體多次報(bào)道。

被譽(yù)為“神藥”,，存在不合理使用

人血白蛋白素有“生命制品”“黃金救命藥”之稱(chēng),。

白蛋白是人類(lèi)血漿中占比最高的一種多功能蛋白質(zhì)，由肝細(xì)胞合成,、分泌至血液中,。它具有多種作用，包括調(diào)節(jié)血管內(nèi)外液體平衡以及維持血容量,、抗氧化、免疫調(diào)節(jié),、維持血管內(nèi)皮功能等,。

通俗來(lái)講，如果把人體血管比作復(fù)雜道路,，人血白蛋白像是一種交通工具,，將人體中所需要的不同養(yǎng)分傳送到身體需要的地方。同時(shí),，人血白蛋白也負(fù)責(zé)將有毒物質(zhì)傳送到可以解毒的器官,。

據(jù)今年2月發(fā)布的《人血白蛋白臨床應(yīng)用管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），人血白蛋白是白蛋白的藥物制劑,，是從健康人血液中提取,、分離的一種血液制品,。

本是血液制品，但在許多人眼中,，人血白蛋白儼然是一種“神藥”,，具備增強(qiáng)體質(zhì)、防治疾病等各種功效,。

早在2009年,，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》發(fā)表題為《人血白蛋白并非營(yíng)養(yǎng)品，考生盲目進(jìn)補(bǔ)不足取》的新聞報(bào)道,。文章指出,，有家長(zhǎng)認(rèn)為人血白蛋白能提高免疫力、增加營(yíng)養(yǎng),，便四處托人高價(jià)購(gòu)買(mǎi)該藥,，給即將參加高考、中考的孩子來(lái)補(bǔ)身體,。

也有臨床藥師現(xiàn)身說(shuō)法,，稱(chēng)經(jīng)常碰到患者主動(dòng)要求用人血白蛋白來(lái)治療。今年1月,，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科鐘醫(yī)生在醫(yī)院公眾號(hào)發(fā)文稱(chēng),，在藥物咨詢(xún)窗口，經(jīng)常會(huì)有患者關(guān)于購(gòu)買(mǎi)蛋白針（即人血白蛋白）的相關(guān)詢(xún)問(wèn),，原因無(wú)一例外都是聽(tīng)說(shuō)打這個(gè)增強(qiáng)免疫力,。

實(shí)際上，人血白蛋白不能防病強(qiáng)身,，也不能提高免疫力,。原上海衛(wèi)計(jì)委官方政務(wù)號(hào)“上海藥訊”2021年發(fā)文解釋?zhuān)跓o(wú)蛋白質(zhì)代謝異常時(shí)，輸注外源性白蛋白,，反而會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成,，加速蛋白分解，加重循環(huán)負(fù)荷,。

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院,、吉林省藥品監(jiān)督管理局等單位也曾公開(kāi)發(fā)文，呼吁大家不要迷信人血白蛋白,。北京協(xié)和醫(yī)院也在官網(wǎng)“健康科普”板塊發(fā)文,，直言“濫用白蛋白該剎車(chē)了”。

然而,，這一系列的科普,、聲明、呼吁收效有限,?！吨袊?guó)藥事》2018年的文章顯示,，針對(duì)某北方三甲醫(yī)院的回顧性調(diào)查顯示，人血白蛋白在該院使用存在誤區(qū),，問(wèn)題主要集中在用藥指征不明確,、用藥選擇不合理、用藥療程偏長(zhǎng),、與其他靜脈藥物聯(lián)合使用等方面,。

2021年，北京某三甲醫(yī)院藥學(xué)部專(zhuān)家在《中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析》雜志發(fā)表論文,，對(duì)2019-2020年該院住院患者中,，使用人血白蛋白注射液的5685例相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)查與分析。結(jié)果表明,，人血白蛋白在醫(yī)院的臨床使用范圍廣,，共涉及33個(gè)科室，以胸外科,、普外科患者用藥量較多,，用藥原因多為防治低蛋白血癥等。

論文還指出,，白蛋白注射液在臨床應(yīng)用中仍存在一些誤區(qū),，需加強(qiáng)對(duì)其合理使用的監(jiān)管力度，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握人血白蛋白注射液的適應(yīng)證,，謹(jǐn)慎用藥,。

消耗巨大，超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題突出

數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)人血白蛋白的使用量巨大,。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部霍記平等人對(duì)全國(guó)9個(gè)地區(qū)、120家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院處方進(jìn)行調(diào)查,，時(shí)間跨度為2016-2020年,。結(jié)果顯示：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均消費(fèi)金額為207695—2213604元，人血白蛋白消耗巨大,。

《共識(shí)》稱(chēng),，如果以美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體液的使用指南》作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，成人用藥的不合理率高達(dá)57.8%。而我國(guó)目前尚未制訂系統(tǒng),、全面的人血白蛋白臨床應(yīng)用管理的權(quán)威指南或共識(shí),，缺乏大規(guī)模人血白蛋白臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)研究。

《共識(shí)》還列出一組數(shù)據(jù)：我國(guó)部分醫(yī)院人血白蛋白用藥不合理率為33.6%-78.4%,，主要包括適應(yīng)證不適宜,、療程過(guò)長(zhǎng)等,。同時(shí)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題也較為突出。

《共識(shí)》分析認(rèn)為,，部分原因可能是“人血白蛋白藥理作用廣泛,，其說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證描述較為籠統(tǒng)，不同生產(chǎn)企業(yè)說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)證存在差異”,。

2018年,，為規(guī)范該產(chǎn)品的臨床使用，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心組織召開(kāi)了專(zhuān)家專(zhuān)題會(huì),，對(duì)人血白蛋白說(shuō)明書(shū)進(jìn)行了完善,，并征求了部分生產(chǎn)企業(yè)的意見(jiàn)，形成了“人血白蛋白說(shuō)明書(shū)（修訂稿）”,。

該說(shuō)明書(shū)（修訂稿）顯示,，人血白蛋白的適應(yīng)證包括血容量不足的緊急治療，顯著的低白蛋白血癥（≤30g/L）,、新生兒高膽紅素血癥,、急性呼吸窘迫綜合征等治療，以及心肺分流術(shù),、特殊類(lèi)型血液透析,、血漿置換等輔助治療。

和我國(guó)不同的是,，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證增加了急性腎?。ㄝo助治療）、卵巢過(guò)度刺激綜合征和預(yù)防肝硬化腹水穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙,，但不包括血漿置換的輔助治療,。

此外，我國(guó)“人血白蛋白說(shuō)明書(shū)（修改稿）”和美國(guó)FDA說(shuō)明書(shū)均不包含預(yù)防低白蛋白血癥,、腦水腫及損傷引起的顱壓升高等適應(yīng)證,，而歐盟的人血白蛋白說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)證僅有血容量不足。

關(guān)于人血白蛋白的合理使用,，知名藥師,、原北京和睦家康復(fù)醫(yī)院藥房主任冀連梅告訴“醫(yī)學(xué)界”，“通常用于血容量不足或低蛋白血癥等危急重癥患者,?！?/p>

南方某呼吸與危重癥專(zhuān)科醫(yī)師同樣表示，人血白蛋白在該院僅限于搶救患者時(shí)使用,。他強(qiáng)調(diào)：“若僅僅是感冒,，使用人血白蛋白肯定就是超說(shuō)明用藥了。但奇怪的表面背后應(yīng)該都有理由,，他用白蛋白應(yīng)該是有自己的理由,，比如是不是家屬自行要求等,。”

另外,，上海東方醫(yī)院藥劑科主任藥師翟曉波向“醫(yī)學(xué)界”坦言,，他所在的醫(yī)院一般只給重癥或消化內(nèi)科的住院患者使用人血白蛋白，“而且要有明確的適應(yīng)證要求,，門(mén)急診肯定不會(huì)用,。”

翟曉波還表示,，如果平時(shí)身體健康,，出現(xiàn)上呼吸道感染后，一般不會(huì)進(jìn)展到血容量不足,、低蛋白血癥等需要使用人血白蛋白的情況,。

已被納入第二批重點(diǎn)監(jiān)控目錄

2021年8月30日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程》,，文件明確規(guī)定,，對(duì)于臨床使用不合理問(wèn)題較多、使用金額異常偏高,、對(duì)用藥合理性影響較大的化學(xué)藥品和生物制品應(yīng)當(dāng)納入監(jiān)控目錄管理,。

考慮到人血白蛋白確實(shí)存在不合理用藥等問(wèn)題，冀連梅告訴“醫(yī)學(xué)界”,，我國(guó)已把人血白蛋白納入第二批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄,。該目錄已于2023年1月印發(fā)，共納入30種藥品,。

對(duì)于納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄一事,，《共識(shí)》分析認(rèn)為，人血白蛋白生產(chǎn)來(lái)源獨(dú)特,，屬于市場(chǎng)短缺性資源,，我國(guó)約70%來(lái)源于進(jìn)口，藥品日均費(fèi)用較高,。臨床濫用及誤用,，勢(shì)必導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)，增加國(guó)家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

冀連梅也提到,，人血白蛋白供貨非常不穩(wěn)定、極容易出現(xiàn)短缺,，是一種貴重的生物制品,。翟曉波則說(shuō)：“（人血白蛋白）用量太大了。”

上述監(jiān)控目錄發(fā)布后,，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院組織編寫(xiě)了《第二批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），其中,，人血白蛋白的適應(yīng)證主要分為以下七個(gè)方面：

用于血容量不足（如失血?jiǎng)?chuàng)傷,、燒傷引起的休克）的緊急治療；治療腦水腫及損傷引起的顱壓升高,；治療肝硬化及腎病引起的水腫或腹水,；治療顯著的低白蛋白血癥（白蛋白≤30g/L）；治療新生兒高膽紅素血癥,；治療急性呼吸窘迫綜合征,；用于心肺分流術(shù)、特殊類(lèi)型血液透析,、血漿置換的輔助治療,。

翟曉波告訴“醫(yī)學(xué)界”，納入重點(diǎn)監(jiān)管目錄后,，他所在的醫(yī)院會(huì)定期開(kāi)展人血白蛋白用量點(diǎn)評(píng),。“用藥嚴(yán)格遵照醫(yī)保規(guī)定,。也有人自費(fèi)使用,。但這個(gè)藥很貴，一瓶要四五百元,?！?/p>

廣東省醫(yī)療保障局2023年9月的一條回復(fù)稱(chēng)：“人血白蛋白注射劑是醫(yī)保藥品目錄內(nèi)乙類(lèi)藥品，限定支付范圍為‘限搶救,、重癥或因肝硬化,、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L’,，符合規(guī)定情況下參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用,，可按規(guī)定由醫(yī)保基金支付,。如參保人在住院期間到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外自行購(gòu)藥,，醫(yī)保基金按規(guī)定不予支付,?！?/p>

嚴(yán)格掌握人血白蛋白適應(yīng)證的另外一個(gè)原因是，白蛋白輸注并非絕對(duì)安全,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生率約為0.1%。在罕見(jiàn)的情況下，可能發(fā)生過(guò)敏性休克,。

《規(guī)范》同樣提到,，對(duì)人血白蛋白過(guò)敏者禁用；如出現(xiàn)超敏反應(yīng),，應(yīng)立即停藥,，并采取有效的措施；如出現(xiàn)休克,，應(yīng)立即給予抗休克標(biāo)準(zhǔn)治療,；用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和電解質(zhì),，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),。

此外，大劑量用藥或快速滴注該藥可能引起脫水,、循環(huán)負(fù)荷增加,、充血性心力衰竭、肺水腫,。一旦出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷的臨床跡象（如頭痛,、呼吸困難、血壓升高等）,，應(yīng)立即停藥,。