“醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底清零”,？多地回應(yīng)

2023-12-25 09:43:26 來(lái)源：人民網(wǎng) A+A-

近日,，“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月底就不報(bào)銷了”等幾則關(guān)于醫(yī)保的傳言在網(wǎng)上傳播。對(duì)此,，多地醫(yī)療保障局進(jìn)行回應(yīng),。

內(nèi)蒙古

12月21日，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局發(fā)布公告稱,，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，自治區(qū)醫(yī)療保障局高度重視醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題,。近期，有參保人員反映部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)故意曲解,、虛假宣傳醫(yī)保政策,，例如：“醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策要結(jié)束了，趕緊花,，不花就沒(méi)了”,，誘導(dǎo)參保人員過(guò)度就醫(yī)購(gòu)藥，社會(huì)影響惡劣,。為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,，切實(shí)保障基金安全，自治區(qū)醫(yī)療保障局將加大對(duì)虛假宣傳違規(guī)使用個(gè)人賬戶資金及門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管力度。

內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局網(wǎng)站截圖

內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局稱,，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制,，制度規(guī)定：門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策結(jié)算,。2024年,，參保職工的門診費(fèi)用重新累計(jì)，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇,。因此,，并不存在“報(bào)銷額度清零”和“政策取消”的說(shuō)法。

湖南

“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完,，12月底就要清零了,！”“要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費(fèi)了,！”

最近,，很多參保人在部分微信群、微信朋友圈看到的這類醫(yī)保話題,，湖南省醫(yī)保局已于19日發(fā)布消息辟謠,。

據(jù)介紹，醫(yī)保年度報(bào)銷額度,，就是在一個(gè)自然年度內(nèi),，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的最高支付限額。

在新的自然年度,，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷額度根據(jù)新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新,，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。換句話說(shuō),，2023年結(jié)束進(jìn)入2024年后,，參保人的門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷額度將根據(jù)2024年新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計(jì)算,。因此,，并不存在報(bào)銷額度“清零”“浪費(fèi)”“用不完還有錢退”等說(shuō)法。

準(zhǔn)確地講,，門診報(bào)銷限額只是一個(gè)參保年度內(nèi)參保人門診就醫(yī)可報(bào)銷的最高支付標(biāo)準(zhǔn),，而不是每個(gè)人都要報(bào)到最高限額。這和醫(yī)保的住院報(bào)銷限額是一個(gè)道理,，如參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)最高支付限額65萬(wàn)元,，并不是每個(gè)參保職工每年住院都要報(bào)65萬(wàn)元，而是生病住院治療時(shí)在一個(gè)參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)最高報(bào)銷65萬(wàn)元,。

湖南省醫(yī)保局強(qiáng)調(diào),，每人住院報(bào)65萬(wàn)元是不可能的，也沒(méi)有必要，門診報(bào)銷最高限額也是同樣的道理,。

同時(shí)，使用門診統(tǒng)籌看病購(gòu)藥需有醫(yī)生處方,，方可享受門診統(tǒng)籌待遇,；所購(gòu)藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品才可以醫(yī)保報(bào)銷；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診報(bào)銷不得減免患者自負(fù)費(fèi)用,；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格校驗(yàn)參保人身份信息,。通俗地講：參保患者確因疾病到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看門診,，才能使用門診統(tǒng)籌額度,，且個(gè)人需自付一定比例。

江西

據(jù)江西省醫(yī)療保障局網(wǎng)站消息,，近日,，有賬號(hào)傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”。經(jīng)核實(shí),，該傳言為網(wǎng)絡(luò)虛假謠言,。

江西省醫(yī)療保障局網(wǎng)站截圖

據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動(dòng),，曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策,，錯(cuò)誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”,，甚至通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開(kāi)具處方套取門診統(tǒng)籌基金,，給門診統(tǒng)籌政策實(shí)施和醫(yī)保基金安全造成重大安全隱患,。目前,，屬地醫(yī)療保障部門已對(duì)相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具中藥飲片,、未問(wèn)診直接開(kāi)方,、對(duì)同一患者一天多次開(kāi)具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問(wèn)題,，正在按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）,，2023年1月1日起,，江西省啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，明確職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn),，即在一個(gè)自然年度內(nèi),，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

今年7月，江西省對(duì)該政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整：一個(gè)自然年度內(nèi),，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元,；職工普通門診統(tǒng)籌的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即在職人員在一級(jí)及以下,、二級(jí),、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、60%,、55%,；退休人員分別為70%、65%,、60%,；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元,，退休人員由2000元提高至3000元,。參保人員可憑江西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇,；對(duì)需要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)處方并在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按處方管理辦法規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行合理診療,，先診療后開(kāi)處方,；藥店藥師應(yīng)按規(guī)定審核處方，審核無(wú)誤后才能售藥,，嚴(yán)禁先售藥后補(bǔ)方套取門診統(tǒng)籌基金的行為,。目前，該政策仍在執(zhí)行中,，未作調(diào)整,。

(責(zé)任編輯：傅鑫)