（原標(biāo)題：免疫療法尚不成熟,，卻為何能在多地進(jìn)入醫(yī)保,？）

借助魏則西事件，名為“DC-CIK”的腫瘤免疫療法方才進(jìn)入普通公眾視野。但實(shí)際上,，這一治療技術(shù)不但早已運(yùn)用多年,，并且已在十多個(gè)省份得到物價(jià)部門(mén)的價(jià)格核準(zhǔn),，甚至進(jìn)入醫(yī)保目錄,。

在中國(guó)，想進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄并不是一件容易的事,，即使是一些在市場(chǎng)銷(xiāo)售多年,，療效確定的藥品，要想進(jìn)醫(yī)保也常常要拉鋸多年,。

那么,，存在爭(zhēng)議的DC-CIK療法，且被一些專(zhuān)家認(rèn)為并不成熟的技術(shù),，如何能得到一路綠燈,？

尚不成熟的療法

DC-CIK屬于“自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)”（下稱(chēng)免疫療法）的一種。通俗地說(shuō),，免疫療法就是醫(yī)生抽取患者自身血液,，培養(yǎng)出具有抗癌功能的細(xì)胞，再注回患者體內(nèi),，調(diào)動(dòng)患者自身的免疫系統(tǒng)對(duì)抗癌細(xì)胞。

1986年,，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的史蒂夫•羅森伯格團(tuán)隊(duì)推出第一代細(xì)胞免疫治療技術(shù),，即用淋巴因子白介素-2激活外周血淋巴細(xì)胞,，制備成具有抗癌作用的LAK細(xì)胞。因?yàn)檫@一貢獻(xiàn),，羅森伯格被后世稱(chēng)為免疫療法的先驅(qū),。

LAK療法被發(fā)明后不久，即進(jìn)入中國(guó),，并被醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用,，最后于1994年被當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部明令禁止臨床應(yīng)用。

2007年,，美國(guó)洛克菲勒大學(xué)的免疫和細(xì)胞生物學(xué)家拉爾夫•斯坦曼發(fā)現(xiàn)了樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic Cell,，即DC細(xì)胞)，并在晚年致力于基于DC的腫瘤疫苗研發(fā),。DC細(xì)胞不具備殺傷力,，而是通過(guò)傳遞信息，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生能殺傷癌細(xì)胞的細(xì)胞,。

斯坦曼自己就是一名癌癥患者,，他嘗試使用DC細(xì)胞等方法治療自己的癌癥，并成功把自己的生命延長(zhǎng)了四年之久,。雖然斯坦曼最終還是在2011年9月30日因胰腺癌去世,，但他和部分科學(xué)人士認(rèn)為，DC細(xì)胞取得了良好的治療效果,。

在斯坦曼去世三天后,，諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)宣布他獲得2011年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，他的獲獎(jiǎng)理由就是“發(fā)現(xiàn)樹(shù)突狀細(xì)胞和其在后天免疫中的作用”,。

在LAK細(xì)胞基礎(chǔ)上,，有國(guó)外研究者使用新的抗體研究出細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞（Cytokine-Induced Killer，即CIK）,。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授王月丹解釋?zhuān)珻IK細(xì)胞就是升級(jí)版的LAK細(xì)胞,。DC和CIK療法此前在美國(guó)已經(jīng)歷了多年研究，但是相關(guān)臨床試驗(yàn)在美國(guó)逐漸減少,。隨著科學(xué)發(fā)展,，研究者開(kāi)始更多關(guān)注免疫療法的迭代技術(shù)，比如CAR–T,、PD–1等,。

在國(guó)際上，因?yàn)槊庖忒煼ǖ难邪l(fā)難度較高,，一般是由大型醫(yī)藥企業(yè)展開(kāi),，在臨床試驗(yàn)成功，并獲得批準(zhǔn)之前,，并不會(huì)隨便在臨床上應(yīng)用,。由于中國(guó)許多企業(yè)技術(shù)實(shí)力不足,，無(wú)力展開(kāi)基礎(chǔ)研究，紛紛跟在國(guó)外企業(yè)后面進(jìn)行模仿,。

部分國(guó)內(nèi)企業(yè)把DC細(xì)胞和CIK細(xì)胞組合起來(lái),，這也就是DC-CIK療法由來(lái)。正是看中晚期癌癥患者延續(xù)生命的強(qiáng)烈期望所帶來(lái)的巨大市場(chǎng),，各地醫(yī)院開(kāi)始將這些試驗(yàn)性技術(shù)直接運(yùn)用到臨床治療上,。

是應(yīng)用還是研究？

按照中國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管體系,，藥品審批是藥監(jiān)部門(mén)的職責(zé),，醫(yī)療技術(shù)則歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)監(jiān)管。

實(shí)際上,，早年間免疫療法本來(lái)屬于藥監(jiān)部門(mén)的監(jiān)管范圍,。原國(guó)家藥監(jiān)局曾在2003年發(fā)布《人體細(xì)胞治療研究和制劑質(zhì)量控制技術(shù)指導(dǎo)原則》，將免疫細(xì)胞制品列入監(jiān)管范圍,，要求對(duì)其按照藥品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理,。

不過(guò)，在2005年國(guó)家藥監(jiān)局人事動(dòng)蕩之后,，這一領(lǐng)域陷入監(jiān)管真空,。國(guó)內(nèi)企業(yè)和醫(yī)院正在這一段時(shí)間開(kāi)始盯上了免疫療法。

2009 年3月2日,，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,，將醫(yī)療技術(shù)劃分為三類(lèi)，細(xì)胞免疫技術(shù)被歸于第三類(lèi),，即安全性,、有效性尚需臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，屬于嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù),，并規(guī)定由衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行準(zhǔn)入審批,。就此，免疫療法的監(jiān)管權(quán)從藥監(jiān)部門(mén)轉(zhuǎn)到了衛(wèi)生部門(mén)手中,。

2015年6月29日,， 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又頒布《關(guān)于取消第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》，進(jìn)一步將第三類(lèi)技術(shù)劃分為三類(lèi)：禁止類(lèi),、限制類(lèi),、普通類(lèi)，細(xì)胞免疫治療技術(shù)被劃歸“普通類(lèi)”,，并明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定臨床應(yīng)用,，不用報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委許可或備案，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為責(zé)任主體,。

但是,，這并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意使用免疫療法,，按照監(jiān)管要求,，凡投入應(yīng)用的藥品和醫(yī)療技術(shù),，都必須經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)或研究的考驗(yàn)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《限制類(lèi)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)》明確指出,，對(duì)列入限制類(lèi)之外的第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)比如細(xì)胞免疫治療技術(shù),，應(yīng)當(dāng)按照“臨床研究有關(guān)規(guī)定”執(zhí)行。這里的“有關(guān)規(guī)定”指的是《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,，根據(jù)這一辦法,，第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床研究，應(yīng)當(dāng)由國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)組織并進(jìn)行論證和倫理審查,，也就是說(shuō)第三類(lèi)技術(shù)的臨床研究,，必須報(bào)衛(wèi)生計(jì)生委審核同意，并由衛(wèi)生計(jì)生委組織,，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織的臨床研究不能直接應(yīng)用,。

上海市海上律師事務(wù)所律師劉曄解釋?zhuān)魏吾t(yī)療技術(shù)在首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過(guò)臨床研究,，也就是在動(dòng)物試驗(yàn)確證有效后,，還需要在志愿人群中進(jìn)行臨床研究，只有臨床研究通過(guò)審核后,，方可臨床應(yīng)用,。

綜合現(xiàn)有法規(guī)來(lái)看，現(xiàn)有的細(xì)胞免疫療法在法律性質(zhì)上應(yīng)當(dāng)定性為臨床研究,。劉曄介紹,，涉及人的醫(yī)學(xué)生物研究，應(yīng)當(dāng)四個(gè)倫理原則：知情同意原則,，行善原則,、對(duì)人有益原則、不傷害原則,。

相對(duì)于“臨床應(yīng)用”的放開(kāi)準(zhǔn)入,，“臨床研究”的要求要嚴(yán)格許多，2014年,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委曾表示：“尚無(wú)經(jīng)我委批準(zhǔn)開(kāi)展自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，我委也未組織開(kāi)展自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)相關(guān)的臨床試驗(yàn)。”

進(jìn)入十多個(gè)省份的醫(yī)保

根據(jù)現(xiàn)有的法規(guī),，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)于免疫療法臨床研究到臨床應(yīng)用有著明確的規(guī)定,，但地方在執(zhí)行時(shí)，卻產(chǎn)生變形,。

業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,，全國(guó)已有十多個(gè)省份先后通過(guò)物價(jià)定價(jià),、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等方式在臨床上允許使用DC-CIK療法。這意味著,，地方的監(jiān)管部門(mén)已經(jīng)認(rèn)可這是一種成熟的,、可臨床應(yīng)用的、療效確定的技術(shù),。

具體到每個(gè)地方,，規(guī)定各不相同。

比如,，北京物價(jià)部門(mén)雖然給DC-CIK定價(jià),，但是未允許其進(jìn)入醫(yī)保目錄。而廣州市一家三甲醫(yī)院網(wǎng)站披露,，該市有5家醫(yī)院使用這一療法時(shí)可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),。

一位河北醫(yī)療界人士介紹，DC-CIK在2009年也進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄,，當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院的DC-CIK治療收費(fèi)為每次4000元,，三級(jí)醫(yī)院為每次4500元；同時(shí)規(guī)定“未經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的單位不得使用”,。

2010 年12月,，遼寧省物價(jià)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，“參照外省標(biāo)準(zhǔn),，現(xiàn)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行修訂”,。其中就包括“細(xì)胞因子活化殺傷(CIK)細(xì)胞輸注治療”“樹(shù)突狀細(xì)胞治療(DC)”“LAK細(xì)胞治療”，這次修訂中CIK和LAK細(xì)胞治療的定價(jià)為每療程8000元,，DC的定價(jià)為每療程5000元,。

新疆物價(jià)部門(mén)2013年也為CIK療法定價(jià)，每療程兩次,，價(jià)格為1.4萬(wàn)元,。

通常，DC-CIK被列入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的乙類(lèi)診療項(xiàng)目”,，這是省級(jí)政府層級(jí)可以調(diào)節(jié)的部分,。

也正是因?yàn)榈胤奖O(jiān)管部門(mén)的放行，DC-CIK被很多醫(yī)院投入使用,。新近有媒體披露,，國(guó)內(nèi)有超過(guò)500家醫(yī)院開(kāi)展DC-CIK治療服務(wù)。

禁令不能解決根本問(wèn)題

癌癥的傳統(tǒng)療法一般包括放療,、化療,、手術(shù)治療三種，但一些癌癥晚期患者為了尋找最后的希望，將新的療法當(dāng)成“救命稻草”,。一位業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,，在一些管理不當(dāng)?shù)尼t(yī)院，新舊療法的“混搭”,，已成為癌癥診療的“標(biāo)配”,。

不僅如武警二院這樣的外包科室推出免疫療法，部分歸屬地方政府管理的公立醫(yī)院也在推出類(lèi)似服務(wù),，甚至有醫(yī)生把患者推薦到相熟的合作機(jī)構(gòu),。

DC– CIK被濫用還摻入了地方競(jìng)爭(zhēng)的因素。比如,，如果有一個(gè)省核準(zhǔn)DC–CIK療法價(jià)格，則意味著它的醫(yī)院可以使用這項(xiàng)技術(shù),，周?chē)》莸幕颊呖赡軙?huì)涌入這個(gè)省就診,。周邊省份的醫(yī)院自然不希望患者流失，即會(huì)爭(zhēng)取物價(jià)部門(mén)定價(jià),，同時(shí)進(jìn)入醫(yī)保目錄,，這樣就能以更低價(jià)格與其他地方的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。

不過(guò),，即使魏則西事件沒(méi)有發(fā)生,，DC-CIK在臨床應(yīng)用中問(wèn)題也在逐漸出現(xiàn)，部分地區(qū)也有收緊趨勢(shì),。有業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,，DC-CIK需要提取患者血液中的細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)因操作不慎導(dǎo)致細(xì)胞污染,，回輸后患者發(fā)生不良反應(yīng),，最終導(dǎo)致患者死亡。但總體而言,，其不良反應(yīng)概率并不高,。

江浙部分地方的醫(yī)保部門(mén)也已把DC-CIK從醫(yī)保目錄刪除，廣州市以前允許使用DC-CIK的療法的醫(yī)院更多,，后來(lái)壓縮到5家,。

政策反復(fù)，醫(yī)保進(jìn)退,，不但引發(fā)患者不解,，也使得醫(yī)生迷惑。有醫(yī)生就表示,，自己曾就DC-CIK臨床應(yīng)用和收費(fèi)違背醫(yī)學(xué)倫理提出質(zhì)疑,，但遭到同事反駁，“如果這個(gè)療法有問(wèn)題，衛(wèi)生,、物價(jià),、醫(yī)保為何會(huì)認(rèn)可？”,。

魏則西事件后,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委5月5日發(fā)布通知，免疫治療要“按照臨床研究的相關(guān)規(guī)定來(lái)執(zhí)行”,。一些專(zhuān)家告訴《財(cái)經(jīng)》記者,，這個(gè)要求可能會(huì)剎住技術(shù)濫用的勢(shì)頭，但是卻不能解決更層次的問(wèn)題,。

類(lèi)似的情況不乏先例,，此前被濫用的LAK細(xì)胞治療、干細(xì)胞治療都曾被叫停,，但是并沒(méi)能阻止后來(lái)DC-CIK療法混亂的情況出現(xiàn),。早在1994年，原衛(wèi)生部在禁止LAK療法臨床應(yīng)用的文件就有如下表述：“至今仍有一些單位和個(gè)人無(wú)視國(guó)家的各項(xiàng)藥政法律法規(guī),，不顧廣大患者的生命安全,，在利益驅(qū)動(dòng)下，無(wú)限夸大LAK細(xì)胞的治療效果,，甚至將其使用到一些非腫瘤患者的身上,，濫制濫用，給患者造成了不應(yīng)有的傷害,。”此情此景,，與今日的魏則西事件如出一轍。

在現(xiàn)行的分類(lèi)管理制度下,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更希望免疫治療被視為技術(shù),，這樣在收費(fèi)問(wèn)題上更加靈活。如果衛(wèi)生部門(mén)同意,，他們只需征得物價(jià)部門(mén)同意即可投入使用,，如果能進(jìn)入醫(yī)保目錄就更好。如果免疫治療被視為藥品,，由藥監(jiān)部門(mén)管理,，將受到更嚴(yán)格的監(jiān)管。

此外,，在解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的壓力之下,，政府對(duì)醫(yī)院考核僵化，嚴(yán)格要求醫(yī)院控制“藥占比”,。這容易誘導(dǎo)部分醫(yī)生濫用被視為非藥品的DC-CIK療法,，部分醫(yī)院甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多給患者使用這種療法，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)還會(huì)被罰款。有業(yè)內(nèi)人士指出,，“如果藥占比太高的話,，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是有責(zé)任的”，但是如果免疫治療不是藥品,，“醫(yī)院就可以通過(guò)擴(kuò)大非藥品收入去沖抵藥占比,，藥占比就會(huì)降下來(lái)了。”

作者：《財(cái)經(jīng)》記者曹凱/文