此類騙保事件中

“掛床住院”是最常見(jiàn)的操作手法

沈陽(yáng)于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院已被勒令停業(yè)整頓,。圖/本刊記者 胥大偉

醫(yī)療騙保：住院的生意

“診斷是假的,，病人是演的,，病房是空的,?！?11月14日，央視《焦點(diǎn)訪談》曝光了沈陽(yáng)兩家民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)雇“病人”虛假住院,、偽造病歷來(lái)騙取醫(yī)保基金,。隨著這一事件被披露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“掛床騙?！碧兹♂t(yī)保金的這門(mén)“半隱秘”生意,，再次被曝光。

騙保鏈條

被曝光的兩家醫(yī)院,，分別是于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院和沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院,。于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院是民營(yíng)一級(jí)綜合醫(yī)院，沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院為民營(yíng)中醫(yī)院,，兩家醫(yī)院都是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

沈陽(yáng)警方查明，沈陽(yáng)于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院于2017年1月開(kāi)通醫(yī)保后,，院長(zhǎng)葉明找到中間人方某,，讓對(duì)方為其介紹“病人”,。雙方約定，根據(jù)介紹“病人”的數(shù)量,，按比例給予提成,。

自2017年3月開(kāi)始，中間人方某拉攏持有醫(yī)?？ǖ摹安∪恕钡綕?jì)華醫(yī)院進(jìn)行“住院治療”,，醫(yī)院給這些“病人”偽造病歷，開(kāi)具用藥處方,，但實(shí)際并未給“病人”用藥,，只做簡(jiǎn)單的理療或不予治療?！安∪恕弊≡褐芷谝话銥?天,，事后每人均能得到300元的現(xiàn)金提成，部分人在出院后還可以領(lǐng)取到米,、面,、油等物品,。

沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院于2017年4月開(kāi)始,，在院長(zhǎng)孫某的授意安排下，通過(guò)該院信息科科長(zhǎng)劉某及下屬在外招募假病人,，進(jìn)行虛假治療,。其間，“病人”的一日三餐免費(fèi)提供,，住院滿5至7日后辦理出院手續(xù),，招募的假病人人均能得到300元的現(xiàn)金提成。

在這個(gè)騙保的鏈條里,，醫(yī)院,、中間人和醫(yī)保中心的“內(nèi)鬼”結(jié)成了隱秘的利益同盟，共同瓜分騙取而來(lái)的國(guó)家醫(yī)保資金,。

騙保事件曝光后,，于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院院長(zhǎng)葉明等5人、沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院法人代表高書(shū)勤等8人被捕,。沈陽(yáng)警方封存了兩家醫(yī)院的財(cái)務(wù),、電腦資料等證據(jù)，目前正在對(duì)涉嫌騙保的犯罪行為展開(kāi)調(diào)查,。

沈陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)也已經(jīng)進(jìn)駐兩家醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查,，責(zé)令其停業(yè)整頓，并立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行,，解除了服務(wù)協(xié)議,，凍結(jié)醫(yī)?？铐?xiàng)共計(jì)1992萬(wàn)元。目前,，兩家醫(yī)院均處于停業(yè)整頓狀態(tài),。

此外，專案組通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),，沈陽(yáng)市醫(yī)保服務(wù)中心工作人員陳某,、崔某，幫助兩家醫(yī)院解決在醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中遇到的阻礙,，幫助其隱瞞真相,、逃避檢查，已涉嫌職務(wù)犯罪,，現(xiàn)已移交市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理,。

截至11月19日，專案組已依法傳喚相關(guān)人員242名,，經(jīng)審查后依法刑事拘留37名,，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名,，移交市紀(jì)委監(jiān)委2名,。

“住院能掙錢(qián)”

此次被曝光的沈陽(yáng)醫(yī)院騙保事件并非孤案，此類騙保操作也不高明,，行事并不隱秘,，全國(guó)已經(jīng)發(fā)生多起類似的案例?！白≡耗軖赍X(qián)”,，已然是公開(kāi)的秘密。

2009年至2012年,，海南省安寧醫(yī)院“掛床住院”進(jìn)入了失控狀態(tài),。海南省相關(guān)部門(mén)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，該院在短短3年時(shí)間內(nèi),，共虛列住院病人2962人次,，套取醫(yī)保資金2414萬(wàn)余元。

隨著“掛床病人”越來(lái)越多,，其漏洞也越來(lái)越大,，一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個(gè)雷同病歷,，甚至不同患者的化驗(yàn)單數(shù)據(jù)竟完全相同,。

據(jù)媒體披露，安寧醫(yī)院實(shí)行的是醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金與科室收入掛鉤的分配模式,?！皰齑沧≡骸爆F(xiàn)象最為嚴(yán)重的3年,，正是這家醫(yī)院發(fā)展最快的3年。

醫(yī)院用這些騙來(lái)的醫(yī)保金,， 裝修辦公樓,，建綜合病房，購(gòu)買醫(yī)療器械,，發(fā)放員工工資獎(jiǎng)金,。該院院長(zhǎng)符永健對(duì)此種行為大為贊賞，表示如果全院都這么富有“開(kāi)拓精神”,，“何愁醫(yī)院不發(fā)展,，何愁醫(yī)護(hù)人員待遇提不高！”

在遼寧省鞍山市的一家醫(yī)院里,，院長(zhǎng)以為醫(yī)院創(chuàng)收的名義,，號(hào)召全體職工造假，套取醫(yī)保費(fèi)用,，并指使職工向多名相關(guān)機(jī)構(gòu)官員行賄,。“掛床”名單涉及17389人次,，醫(yī)院虛報(bào)了6407多萬(wàn)元的醫(yī)?？睢?/p>

2018年1月19日,，新華社發(fā)長(zhǎng)文配視頻,，揭開(kāi)了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員與檢查科之間相互協(xié)作,，長(zhǎng)期騙取國(guó)家醫(yī)?；鸬暮谀弧?/p>

記者通過(guò)暗訪發(fā)現(xiàn),，在這家醫(yī)院,，只要有社保卡,，“得什么病,、拿什么藥、誰(shuí)來(lái)體檢”,，都可由患者“點(diǎn)單”,。為了套取醫(yī)保資金，該院醫(yī)護(hù)人員在檢查,、診斷,、住院等環(huán)節(jié)造假，住院拿藥像點(diǎn)菜,、醫(yī)生造假“一條龍”,，該院“認(rèn)卡不認(rèn)人”,，只要一人有社保卡,，全家都可以憑這張卡住院,、拿藥、做推拿保健,。

不少病人成為“熟客”后,，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，將醫(yī)?？ㄩL(zhǎng)期放在醫(yī)院以獲得種種“便利”,。醫(yī)院還會(huì)給這些熟客一部分錢(qián)，對(duì)于這筆錢(qián)的來(lái)源雙方心照不宣,。

而醫(yī)護(hù)人員之所以冒風(fēng)險(xiǎn)大肆違規(guī)騙保,，是因?yàn)樵撫t(yī)院對(duì)各科室醫(yī)生設(shè)定了相關(guān)的“指標(biāo)考核”。為了完成考核指標(biāo),，騙保在該院已成半公開(kāi)的秘密,，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后，涉事醫(yī)生用“舉報(bào)醫(yī)院騙?！币獟对悍?。

今年9月，國(guó)家醫(yī)保局曾聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委,、公安部,、國(guó)家藥監(jiān)局等四部門(mén)，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項(xiàng)行動(dòng),。這是醫(yī)保局組建以來(lái)的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng),，也是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專門(mén)打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹,，專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái),，國(guó)家醫(yī)保局鎖定一批線索目標(biāo)，查處一批違法違規(guī)行為,。其中一些大案讓人觸目驚心,。

壓力之下向逐利沉淪

此次沈陽(yáng)騙保事件中的涉事醫(yī)院，病房空空蕩蕩,，幾乎未展開(kāi)正常的醫(yī)療服務(wù),。

值得注意的是該事件中兩家醫(yī)院的“民營(yíng)”身份。沈陽(yáng)市在2015年放寬民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批條件,，在符合“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”的前提下,，取消對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體數(shù)量和地點(diǎn)限制，并優(yōu)先考慮并準(zhǔn)予設(shè)置。

2017年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，沈陽(yáng)市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)量,，占全市總量的47%和17.6%。按照規(guī)劃,，2020年后,，沈陽(yáng)社會(huì)資本投資興建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，將占到全市總量的50%,，床位數(shù)將達(dá)到全市的25%,。

民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量不斷增加的同時(shí)，也面臨另一方面嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)：經(jīng)營(yíng)稅負(fù)高,，生存壓力大,。

以沈陽(yáng)本地的維康醫(yī)院為例，該院是擁有開(kāi)放床位1200張的大型民營(yíng)醫(yī)院,，設(shè)置科系40余個(gè),，建院投資達(dá)6億元，是東北地區(qū)最大的綜合性民營(yíng)醫(yī)院,。

該院總經(jīng)理劉忠臣曾在接受《半月談》采訪時(shí)透露,，該院自2009年建院以來(lái)持續(xù)虧損，2014年年底開(kāi)設(shè)沈陽(yáng)維康醫(yī)院沈北分院后,，醫(yī)院每月虧損達(dá)100萬(wàn)元以上,。

從2012年到2015年期間，醫(yī)院始終未得到醫(yī)保補(bǔ)償,，而2013年以來(lái)每月從醫(yī)院扣掉10%的保證金也沒(méi)有返還,。“醫(yī)?？罱?jīng)常一壓2個(gè)月,，醫(yī)院還得保證一個(gè)月的庫(kù)存供周轉(zhuǎn)，資金緊缺得要命,?！?/p>

另一方面,，相比擁有各種資源的公立醫(yī)院,，民營(yíng)醫(yī)院常面臨人才不足、后繼乏力的困境,。據(jù)媒體報(bào)道,，沈陽(yáng)當(dāng)?shù)匾患颐駹I(yíng)醫(yī)院70%以上的高級(jí)職稱人員，都是從各大醫(yī)院退休人員中“撿漏”來(lái)的,，一些年事已高的醫(yī)生無(wú)法全天出診,。

另外，民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的跳槽率很高。

據(jù)此前《半月談》的報(bào)道,，沈陽(yáng)維康醫(yī)院醫(yī)生,、護(hù)士的流失率達(dá)到40%至50%，絕大多數(shù)是30歲至45歲年富力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員,，醫(yī)院只得招聘年輕畢業(yè)生突擊培訓(xùn),。而對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，“沒(méi)有名醫(yī)就沒(méi)有患者”,。

小型民營(yíng)醫(yī)院處境更為惡劣,。在重重壓力下，這些小型民營(yíng)醫(yī)院更容易在逐利中沉淪,。

為引導(dǎo)分級(jí)診療,，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報(bào)銷比例”等方面都向一級(jí)醫(yī)院傾斜。一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最高,，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最低,。相比于愛(ài)惜羽毛的大醫(yī)院，中小型民營(yíng)醫(yī)院更容易打醫(yī)保的主意,。

沒(méi)有“牙齒”的監(jiān)管

人社部數(shù)據(jù)顯示,，2017年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入1.79萬(wàn)億元,，支出1.44萬(wàn)億元,，醫(yī)保目前覆蓋人員總數(shù)已經(jīng)超過(guò)13.5億人。全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到16萬(wàn)家,、藥店28萬(wàn)多家,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)8%的增速，而藥店增幅達(dá)到了15%,。

參保人數(shù)越來(lái)越多,，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸬墓芾黼y度也在不斷提升,。騙保案件頻發(fā)，也暴露了現(xiàn)行醫(yī)保制度背后的漏洞和治理難題,。

從監(jiān)管層面上看,，近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦工作量劇增,，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管點(diǎn)多,、面廣、線長(zhǎng),，加重了核實(shí)的難度,。

以“沈陽(yáng)醫(yī)院騙保事件”為例。據(jù)沈陽(yáng)市人社局通報(bào)稱，近兩年來(lái),，醫(yī)保部門(mén)曾先后15次到這兩家涉事醫(yī)院進(jìn)行檢查,，發(fā)現(xiàn)患者掛床、出入院標(biāo)準(zhǔn)不夠等違規(guī)問(wèn)題,，累計(jì)追回醫(yī)?；?71618元，但仍然發(fā)生了這次更為嚴(yán)重的騙保事件,。

沈陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)楊順昌坦言，盡管醫(yī)保部門(mén)幾次對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為進(jìn)行了查處,，但仍沒(méi)有遏制欺詐騙保行為的發(fā)生,，這也充分暴露出有關(guān)職能部門(mén)在醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管上,，還存在失職,、失察、失責(zé)的問(wèn)題,。

黃華波在接受央視采訪時(shí),，談到此類騙保行為的三個(gè)特點(diǎn)及帶來(lái)的監(jiān)管難題：一是隱蔽性比較強(qiáng)，“它整個(gè)是全鏈條都是造假,，我們的智能監(jiān)控很難捕捉出來(lái),，很難發(fā)現(xiàn)它”；

二是額度比較小,，機(jī)構(gòu)比較分散,，內(nèi)部管理不規(guī)范，“每次的額度等等各種原因可能都沒(méi)有達(dá)到我們處罰的標(biāo)準(zhǔn)”,；

三是在此類騙保操作中,，醫(yī)患雙方利益一致，常結(jié)成利益共同體,，“所以很難通過(guò)我們的第三方去發(fā)現(xiàn)他們的一些問(wèn)題”,。

在國(guó)家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)?；鸬墓芾砩婕岸鄠€(gè)部門(mén),，部門(mén)和部門(mén)間互不隸屬，彼此間交流不足,，常出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況,，也一定程度上增加了醫(yī)保監(jiān)管的難度。

另一方面,，一些學(xué)者認(rèn)為，頻發(fā)的騙保事件，反映了有關(guān)職能部門(mén)對(duì)此類行為懲戒力度不夠,，相關(guān)不良醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法成本低,。長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)保領(lǐng)域的專家李玲與廖新波曾在接受媒體采訪時(shí)指出，應(yīng)加大對(duì)當(dāng)前醫(yī)保騙保行為的處罰力度,。

在很長(zhǎng)一段時(shí)間,，中國(guó)并未出臺(tái)相應(yīng)的法律對(duì)騙保行為進(jìn)行約束。

直至2010年,，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布,，其中規(guī)定：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！?/p>

2014年4月,，全國(guó)人大常委會(huì)發(fā)布《關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑法〉第266條解釋》的公告，明確以欺詐,、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老,、醫(yī)療、工傷,、失業(yè),、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為,，應(yīng)被追究刑事責(zé)任,。

李玲表示，《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的罰款規(guī)定,，對(duì)騙保者而言或許不過(guò)是“毛毛雨”,，倘若個(gè)人一旦被發(fā)現(xiàn)騙保行為就失去參保資格，可能對(duì)個(gè)人的威懾力會(huì)比較大,。

廖新波則認(rèn)為,，要從嚴(yán)依法處理所有騙保行為。另外,，要改變過(guò)去只有住院才可以報(bào)銷的,、不合理的報(bào)銷制度，鼓勵(lì)民眾在社區(qū)看病,。

另有不少學(xué)者建言,，在醫(yī)保基金監(jiān)管與審核領(lǐng)域,，應(yīng)加強(qiáng)先進(jìn)的信息系統(tǒng)建設(shè),。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在接受《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》采訪時(shí)表示,，醫(yī)保基金的人工審核方式,，會(huì)造成監(jiān)管上的諸多缺陷,。她認(rèn)為，醫(yī)?；鹦枰鲁?，但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計(jì)算機(jī)程序的升級(jí)優(yōu)化,、診療路徑和用藥知識(shí)庫(kù)等的建立,，智能的審核系統(tǒng)將提升醫(yī)保監(jiān)管的能力。

11月21日的發(fā)布會(huì)上,，國(guó)家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示,，基金監(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本,。

沈陽(yáng)騙保事件曝光后,，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部,、藥監(jiān)局等部門(mén),，重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員,，開(kāi)展為期5個(gè)月的專項(xiàng)行動(dòng),，一直持續(xù)至明年1月。

沈陽(yáng)市人社局副局長(zhǎng)楊順昌表示,，下一步,，沈陽(yáng)將成立五個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)組，人社,、衛(wèi)計(jì),、公安、審計(jì),、藥檢等多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法,，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管?！傲硗庖⒁粋€(gè)完善的強(qiáng)化退出機(jī)制,，對(duì)不法的醫(yī)院提早發(fā)現(xiàn)退出醫(yī)保”,。

“我們的監(jiān)管確實(shí)失之于寬,，失之于軟。,。,。,。。,。我們的醫(yī)保監(jiān)管要能夠長(zhǎng)出牙齒來(lái),?！秉S華波說(shuō),。

　　本刊記者/胥大偉

　　本文首發(fā)于總第879期《中國(guó)新聞周刊》

原標(biāo)題：診斷是假的，病人是演的,，病房是空的：揭秘醫(yī)療騙保利益鏈