原標(biāo)題：多地分級診療制度雛形顯現(xiàn)理順混亂畸形的診療秩序成難點

如何改變大醫(yī)院看專家難、住院難,，小醫(yī)院門可羅雀,、資源閑置的局面？如何建立科學(xué)布局,、合理分流,、高效運轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系,？記者在北京、上海,、青海,、陜西、福建,、江蘇等地采訪了解到，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等系列重要文件頒布以來,，各地紛紛將分級診療作為推進醫(yī)改的重要乃至關(guān)鍵環(huán)節(jié),，創(chuàng)新舉措、健全保障,，全面提升基層服務(wù)能力,，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，符合社會需求和衛(wèi)生規(guī)律的分級診療制度在各地顯現(xiàn)雛形,，并形成了一系列值得總結(jié)推廣的經(jīng)驗舉措,，群眾在就診便捷度、服務(wù)針對性,、費用負(fù)擔(dān)等方面切實收獲改革紅利,。

百姓看病合理自愿“下沉”

記者采訪發(fā)現(xiàn)，群眾在基層就醫(yī)意愿加強,，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度,、滿意度回升，就醫(yī)理念開始轉(zhuǎn)變,。

伴隨著政策和資源向基層,、向邊遠農(nóng)村傾斜，各地基層醫(yī)療設(shè)施和水平明顯提升,。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬元為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購置彩超,、DR、全自動生化儀等醫(yī)療設(shè)備,，建設(shè)了269個標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生服務(wù)站,，原本簡陋的診療環(huán)境大幅度改善?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)軟硬件優(yōu)化,，服務(wù)能力大幅提升。

在江蘇鎮(zhèn)江市,，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由政府舉辦建設(shè),、醫(yī)療集團一體化管理，在硬件建設(shè),、專家坐診,、人員帶教,、信息互聯(lián)等方面對社區(qū)進行協(xié)作幫扶。鎮(zhèn)江黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任欒立敏說,，門庭若市不再只是大醫(yī)院的“專利”,，中心每天門診量四五百人?！拔覀冇薪?00種西藥,、近500種中藥，完全可以滿足慢性病患者的需求,?！?/p>

去年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療8450多萬人次，超過全市門急診總量的三分之一,，接近三級醫(yī)院診療總量,，特別是承擔(dān)了全市老年人門診總量的58.6%。據(jù)衛(wèi)生部門測算,，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費減免與藥品零差率政策,，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具，居民門診均次自付平均可減少7.03元,，醫(yī)?；鹂傮w上也能節(jié)省支出。

71歲的鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)居民呂明強說：“以前不管大病小病,，都要去市里,，現(xiàn)在老毛病、小毛病都在家門口解決了,，設(shè)施不賴看病便宜,。”寶塔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士陳桂美告訴記者,，醫(yī)患彼此熟悉,，居民們沒事就來量量血糖血壓，和醫(yī)生護士聊聊天,，不少老年慢性病患者愛到中心“串門子”,。

基層接得住，醫(yī)院舍得放,，雙向轉(zhuǎn)診“生銹的齒輪”開始轉(zhuǎn)動,。記者在多個省份調(diào)研了解到，隨著三級,、二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)作加深,，出現(xiàn)重病患者上轉(zhuǎn)和常見病、多發(fā)病、慢性病患者向二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心回歸的趨向,。

北京市在38個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,，截至去年10月底，上轉(zhuǎn)患者共計146357人次,，下轉(zhuǎn)患者24502人次,，派出專家4884人，下級醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進修1134人,。朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說,，基層醫(yī)院的患者可以在社區(qū)看到“大專家”，也能通過“綠色通道”轉(zhuǎn)到大醫(yī)院,，手術(shù)做完后再轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進行康復(fù),。

　　多重舉措理順診療秩序

在改革進程中，各地紛紛以家庭醫(yī)生簽約,、醫(yī)聯(lián)體等為抓手,，推出多類舉措逐步理順混亂,、畸形的診療秩序,，促進醫(yī)療資源有效分配與利用。

慢性病先行,、家庭醫(yī)生簽約,，柔性引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層雙回歸。上海市明確將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級診療體系的重要突破口,，通過政策引導(dǎo)與優(yōu)質(zhì)服務(wù),，吸引簽約居民在社區(qū)首診。在此基礎(chǔ)上進一步探索“1 1 1”簽約,，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上,，再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約,。市衛(wèi)計委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時間,，從老年人群起步，通過漸進式的改革方式,，使大部分人群都能進入分級診療體系,，構(gòu)建起科學(xué)合理的就醫(yī)秩序?！?/p>

從2012年起,，福建省廈門市從占大醫(yī)院門診量比例較高的慢性病——高血壓、糖尿病入手,，創(chuàng)立“大醫(yī)院?？漆t(yī)師 社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師 健康管理師”共同服務(wù)的“慢性病先行，三師共管”模式，并于2015年在全市推行,，不僅形成了“醫(yī)防融合,、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且“上下聯(lián)動”較好解決了患者的信任度問題,。

廈門市衛(wèi)計委主任楊叔禹說,，目前全市共有10家三級公立醫(yī)院、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與,，組建了近120支“三師共管”服務(wù)團隊,，有序引導(dǎo)近200萬診療人次回歸社區(qū)基層醫(yī)院，大醫(yī)院接診壓力進一步緩解,?！叭龓煿补堋蹦Ｊ竭€有效拓展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從“兩病”病人為主簽約,，目前全市共完成家庭醫(yī)生簽約22萬余人,，促進從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的轉(zhuǎn)變。

打破利益分割,，通過醫(yī)聯(lián)體等形式加強不同級別,、類型醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作。青海省組建了以省人民醫(yī)院,、青海大學(xué)附屬醫(yī)院,、省藏醫(yī)院為核心的省級區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和全省兒科、婦產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)合體,，同時積極組建市縣鄉(xiāng)緊密型醫(yī)聯(lián)體,。

截至2016年初，陜西省已建立由三級醫(yī)院作為核心單位的縱向醫(yī)聯(lián)體40余個,，參與的二級醫(yī)院達200余家,，涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)超過1000家。西電集團醫(yī)院2015年全面托管西安市蓮湖區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，形成了緊密型醫(yī)聯(lián)體,。該院副院長陳秀生說，大醫(yī)院主動“瘦身強體”,，改變單一的臨床醫(yī)療模式,，使醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)，由被動服務(wù)變成主動服務(wù),，由偏科思維向全科思維的轉(zhuǎn)變,。

配套保障打好組合拳

各地紛紛將分級診療置于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的基礎(chǔ)和核心位置，健全各項配套機制保駕護航,。

福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳介紹,，福建省在推進分級診療中注重強化基層，堅持“四個一點”，即“越往基層,，財政要多補一點,、醫(yī)療價格要低一點、醫(yī)保報銷比例要高一點,、醫(yī)務(wù)人員的飯碗要鐵一點”,。2008年到去年底，青海省已持續(xù)增加縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)人員編制3901人,，公開考錄補充基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)專門人才3927名,，并明確新招錄人員的服務(wù)年限和約束機制。

上海,、江蘇鎮(zhèn)江,、福建廈門等地通過三醫(yī)聯(lián)動政策協(xié)同發(fā)力，進一步深化醫(yī)藥價格綜合改革,、深化醫(yī)保支付方式改革,、加強藥品招標(biāo)采購管理、探索建立符合行業(yè)特點的薪酬制度,，實行績效考核和總薪酬管理,。上海建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高效的內(nèi)部運行機制，建立健全基于內(nèi)部市場的補償,、考核,、激勵與分配機制,；制定了《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效工資制度的實施意見》,，建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的考核分配機制,，變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“要我做”為“我要做”,。

江蘇鎮(zhèn)江將基層衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余40%用于提取職工福利和獎勵，鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè),，市區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出比例達35.3%,，從機制上充分激發(fā)生產(chǎn)力。

在醫(yī)保政策方面,，北京市提高社區(qū)就醫(yī)報銷比例到90%,，到大醫(yī)院就診報銷70%，將社區(qū)慢性病管理干預(yù)治療費用納入報銷范圍,；吸引患者首診選擇基層醫(yī)院,。上海整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程，堅持推進分級診療,，在辦法中明確必須社區(qū)首診,。同時，在實施過程中完善轉(zhuǎn)診辦法，開通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道,，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，進一步引導(dǎo)小病慢性病向基層下沉。

陜西省醫(yī)改辦主任,、省衛(wèi)生計生委副主任劉嶺表示：“從試點探索,、單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)配套、全面推進,，充分發(fā)揮各項改革政策的疊加效應(yīng),，把分級診療落到實處，促進綜合醫(yī)改順利進展,?！?span id="i0wcqko3fl3" class="artiLogo">