（原標題：免疫療法尚不成熟，卻為何能在多地進入醫(yī)保,？）

借助魏則西事件,，名為“DC-CIK”的腫瘤免疫療法方才進入普通公眾視野。但實際上,，這一治療技術不但早已運用多年,，并且已在十多個省份得到物價部門的價格核準，甚至進入醫(yī)保目錄。

在中國,，想進入醫(yī)保報銷目錄并不是一件容易的事,，即使是一些在市場銷售多年，療效確定的藥品,，要想進醫(yī)保也常常要拉鋸多年,。

那么，存在爭議的DC-CIK療法,，且被一些專家認為并不成熟的技術,，如何能得到一路綠燈？

尚不成熟的療法

DC-CIK屬于“自體免疫細胞治療技術”（下稱免疫療法）的一種,。通俗地說,，免疫療法就是醫(yī)生抽取患者自身血液，培養(yǎng)出具有抗癌功能的細胞,，再注回患者體內,，調動患者自身的免疫系統(tǒng)對抗癌細胞。

1986年,，美國國立癌癥研究所的史蒂夫•羅森伯格團隊推出第一代細胞免疫治療技術,，即用淋巴因子白介素-2激活外周血淋巴細胞，制備成具有抗癌作用的LAK細胞,。因為這一貢獻,，羅森伯格被后世稱為免疫療法的先驅。

LAK療法被發(fā)明后不久,，即進入中國,，并被醫(yī)療機構濫用，最后于1994年被當時的衛(wèi)生部明令禁止臨床應用,。

2007年,，美國洛克菲勒大學的免疫和細胞生物學家拉爾夫•斯坦曼發(fā)現(xiàn)了樹突狀細胞(Dendritic Cell，即DC細胞),，并在晚年致力于基于DC的腫瘤疫苗研發(fā),。DC細胞不具備殺傷力，而是通過傳遞信息,，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)產生能殺傷癌細胞的細胞,。

斯坦曼自己就是一名癌癥患者，他嘗試使用DC細胞等方法治療自己的癌癥,，并成功把自己的生命延長了四年之久,。雖然斯坦曼最終還是在2011年9月30日因胰腺癌去世，但他和部分科學人士認為,，DC細胞取得了良好的治療效果,。

在斯坦曼去世三天后，諾貝爾獎委員會宣布他獲得2011年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎，他的獲獎理由就是“發(fā)現(xiàn)樹突狀細胞和其在后天免疫中的作用”,。

在LAK細胞基礎上,，有國外研究者使用新的抗體研究出細胞因子活化殺傷細胞（Cytokine-Induced Killer，即CIK）,。北京大學醫(yī)學部副教授王月丹解釋,，CIK細胞就是升級版的LAK細胞。DC和CIK療法此前在美國已經歷了多年研究,，但是相關臨床試驗在美國逐漸減少,。隨著科學發(fā)展，研究者開始更多關注免疫療法的迭代技術,，比如CAR–T,、PD–1等。

在國際上,，因為免疫療法的研發(fā)難度較高,，一般是由大型醫(yī)藥企業(yè)展開，在臨床試驗成功,，并獲得批準之前,，并不會隨便在臨床上應用。由于中國許多企業(yè)技術實力不足,，無力展開基礎研究,，紛紛跟在國外企業(yè)后面進行模仿。

部分國內企業(yè)把DC細胞和CIK細胞組合起來,，這也就是DC-CIK療法由來,。正是看中晚期癌癥患者延續(xù)生命的強烈期望所帶來的巨大市場，各地醫(yī)院開始將這些試驗性技術直接運用到臨床治療上,。

是應用還是研究？

按照中國的醫(yī)療監(jiān)管體系,，藥品審批是藥監(jiān)部門的職責,，醫(yī)療技術則歸屬衛(wèi)生計生部門監(jiān)管。

實際上,，早年間免疫療法本來屬于藥監(jiān)部門的監(jiān)管范圍,。原國家藥監(jiān)局曾在2003年發(fā)布《人體細胞治療研究和制劑質量控制技術指導原則》，將免疫細胞制品列入監(jiān)管范圍,，要求對其按照藥品質量控制標準進行管理,。

不過，在2005年國家藥監(jiān)局人事動蕩之后,，這一領域陷入監(jiān)管真空,。國內企業(yè)和醫(yī)院正在這一段時間開始盯上了免疫療法。

2009 年3月2日，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》,，將醫(yī)療技術劃分為三類,，細胞免疫技術被歸于第三類，即安全性,、有效性尚需臨床研究進一步驗證,，屬于嚴格控制管理的醫(yī)療技術，并規(guī)定由衛(wèi)生部門進行準入審批,。就此,，免疫療法的監(jiān)管權從藥監(jiān)部門轉到了衛(wèi)生部門手中。

2015年6月29日,， 國家衛(wèi)生計生委又頒布《關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》,，進一步將第三類技術劃分為三類：禁止類、限制類,、普通類,，細胞免疫治療技術被劃歸“普通類”，并明確醫(yī)療機構自行決定臨床應用,，不用報國家衛(wèi)生計生委許可或備案,，但各醫(yī)療機構為責任主體。

但是,，這并不意味著醫(yī)療機構可以隨意使用免疫療法,，按照監(jiān)管要求，凡投入應用的藥品和醫(yī)療技術,，都必須經過臨床試驗或研究的考驗,。國家衛(wèi)生計生委頒布的《限制類臨床應用的醫(yī)療技術》明確指出，對列入限制類之外的第三類醫(yī)療技術比如細胞免疫治療技術,，應當按照“臨床研究有關規(guī)定”執(zhí)行,。這里的“有關規(guī)定”指的是《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，根據(jù)這一辦法,，第三類醫(yī)療技術的臨床研究,，應當由國家衛(wèi)生行政部門組織并進行論證和倫理審查，也就是說第三類技術的臨床研究,，必須報衛(wèi)生計生委審核同意,，并由衛(wèi)生計生委組織，各醫(yī)療機構自行組織的臨床研究不能直接應用,。

上海市海上律師事務所律師劉曄解釋,，任何醫(yī)療技術在首次應用于臨床前，必須經過臨床研究,，也就是在動物試驗確證有效后,，還需要在志愿人群中進行臨床研究,，只有臨床研究通過審核后，方可臨床應用,。

綜合現(xiàn)有法規(guī)來看,，現(xiàn)有的細胞免疫療法在法律性質上應當定性為臨床研究。劉曄介紹,，涉及人的醫(yī)學生物研究,，應當四個倫理原則：知情同意原則，行善原則,、對人有益原則,、不傷害原則。

相對于“臨床應用”的放開準入,，“臨床研究”的要求要嚴格許多,，2014年，國家衛(wèi)生計生委曾表示：“尚無經我委批準開展自體免疫細胞治療技術的醫(yī)療機構,，我委也未組織開展自體免疫細胞治療技術相關的臨床試驗,。”

進入十多個省份的醫(yī)保

根據(jù)現(xiàn)有的法規(guī)，國家衛(wèi)生計生委對于免疫療法臨床研究到臨床應用有著明確的規(guī)定,，但地方在執(zhí)行時,，卻產生變形。

業(yè)內人士告訴《財經》記者,，全國已有十多個省份先后通過物價定價,、醫(yī)保報銷等方式在臨床上允許使用DC-CIK療法。這意味著,，地方的監(jiān)管部門已經認可這是一種成熟的,、可臨床應用的、療效確定的技術,。

具體到每個地方,，規(guī)定各不相同。

比如,，北京物價部門雖然給DC-CIK定價,，但是未允許其進入醫(yī)保目錄。而廣州市一家三甲醫(yī)院網站披露,，該市有5家醫(yī)院使用這一療法時可以醫(yī)保報銷。

一位河北醫(yī)療界人士介紹,，DC-CIK在2009年也進入當?shù)蒯t(yī)保目錄,，當?shù)囟夅t(yī)院的DC-CIK治療收費為每次4000元，三級醫(yī)院為每次4500元,；同時規(guī)定“未經省級衛(wèi)生行政部門批準的單位不得使用”,。

2010 年12月,，遼寧省物價部門和衛(wèi)生部門聯(lián)合發(fā)文，“參照外省標準,，現(xiàn)對部分醫(yī)療服務價格項目進行修訂”,。其中就包括“細胞因子活化殺傷(CIK)細胞輸注治療”“樹突狀細胞治療(DC)”“LAK細胞治療”，這次修訂中CIK和LAK細胞治療的定價為每療程8000元,，DC的定價為每療程5000元,。

新疆物價部門2013年也為CIK療法定價，每療程兩次,，價格為1.4萬元,。

通常，DC-CIK被列入“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的乙類診療項目”,，這是省級政府層級可以調節(jié)的部分,。

也正是因為地方監(jiān)管部門的放行，DC-CIK被很多醫(yī)院投入使用,。新近有媒體披露,，國內有超過500家醫(yī)院開展DC-CIK治療服務。

禁令不能解決根本問題

癌癥的傳統(tǒng)療法一般包括放療,、化療,、手術治療三種，但一些癌癥晚期患者為了尋找最后的希望,，將新的療法當成“救命稻草”,。一位業(yè)內人士告訴《財經》記者，在一些管理不當?shù)尼t(yī)院,，新舊療法的“混搭”,，已成為癌癥診療的“標配”。

不僅如武警二院這樣的外包科室推出免疫療法,，部分歸屬地方政府管理的公立醫(yī)院也在推出類似服務,，甚至有醫(yī)生把患者推薦到相熟的合作機構。

DC– CIK被濫用還摻入了地方競爭的因素,。比如,，如果有一個省核準DC–CIK療法價格，則意味著它的醫(yī)院可以使用這項技術,，周圍省份的患者可能會涌入這個省就診,。周邊省份的醫(yī)院自然不希望患者流失，即會爭取物價部門定價,，同時進入醫(yī)保目錄,，這樣就能以更低價格與其他地方的醫(yī)院競爭。

不過,，即使魏則西事件沒有發(fā)生,，DC-CIK在臨床應用中問題也在逐漸出現(xiàn),，部分地區(qū)也有收緊趨勢。有業(yè)內人士告訴《財經》記者,，DC-CIK需要提取患者血液中的細胞進行體外培養(yǎng),，國內部分醫(yī)院曾發(fā)生過因操作不慎導致細胞污染，回輸后患者發(fā)生不良反應,，最終導致患者死亡,。但總體而言，其不良反應概率并不高,。

江浙部分地方的醫(yī)保部門也已把DC-CIK從醫(yī)保目錄刪除,，廣州市以前允許使用DC-CIK的療法的醫(yī)院更多，后來壓縮到5家,。

政策反復,，醫(yī)保進退，不但引發(fā)患者不解,，也使得醫(yī)生迷惑,。有醫(yī)生就表示，自己曾就DC-CIK臨床應用和收費違背醫(yī)學倫理提出質疑,，但遭到同事反駁,，“如果這個療法有問題，衛(wèi)生,、物價,、醫(yī)保為何會認可？”,。

魏則西事件后,，國家衛(wèi)生計生委5月5日發(fā)布通知，免疫治療要“按照臨床研究的相關規(guī)定來執(zhí)行”,。一些專家告訴《財經》記者,，這個要求可能會剎住技術濫用的勢頭，但是卻不能解決更層次的問題,。

類似的情況不乏先例,，此前被濫用的LAK細胞治療、干細胞治療都曾被叫停,，但是并沒能阻止后來DC-CIK療法混亂的情況出現(xiàn),。早在1994年，原衛(wèi)生部在禁止LAK療法臨床應用的文件就有如下表述：“至今仍有一些單位和個人無視國家的各項藥政法律法規(guī),，不顧廣大患者的生命安全,，在利益驅動下，無限夸大LAK細胞的治療效果,，甚至將其使用到一些非腫瘤患者的身上,，濫制濫用，給患者造成了不應有的傷害,。”此情此景,，與今日的魏則西事件如出一轍。

在現(xiàn)行的分類管理制度下,，醫(yī)療機構更希望免疫治療被視為技術,，這樣在收費問題上更加靈活。如果衛(wèi)生部門同意,，他們只需征得物價部門同意即可投入使用,，如果能進入醫(yī)保目錄就更好。如果免疫治療被視為藥品,，由藥監(jiān)部門管理,，將受到更嚴格的監(jiān)管。

此外,，在解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的壓力之下,，政府對醫(yī)院考核僵化，嚴格要求醫(yī)院控制“藥占比”,。這容易誘導部分醫(yī)生濫用被視為非藥品的DC-CIK療法,，部分醫(yī)院甚至鼓勵醫(yī)生多給患者使用這種療法，達不到標準還會被罰款,。有業(yè)內人士指出,，“如果藥占比太高的話，醫(yī)院領導是有責任的”,，但是如果免疫治療不是藥品,，“醫(yī)院就可以通過擴大非藥品收入去沖抵藥占比，藥占比就會降下來了,。”

作者：《財經》記者曹凱/文