成為醫(yī)生26年后,，陳怡綺實現(xiàn)了一個期盼已久的夢想——給醫(yī)學院的本科生開一門溝通課。在上海交通大學醫(yī)學院,，從2021年春天至今,，這門名為“醫(yī)學溝通藝術”的選修課程每年都開。

教未來的醫(yī)生“好好說話”是課堂的主題,。陳怡綺講底層邏輯,、做模擬教學,，讓學生在醫(yī)患共處的場景中實踐。她想推動醫(yī)患關系向好,，哪怕只是“一小步”,。

30年前，陳怡綺從上海第二醫(yī)科大學畢業(yè),，第一次面對患者時,，感到無所適從。她不信任自己,、擔心犯錯,、不敢看患者的眼睛，能少說一句就少說一句,。如今,，陳怡綺仍覺得自己不合群。等電梯時,，她害怕碰到熟人,；在上海兒童醫(yī)學中心貴州醫(yī)院上班時，為了不碰上能一起打車去單位的同事,，她總是提早出門,，走路去上班。

面對患者時,，陳怡綺則不再逃避,。多年來保持學習使她成了醫(yī)患溝通的行家。她希望將“溝通”的鑰匙,，交給更多醫(yī)生,。

陳怡綺（中）授課團隊。受訪者供圖

模擬不怕錯,，可以一點點摸索

王博是上海交通大學醫(yī)學院的學生,，2021年“為了學分”選修“醫(yī)學溝通藝術”。只聽這門課的名字,，王博推測應該比“硬核”的專業(yè)課簡單,。他的同學梅照陽也這樣想，上完全天10節(jié)專業(yè)課后,，他想讓晚上的選修課輕松一點,，這門課成了他唯一的選擇。

學校涉及溝通的課程并不多,。大學一年級時,，王博曾上過一門醫(yī)學生職業(yè)生涯規(guī)劃課，每節(jié)課都有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生前來作講座,。當時有人分享過臨床溝通的知識,、經(jīng)驗,，但剛?cè)雽W的王博“很多內(nèi)容并沒有吸收”。

在王博的印象中,，認真聽選修課的同學“寥寥無幾”,，和老師互動也少。但他很快發(fā)現(xiàn),，陳怡綺的這門課不一樣,。

課程設定的學生名額只有30人。一開課,，陳怡綺就將大家分成6人小組,，前排3人得轉(zhuǎn)過身，面向后排3人,，便于小組討論,。第一堂課上，她和學生“約法三章”：坐在座位上直接講話,；給到話筒后就直接說,、不要抗拒；可以隨時提問,、隨時打斷老師,。

陳怡綺總是站在講臺下、走到學生中,，學生想要說話,，給她一個眼神或是一個動作,，她會馬上遞過話筒,。久而久之，課堂氛圍變得“輕松活躍”,。

陳怡綺很少講理論,，她說溝通的底層邏輯“三五分鐘就可以講完”。課堂主要用來做情境模擬和討論復盤,。老師設定常見的醫(yī)患相處情境,，如詢問患者病史、給患者的傷口清創(chuàng),、紓解排隊矛盾等,，讓學生通過角色扮演來體會、處理,。

同學們感到新奇,，一到需要情境模擬時，都“搶著上去”,。模擬完成后是小組討論溝通細節(jié),，再選出代表在班里進行交流,。

與現(xiàn)實實踐不同，情境模擬中學生的反應不涉及倫理問題,，不用擔心做錯,，可以在“心理安全”的情況下一點點摸索。據(jù)陳怡綺觀察,，這也是國內(nèi)學校醫(yī)生培養(yǎng)課程中較為薄弱之處,，“懂模擬教學的老師太少”。

2003年,，教育部就將“溝通能力”寫進《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》,。北京大學率先開了“醫(yī)患溝通學”課程，隨后更多醫(yī)學院相繼開設此類課程,。

不過,，不同院校對醫(yī)生溝通能力的重視程度不一，在培養(yǎng)質(zhì)量方面也存在差異,。一篇名為《醫(yī)學生“醫(yī)患溝通學”課程教學體系改革研究——以南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)為例》的論文指出,，我國醫(yī)學生教育存在“重技術、輕人文”傾向,，醫(yī)患溝通類課程存在課時少,、教學方法單一、考核方式單一等問題,。

上海交通大學醫(yī)學院學生在“醫(yī)學溝通藝術”課堂上模擬醫(yī)患溝通的場景,。受訪者供圖

一小步也值得

一位“老大爺”操著一口上海話進入“診室”，和“醫(yī)生”并排坐下,。這位醫(yī)生聽不懂上海話,，但還是按照慣例，用普通話詢問他,，“今天為什么來醫(yī)院”“有什么不舒服”,。大爺用上海話講了很多情況，但他很快發(fā)現(xiàn),，面前的醫(yī)生一臉迷茫,，顯然沒聽懂。醫(yī)生也察覺到大爺?shù)那榫w,，嘗試繼續(xù)詢問,、柔聲安撫，這時大爺已經(jīng)有些著急,，語速越來越快,。

幾輪無效溝通后，大爺情緒越來越激動,，而醫(yī)生除了重復已經(jīng)問過的問題以外毫無辦法,。

這一幕發(fā)生在“醫(yī)學溝通藝術”課堂上,。患者由教師扮演,，醫(yī)生則由學生扮演,，不知所措是當時那名同學真實的反應。梅照陽就在教室里,，他同樣聽不懂上海話,，卻對老大爺?shù)募ち仪榫w印象深刻，他想,，換做是他,，好像也沒有更好的方法。

醫(yī)生現(xiàn)實中遇到情況可能更復雜,。王博曾在醫(yī)院跟著醫(yī)生學習坐診,，很多時候，他僅僅只是看著,，都覺得“很難”,。

被問到病史，大多數(shù)患者沒有接受過專業(yè)的醫(yī)學訓練,，難免答非所問,，還有患者追溯過長，與此次就醫(yī)干系不大,。有表達欲很強的老人,，在說病史時，從1997年得“胃潰瘍”講到“香港回歸”,，自顧自講個不停,。如何幫他們找到核心答案很重要，如果粗暴打斷,，患者可能會不高興,。

醫(yī)生的肢體語言也可能傷害患者。在真實的門診中,，醫(yī)生需要記錄患者信息，如果一直盯著電腦,，忽略眼神交流,，患者也會產(chǎn)生不滿，認為醫(yī)生一心都在看電腦,，“不關心他”,。

王博所在的兒科尤為特殊。兒科又被稱為“啞科”,，小孩難以清楚地描述癥狀,，表達不舒服的方式常是哭鬧,，很難和醫(yī)生進行有效交流，要弄清楚發(fā)生了什么,，還得參考家長提供的信息,，一個生病的孩子身邊，往往還有一大家子人,。繁忙,、吵鬧是兒科的常態(tài)。王博估算,，一個普通的兒科門診醫(yī)生,，一天可能要看上百號病人，溝通的工作量“非常大”,。

面對疾病,，醫(yī)生掌握更多專業(yè)知識，和患者之間天然存在信息差,，有時難免造成誤解,，一些醫(yī)生覺得很平常的信息，患者可能真不明白,。陳怡綺認為,，“這時候就需要溝通”。

還有一些患者“不信任醫(yī)生”,，寧愿相信網(wǎng)絡搜索引擎查來的治療意見,，一旦醫(yī)生并未按照其設想和檢索到的方式診療，就會被認為“在騙人”,。

聚焦醫(yī)患關系的紀錄片《人間世》跟拍過116起患者投訴,，其導演曾在接受媒體采訪時指出，醫(yī)患隔閡的成因是一個系統(tǒng)性問題,，如醫(yī)療資源緊張,、生命教育缺失等。醫(yī)患關系的改善,，不僅需要體制的完善,，也需要每個參與者做出努力。

有學者曾對2011-2019年間31省市28151例醫(yī)患糾紛司法調(diào)解案件進行實證分析,，發(fā)現(xiàn)誤診,、錯診等醫(yī)療技術偏差是原告起訴的主要原因，占比高達99%,，因醫(yī)療服務（如醫(yī)護人員服務態(tài)度不佳）,、醫(yī)院管理等因素起訴的占比僅為1%。

陳怡綺坦言，在醫(yī)患關系方面,，溝通能推動的只是一小步,，但在她看來，哪怕是一小步,，也同樣值得,。

陳怡綺曾邀請同事扮演一位被玻璃劃傷、有糖尿病病史的女教師,，學生扮演醫(yī)生,，需要和患者溝通并縫合傷口。在情境設定中,，女教師血糖偏高,，會影響創(chuàng)面愈合，醫(yī)生需要了解并給出提醒,。但除非醫(yī)生發(fā)問,，女教師不會主動告知血糖水平，以及正在使用胰島素等信息,。

模擬教學中,，學生逐步學習如何一邊縫合，一邊通過溝通了解這些信息,。模擬完成后,，陳怡綺從不糾結(jié)學生行為的對錯。她認為,，每個學生的表達都有自己的土壤,，如果要教學生避免以某種方式溝通，要改變的不是植物本身,，而是要改變土壤,，“我們就是在給他們土壤”。

上海交通大學醫(yī)學院學生在“醫(yī)學溝通藝術”課堂上進行小組討論,。受訪者供圖

“麻醉科醫(yī)生不用說太多話”,？

1995年，陳怡綺從上海第二醫(yī)科大學畢業(yè),，成為一名麻醉科醫(yī)師,。她選擇該方向的原因之一是，她認為麻醉科醫(yī)師“不用說太多話”,。

事實并非如此,。每次麻醉患者前，她需要反復解釋和交代注意事項,。除了患者，還要和其他醫(yī)生、護士,、前輩溝通,。

陳怡綺在20世紀90年代學醫(yī)時，“溝通”尚未被視作一項醫(yī)生的必備技能,，更談不上學習相關課程,。陳怡綺在這樣的環(huán)境中成長，她不知道怎么和患者,、同事溝通,。在學校的課上，她一直學習的,，都是如何縫合一塊沒有情緒,、不會說話的假皮。

觀察師兄師姐如何溝通,，是她最初學習的方式,。

前輩教她，為了體現(xiàn)專業(yè)水平,，要及時打斷患者的東拉西扯,，給出自己的意見，不能問患者怎么辦,，要指導他怎么辦,；在和同事溝通時，為了表達訴求,，甚至可以“反唇相譏”,。

陳怡綺曾試過“復制粘貼”這些經(jīng)驗，很多時候表現(xiàn)得“強勢”一點,，想讓別人“跟著自己的思路走”,。

她剛做住院醫(yī)師時，醫(yī)院的副院長希望在術前為患者使用抗生素,，當時在術前使用預防性抗生素并未被列為常規(guī),，陳怡綺擔心會引發(fā)患者過敏，據(jù)理力爭,，“吵到最后醫(yī)院的前輩都來勸說”,。

直到她開始學習溝通——從最初偶然接觸到商務溝通課程，到后來自學心理咨詢,，陳怡綺一點點將溝通的底層邏輯和醫(yī)學實踐結(jié)合反思,，她漸漸明白，那是一場“有些過分”且“沒有必要”的爭吵,?！艾F(xiàn)在術前使用抗生素已經(jīng)是很常規(guī)的做法,，他是為了患者好，我擔心過敏,，也是為了患者好,，我們目標一致，但是路就是走歪了”,。

她也發(fā)現(xiàn),，那些她當時覺得在實踐中游刃有余的人，也未必真的是“師傅”——強勢,、傲慢反而可能造成溝通上的矛盾,。

她還記得一臺骨科手術，患者是個七八歲的孩子,，智力發(fā)育遲滯,、舌體大，需要在手術中放置喉罩,，結(jié)束后放置口咽通氣道,。手術前，陳怡綺詢問家屬,，孩子是否有活動的牙齒,，但家屬并非患兒父母，不清楚孩子的換牙情況,。然而,，等到手術結(jié)束，家長發(fā)現(xiàn)孩子有一顆牙齒不見了,，堅稱那是一顆恒牙,，無法再生，“要醫(yī)生給個說法”,。

陳怡綺沒有糾結(jié)患者的對錯,，她明白首先要理解對方的情緒——孩子牙齒丟了，家長很著急,，醫(yī)生也很著急,，牙齒還不知道去哪兒了。陳怡綺記得,，一直到術后放置咽通氣道的時候,，牙齒都還在。

她猜想,，可能是孩子在蘇醒時咬了口咽通氣道,，牙齒被咬掉了，有可能已經(jīng)被吐出去,，也有可能還在嘴巴里,，或是吞咽到胃里——這些都不是大問題,，但還有一種可能：要是被吸入到氣管中，一旦進入肺里,，就會引發(fā)嚴重后果,。

她第一時間給家屬分析了各種可能性,，并及時給出處理方案：牙齒不透光,，先拍片，把吸入氣管的緊急情況排除,。最終的結(jié)果是：牙齒被孩子吞到了胃里,。大家都松了一口氣。

但這還不夠,，陳怡綺還需要進一步回應家長的擔憂：她邀請了口腔科的醫(yī)生一起會診,，最終判定，吞到胃里的是一顆乳牙,。這樣的處理方式讓事件免于發(fā)展成醫(yī)患矛盾,，“整個過程中都是和和氣氣的”。

2021年,，陳怡綺給本科生開課源于“機緣巧合”,。在醫(yī)院工作后，她接觸到的多為本科畢業(yè),、進入規(guī)培的學生,，“給本科生上一門課”成了她多年來的心愿。2021年春天,，學校恰好缺一門選修課,，她當即聯(lián)合幾位老師，開了這門“醫(yī)學溝通藝術”課,。

“共情是能夠做到的”

“共情”是理解這門課的關鍵詞,。

陳怡綺將“傾聽、共情”列為“溝通底層邏輯”,，表示醫(yī)生面對患者時首先要“共情”,。具體的要求分為3項：接納患者的情緒、理解患者講的事實,、了解患者下一步的期待,。

梅照陽還記得，面對那位情緒激動的“上海老大爺”,，老師給出的解法是尋求幫助,，找聽得懂上海話的同事安撫老人情緒，“先處理情緒”,。

王博至今還記得一堂講解如何“告知病人壞消息”的課,。在很多影視劇里,，醫(yī)生告知壞消息是一個步驟簡短卻極具沖突性的情節(jié)——醫(yī)生告訴家屬噩耗，家屬馬上崩潰大哭,，醫(yī)生說,，我們已經(jīng)盡力了,，轉(zhuǎn)身離去,。

在陳怡綺看來,，這不是最好的做法。

在課堂上,，陳怡綺教授了“SPIKES”溝通模式,。第一步是準備一個較為私密,、不易被打擾的支持性空間,，甚至備好紙巾,；第二步是通過詢問,，評估病人家屬對病人當前病情的了解程度；第三步邀請患者,，確保患者想要知道病情的程度,；第四步才是告知病情的最新進展,，回應病人及家屬的疑問,；第五步則是認可患者的情感,，回應患者的情緒,；最后一步，還要給出建議,，與患者達成下一步的診療計劃,。

王博認為，遵循這樣的步驟或許能讓病人及家屬情緒上好受些,，“不然很可能一下子接受不了,，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾”,。

表達共情的方式還有很多，比如注意非語言溝通的方式,。

上完課后,，梅照陽學會了“平視患者”。面對兒童患者時,，他會蹲下來講話，身體往小孩子身邊靠一靠,，面帶微笑,。在日常溝通中，他會記得“保持開放型姿態(tài)”,，打開雙手,、身體前傾，表示友好的交流意愿,。

陳怡綺年輕時也不太懂共情,，在當醫(yī)生的第一年,，就接到了患者的投訴。

那天,，手術已經(jīng)進行到下半夜,。在疲憊中，她給一個進行闌尾切除的患者做了半身麻醉,。手術過程中,，她接到電話,，被告知下一臺急診手術取消了,。這意味著，她做完眼前這臺手術就可以休息,。她幾乎是下意識地歡呼了起來,，不顧患者在場,。第二天她被投訴了,。患者覺得憤怒的是,，在他極力忍受痛苦時,，身邊這個小姑娘竟然發(fā)出笑聲。

醫(yī)患視角不是一成不變的,。一年夏天,，陳怡綺因左肩不適前往一家三甲醫(yī)院就診，那時已臨近下班,，看診的醫(yī)生緊鎖著眉頭和她對話,，顯得很不耐煩。拿到病歷本后陳怡綺發(fā)現(xiàn),，這位醫(yī)生把左寫成了右,，還把癥狀寫錯了。陳怡綺最終沒有投訴那位醫(yī)生,，她充分理解上了一天班，“不愿意多說一句話,、不想再做出任何表情”的感覺,。

多倫多大學醫(yī)學院教授溫迪·萊文森曾研究過大量醫(yī)患法律糾紛，發(fā)現(xiàn)從來沒有當過被告的醫(yī)生和患者交流的時間,，比曾作為被告的醫(yī)生平均多3分鐘（前者為18.3分鐘,，后者為15分鐘——記者注）。

這也是她常被問到的問題之一：在高強度的工作下,，醫(yī)生真能保持持續(xù)的共情嗎,？

陳怡綺承認，醫(yī)院的繁忙對溝通實踐提出了更高要求,，在非常疲憊的狀態(tài)下,，要體現(xiàn)出共情，“非常不容易”。但她覺得,，只要稍微抑制一下情緒,，放平和，“多說一個詞”,，不會浪費多少時間,，也避免了一些麻煩，醫(yī)生自身的職業(yè)體驗可能也會更好,。

與此同時,，陳怡綺認為共情并非要與患者“同悲”。她不贊成醫(yī)生在每個病例上投入非常多的情感,，這樣可能會透支自己,，反而變得冷漠、麻木,。共情意味著接納,，可以不同意，但是要站在對方的角度,，理解他為什么這么做,，從冷靜專業(yè)的角度以及溝通的細節(jié)來讓患者的體驗好一些，“共情是能夠做到的”,。

理論好談,，知行合一卻很難

梅照陽的祖母曾經(jīng)中風，需要定期到醫(yī)院接受治療,。但每到要去醫(yī)院前,，老人總以醫(yī)院排隊太久、治療很痛之類的話推辭,。

直到上完陳怡綺的課,，梅照陽才慢慢明白，當時祖母只有在每天醫(yī)生查房時才能和他們交流,，5分鐘里,，先是住院醫(yī)師匯報患者基本情況。匯報完后,，留給老人的只剩下一兩分鐘,，這點時間也很難說上幾句話，大多數(shù)時候,，醫(yī)生給住院醫(yī)師“匆匆交代幾句,，然后就離開了”。

“站在病人的角度,，就會覺得,，我也聽不懂這些,，醫(yī)生也不關心我，我這病是不是治不好了,?！泵氛贞柣叵氘敃r的情況，哪怕醫(yī)生多和祖母說一句話,，就能給她帶來信心,。

在實習崗位上，王博在慢慢試著學以致用,，哪怕是“多一句話”,。

在心內(nèi)科實習時，他常給病人做心電圖,，檢查結(jié)果要在一段時間后才能被患者查看,，有時要等到第二天。有患者在檢查完后,，會問他結(jié)果是正常還是異常,，作為實習生，他只需要做完操作就好,，但他總會多給患者解釋一兩句話,。解釋完后，他能明顯體會到患者態(tài)度的變化,，這一兩句話,，已經(jīng)能夠緩解他們的焦慮。

還有一些小的細節(jié),，也能帶來正反饋,。

給小孩子做心臟超聲時，王博保持語氣溫柔,，一邊操作儀器一邊哄著他們,，他會解釋耦合劑是要涂在儀器上的“小果凍”，冬天,，他會把冰涼的耦合劑加熱,，減少患兒不適感。在和家長溝通時,，他也避免使用反問句（如“你連這都不知道”——記者注），而是選擇更簡單清晰的陳述句,。

王博也發(fā)現(xiàn),，在溝通這件事情上，理論好談,，要做到“知行合一”卻很難,。

王博早上查房時和患兒家長解釋清楚的事情,，回到辦公室后，家長仍然“10分鐘來一趟”,，反復和他確認,，而他手頭還有很多別的事情，難免受到影響,?！斑@時候就會有些煩躁”。他還見過有些家長,，反復來辦公室催檢查報告,，有的醫(yī)生實在忍不住，語氣重了一點,，就會引發(fā)爭吵,。

他還在慢慢摸索共情的限度。在血液科,，他遇上白血病患兒,，因長期化療剃光頭發(fā)、面色蒼白,，瘦小的身體縮在病號服里,，讓他十分心疼。但他明白,，作為醫(yī)生,，應該適當壓抑情感，作出冷靜,、專業(yè)客觀的判斷,，再給出對他們真正有利的治療方案。這些患者可能求醫(yī)已久,，這時候如果把溝通重心放在安慰家長方面,，對他們不一定有幫助，“反而可能勾起他們痛苦的回憶”,。

今年春天,，梅照陽就要去醫(yī)院實習了。帶他做科研的師兄是兒童保健科的住院醫(yī)生,。此前有一次,，他去找?guī)熜郑瑒偤糜錾弦晃荒赣H帶著患兒前來復查,，梅照陽看到,，小朋友一見到師兄，就笑著撲上去抱住了他,，還給了師兄一袋小零食,。他希望,，自己也能成為一名“給孩子們帶來笑容的醫(yī)生”。上完陳怡綺的課后,，他更有信心和底氣了,。

1971年出生的陳怡綺即將54歲，到了馬上要退休的年紀,，但她還有些放不下,，還不想停下來。雖然溝通能解決的事情有限,，她還想多給醫(yī)生上上課,，“哪怕只能推動一點點”。

每次醫(yī)學溝通藝術課結(jié)課時,，陳怡綺都會要求學生在總結(jié)中寫下對課程的建議,，根據(jù)學生的反饋，課程的內(nèi)容,、形式都會有所調(diào)整,。曾有學生表示，同樣的表演內(nèi)容,，不用所有小組都表演一遍,，希望更多的時間用來分析討論，下一次開課,，陳怡綺就減少了表演頻次,。

過完年后的春天，新學期的溝通課將再次開課,，限定的30個學生選修名額很快被選滿,，由于過于火熱，最后增加到了41個名額,，陳怡綺只得“多加了一個小組”,，根據(jù)學生的反饋，這一次,，學生們還將學到,，在滬語環(huán)境下，怎么才能更好溝通,。

陳怡綺希望,，上完課后，學生都能問出一句——

“儂好,，可以剛剛（講講）儂啥地方伐適宜（不舒服）伐,？”