潘先生在家中吃饅頭時(shí)突然死亡,，家人處理完后事后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)全額理賠，但被以“猝死非意外身故”為由拒絕,。

上海市浦東新區(qū)人民法院的主審法官孫猛調(diào)解下,，家屬和保險(xiǎn)公司最終達(dá)成和解，保險(xiǎn)公司支付約半數(shù)保險(xiǎn)金,。2023年11月某日,，潘先生與母親在家吃饅頭時(shí)突然倒地失去意識(shí)，救護(hù)車到場(chǎng)時(shí)心跳已停止,。醫(yī)院急救病史載明其口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭,，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書顯示主要死亡原因?yàn)椤扳馈薄?/p>

家人想起曾在2017年為潘先生購(gòu)買了一款有效期至2047年9月、理賠金額為10萬元的意外傷害險(xiǎn),。他們認(rèn)為潘先生是“吃饅頭噎死的”,，屬于意外事故，因此申請(qǐng)理賠,，但遭到拒絕,。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，猝死屬于免責(zé)情形,，并對(duì)猝死進(jìn)行了詳細(xì)釋義,，即表里健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡,。根據(jù)潘先生的既往就診記錄,，他存在多種疾病，身體健康狀況極差,，死亡原因?yàn)殁?，且公司已?duì)免責(zé)條款履行了提示、說明義務(wù),，不應(yīng)理賠,。

孫猛表示，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,，猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致,，對(duì)于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任,。此案中家屬早早將遺體火化,，無法進(jìn)一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。

在司法實(shí)踐中,，“近因原則”是確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則,，指造成損失的最直接,、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因,。如近因?qū)儆诒槐ｋU(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。在沒有鑒定的情況下,，法官可根據(jù)急救病史資料,，結(jié)合事發(fā)在場(chǎng)被保險(xiǎn)人家屬的陳述等事實(shí)，推斷被保險(xiǎn)人死亡的最直接原因是吃饅頭被噎到導(dǎo)致窒息死亡,。保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人系因自身疾病猝死,，需承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

保險(xiǎn)公司提出抗辯,，家屬?zèng)]有第一時(shí)間報(bào)案,，僅憑現(xiàn)有證據(jù)無法充分證明潘先生是吃饅頭導(dǎo)致的窒息死亡，此前已在原因不明的情況下通融賠付兩萬余元,；要想獲得更多賠償，需提供進(jìn)一步的補(bǔ)強(qiáng)證據(jù),?？紤]到訴訟成本和風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)的調(diào)解,，雙方當(dāng)事人最終達(dá)成協(xié)議,，保險(xiǎn)公司再支付潘先生家人2.8萬余元，共計(jì)支付約半數(shù)理賠金,。

法官提醒,，猝死不等于意外傷害險(xiǎn)免賠，被保險(xiǎn)人家屬應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案,，核查致死的最直接原因,。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)免責(zé)條款履行提示,、說明義務(wù),，百姓購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品也要注意其規(guī)定的條款，保全自身利益,。