關(guān)于做好新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的通知

聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)〔2022〕240號(hào)

各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制（領(lǐng)導(dǎo)小組,、指揮部）:

為貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控措施的通知》，進(jìn)一步發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的積極作用,，現(xiàn)就做好新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)工作通知如下：

一,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái),，

依據(jù)最新版新型冠狀病毒肺炎診療方案有關(guān)要求,，為出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀的患者、符合《新冠病毒感染者居家治療指南》居家的,，在線開(kāi)具治療新冠肺炎相關(guān)癥狀的處方,，

并鼓勵(lì)委托符合條件的第三方將藥品配送到患者家中。二,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)過(guò)程中,，若發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)變化或存在其他不適宜在線診療服務(wù)的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。

三,、為方便人民群眾獲得健康咨詢,、就醫(yī)指導(dǎo)、預(yù)約診療等服務(wù),，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn),，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供24小時(shí)網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為兒童,、孕產(chǎn)婦,、老年人、透析患者和合并基礎(chǔ)疾病的患者提供就醫(yī)及心理咨詢,、用藥導(dǎo)等服務(wù),，同時(shí)積極開(kāi)展分時(shí)段精準(zhǔn)預(yù)約，縮短患者到院后等待時(shí)間,。

四,、鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷,、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等方式提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別,、診斷和處置能力。

五,、縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的監(jiān)管,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任，確保線上線下醫(yī)療服務(wù)一體化,、醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化,。

國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情

聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組

2022年12月11日

新冠陽(yáng)性之后，還會(huì)“再陽(yáng)”嗎,？重復(fù)感染會(huì)變得更嚴(yán)重嗎,？

很多人關(guān)心新冠病毒的再感染問(wèn)題。

其實(shí),，對(duì)絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō),，考慮這個(gè)問(wèn)題為時(shí)尚早。目前,，我國(guó)大部分人并沒(méi)有感染過(guò)新冠病毒,，“再”感染還無(wú)從談起。但是一些朋友仍然從媒體或者自媒體報(bào)道中看到了“再感染”問(wèn)題,，擔(dān)心如果發(fā)生再感染,，癥狀是否會(huì)更加嚴(yán)重。

今天,，我們就聊聊這個(gè)話題,。

這個(gè)問(wèn)題由兩方面組成，一是病毒的毒力是由什么決定的,，二是我們的免疫系統(tǒng)是如何工作的,。

01

人體免疫原理

先說(shuō)第二個(gè)問(wèn)題,，我們自身。人的一生,，其實(shí)就是與各種病原體抗?fàn)幣c共存的一生,。

我們?nèi)梭w的免疫系統(tǒng)分為兩大部分——先天性免疫和適應(yīng)性免疫。前者也叫非特異性免疫（或者固有免疫）,，是人類在進(jìn)化過(guò)程中逐漸建立起來(lái)的天然防御,，是我們與生俱來(lái)的，不針對(duì)特定的病原體,，比如皮膚,、呼吸道黏膜和一部分白細(xì)胞（比如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）等提供的防護(hù),；后者也叫特異性免疫（或者獲得性免疫）

,，是我們針對(duì)特定某種病原體產(chǎn)生的免疫，具體來(lái)說(shuō)就是由病原體的自然感染或者接種疫苗帶來(lái)的免疫力,。

在疫苗相關(guān)的話題上,，我們可以專注討論適應(yīng)性免疫。大家都知道疫苗接種后會(huì)產(chǎn)生抗體,，但抗體遠(yuǎn)非疫苗接種的唯一產(chǎn)物,。

實(shí)際上，適應(yīng)性免疫也由兩部分組成,，分別是B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫和T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,。體液免疫應(yīng)答主要是產(chǎn)生抗體，除卡介苗外,，所有我們常規(guī)使用的疫苗都主要通過(guò)抗體來(lái)提供保護(hù),。

而細(xì)胞免疫應(yīng)答主要是T細(xì)胞反應(yīng)，后者又分為：

• 細(xì)胞毒性T細(xì)胞

  （CD8+T細(xì)胞）：也叫殺傷性T細(xì)胞,，可以摧毀已經(jīng)被病毒感染的人體細(xì)胞

• 輔助性T細(xì)胞

  （CD4+T細(xì)胞）：主要誘導(dǎo),、活化免疫系統(tǒng)的其他細(xì)胞,，比如負(fù)責(zé)在體液免疫里分泌抗體的效應(yīng)B細(xì)胞（也叫漿細(xì)胞）和記憶B細(xì)胞等

T細(xì)胞激活機(jī)制示意圖,。圖片二改自圖蟲(chóng)圖庫(kù)，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

記憶B細(xì)胞可以長(zhǎng)期存活,，即便血清中抗體很低,，當(dāng)病原體再次入侵時(shí)，它也能重新激活并產(chǎn)生抗體,。

抗體（準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)是中和抗體）可以識(shí)別并阻止體液中的病毒侵入細(xì)胞,，如果有一些漏網(wǎng)之魚(yú)逃過(guò)了抗體入侵細(xì)胞，被感染的細(xì)胞則由殺傷性T細(xì)胞負(fù)責(zé)攻擊并清除,。

抗體的本質(zhì)是一種蛋白質(zhì),，它在血清中的水平會(huì)隨著時(shí)間推移而逐漸下降,。而在未來(lái)抗體水平降得比較低、再次遇到病毒入侵時(shí),，T細(xì)胞和記憶B細(xì)胞將發(fā)揮著長(zhǎng)期保護(hù)的作用,。

02

影響病毒毒力的外部因素說(shuō)回開(kāi)頭還沒(méi)解決的第一個(gè)問(wèn)題，病毒的毒力是由什么決定的,？

新冠病毒入侵人體后表現(xiàn)出來(lái)的致病力（毒力）取決于內(nèi)生毒性和外部因素,。

其中，外部因素主要有以下四個(gè)方面：

一是疫苗接種/自然感染的比例

,，因?yàn)槎叨紩?huì)產(chǎn)生抗體（以及T細(xì)胞反應(yīng)）,，隨著許多國(guó)家人群接種率/既往感染率的上升，即便前后時(shí)期都是同樣的變異體,，引起的重癥率/死亡率也會(huì)下降,；

二是不同疫情浪潮期間，感染人群的中位年齡也會(huì)影響到重癥情況

,，因?yàn)槔夏耆说闹匕Y風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕人,；

三是藥物

，感染早期就使用一些抗病毒藥物,，可以顯著降低重癥的風(fēng)險(xiǎn),，所以藥物的研發(fā)和儲(chǔ)備很重要；

四是醫(yī)療條件

,，如果醫(yī)院出現(xiàn)擠兌的話,，該住院/該進(jìn)ICU的新冠患者沒(méi)能及時(shí)收治，病死率也會(huì)提高,。

另外,，一些隱形條件也會(huì)影響到數(shù)據(jù)本身，比如大量的感染者是無(wú)癥狀感染,，他們不知道自己感染了,，或者通過(guò)快速抗原檢查陽(yáng)性后沒(méi)有上報(bào)，在分子固定的情況下,，分母小于實(shí)際數(shù)字也會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)到的重癥率/病死率升高,。

03

再感染，到底會(huì)不會(huì)更嚴(yán)重,？看到這里,，你可能已經(jīng)意識(shí)到：

“再感染”之后病情是變得更輕還是更重，實(shí)際上是由復(fù)雜因素決定的,。對(duì)于大多數(shù)病毒性急性呼吸道傳染病來(lái)說(shuō),，

比較嚴(yán)重的感染往往出現(xiàn)在我們?nèi)松膬蓚€(gè)時(shí)期

。

一個(gè)是

兒童時(shí)期

，也就是我們?nèi)松凶畛醺腥镜哪且欢螘r(shí)間,，因?yàn)闆](méi)有既往免疫力,，完全是“裸奔”面對(duì)病毒，除非是由主動(dòng)疫苗帶來(lái)保護(hù)力,。這也是為什么各種疫苗對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)非常重要,，疫苗能保護(hù)兒童避免感染，或者避免感染后出現(xiàn)重癥,。

下圖是1949年-2016年中國(guó)一些傳染病的發(fā)病率變化,，這七十年來(lái)持續(xù)的健康教育加上積極的疫苗接種工作，我們國(guó)家已經(jīng)消除了天花和脊灰,，其他許多傳染病的發(fā)病率也大幅下降了,。

另外一個(gè)比較嚴(yán)重的時(shí)期通常是

老年時(shí)期

，這時(shí)候由于人體免疫系統(tǒng)的退化,，因一些病毒（比如流感）感染造成重癥的概率會(huì)更高,。

我們來(lái)具體看一個(gè)“再感染”的病毒性呼吸道傳染病的例子：

RSV，呼吸道合胞病毒

,，大多數(shù)（68%）嬰兒在出生后第一年會(huì)被感染,，幾乎所有（97%）的嬰兒在兩歲前感染過(guò)。RSV也是引起中國(guó)幼兒急性下呼吸道感染（ALRTI）的最主要病毒,。全球每年有超過(guò)3500萬(wàn)兒童感染RSV,，并且可發(fā)生重復(fù)感染，每年造成超過(guò)300萬(wàn)人住院,，近6萬(wàn)人死亡,。

但到了

中青年時(shí)期，我們感染RSV后重癥的風(fēng)險(xiǎn)就低很多,，表現(xiàn)出來(lái)的癥狀更像普通感冒

,。如果一個(gè)人多次感染RSV，那么在第一次感染后,，癥狀往往會(huì)較輕,。

這就是人體的免疫系統(tǒng)對(duì)一種呼吸道傳播病毒做出的應(yīng)答。

04

再感染新冠病毒時(shí),，情況是什么樣,？今年3月份，威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（卡塔爾校區(qū)）的學(xué)者在NEJM上發(fā)表了一項(xiàng)研究

[1]

,，評(píng)估既往感染所帶來(lái)的保護(hù)力,。

研究發(fā)現(xiàn)，在感染270天后,，對(duì)于預(yù)防再次感染不同變異體的保護(hù)力分別為：

阿爾法毒株：90.2%

貝塔毒株：85.7%

德?tīng)査局辏?2%

奧密克戎毒株：56%

而在1304例再次感染的患者當(dāng)中，共有5例發(fā)展到重癥（脈氧飽和度降低，需要吸氧）,；無(wú)人發(fā)展到危重癥或者死亡,。

不過(guò)也有一些研究，得出了不同的結(jié)論,，比如一項(xiàng)在《自然-醫(yī)學(xué)（Nature Medicine）》雜志上發(fā)表的研究

[2]

則表明,，與僅感染過(guò)一次的患者相比，無(wú)論疫苗接種情況如何,，再次感染的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高,，包括肺部、心血管,、糖尿病,、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)等的并發(fā)癥。

這項(xiàng)研究在自媒體上被廣泛傳播,，但實(shí)際上,，本文作者自己寫(xiě)道：“

我們的分析不應(yīng)解釋為評(píng)估第二次感染與第一次感染的嚴(yán)重程度，也不應(yīng)解釋為對(duì)比第二次感染后與第一次感染后所分別產(chǎn)生的不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),?！?/p>

論文截圖。圖片來(lái)源：《自然》雜志官網(wǎng)

并且,，這項(xiàng)研究的患者主要是退伍軍人,，再次感染者年齡較大（平均年齡60歲），男性為主（86%）,，還有多重高危因素,，包括肥胖（平均BMI 31）、糖尿?。?6%）,，每人每天平均吃16種藥，大部分人（87%）從未接種過(guò)疫苗等,。

再根據(jù)今年12月,，上海交大和耶魯大學(xué)在《科學(xué)報(bào)告（ Science reports）》上發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析

[3]

（該分析納入了全球11項(xiàng)研究和11項(xiàng)病例報(bào)告），可以相對(duì)更全面地看到：之前感染新冠的人存在在感染風(fēng)險(xiǎn),，但是與未感染者相比,，他們?cè)俅胃腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)更低。

05

總結(jié)從免疫學(xué)的基本常識(shí)出發(fā),，

新冠病毒自然感染和疫苗接種都會(huì)產(chǎn)生免疫應(yīng)答

,，包括體液免疫應(yīng)答（抗體）和細(xì)胞免疫應(yīng)答（T細(xì)胞）等，

這些有助于預(yù)防后續(xù)的感染

,。雖然抗體的水平下降更快,，但是仍然有T細(xì)胞和各種記憶細(xì)胞的保護(hù),，可以顯著降低重癥風(fēng)險(xiǎn)。

上面提到的這項(xiàng)薈萃分析也表明,，既往感染所產(chǎn)生的中和抗體水平低于疫苗接種所產(chǎn)生的中和抗體水平

[3],，這提示我們：既往感染者仍然需要接種疫苗，才能獲得更高的保護(hù)力,。

整體而言,，再次感染的風(fēng)險(xiǎn)、以及感染后的癥狀取決于多種復(fù)雜因素,，包括變異體的變化,、疫苗接種情況和既往的身體基礎(chǔ)情況等。

確實(shí)有小部分感染者再次感染后風(fēng)險(xiǎn)更高,，但是對(duì)于大多數(shù)人而言,，不太需要擔(dān)心再次感染會(huì)變得更加嚴(yán)重。

最重要的是,，無(wú)論是否有感染過(guò),，都應(yīng)當(dāng)積極接種疫苗，不能用主動(dòng)感染替代疫苗,。在接種疫苗的同時(shí),，我們?nèi)匀粦?yīng)做好各種個(gè)人防護(hù)工作，包括戴口罩,、勤洗手和保持社交距離等.避免感染后重癥的最好方法,，就是避免感染。