國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室近期發(fā)布了關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件管理的通知,。該通知強(qiáng)調(diào),醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件,,指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中除疾病自然發(fā)展外,,由各種因素導(dǎo)致的安全隱患或負(fù)面后果事件,,是識別服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防負(fù)面事件,、確保醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。多年以來,國家不斷強(qiáng)化相關(guān)制度,,將提高不良事件報(bào)告率納入國家醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo),,有效促進(jìn)了醫(yī)療安全水平的提升,。
各地衛(wèi)生健康委員會(huì)被要求指導(dǎo)二級及以上醫(yī)院深化認(rèn)識,將不良事件報(bào)告視為醫(yī)療質(zhì)量安全的基本工作,,建立健全報(bào)告,、分類、分析和處理制度,,明確各部門在不良事件管理中的職責(zé),,形成有效的管理體系,利用這一機(jī)制發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療安全漏洞,。
醫(yī)院需完善不良事件的閉環(huán)管理,,鼓勵(lì)非懲罰性的主動(dòng)報(bào)告,保護(hù)報(bào)告人隱私,,并通過多渠道宣傳,,促進(jìn)員工的主動(dòng)參與。事件應(yīng)按其性質(zhì)分類處理,,對頻發(fā)或嚴(yán)重影響的事件進(jìn)行重點(diǎn)分析,,同時(shí)建立反饋機(jī)制,讓報(bào)告人了解處理進(jìn)展,,感受到改善成果,。
培訓(xùn)方面,各地應(yīng)依托全面提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的行動(dòng),,將不良事件管理融入員工培訓(xùn),,提升全員的識別與報(bào)告意識,營造全面參與的管理文化,。
此外,,醫(yī)院需深入分析不良事件,利用數(shù)據(jù)分析工具識別事件模式,,針對人員,、設(shè)備、制度等因素進(jìn)行改進(jìn),,提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力,。衛(wèi)生健康行政部門則需加強(qiáng)對不良事件報(bào)告的監(jiān)測與分析,指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的方向,。
通知還提到,不良事件報(bào)告應(yīng)遵循自主自愿原則,,簡化報(bào)告流程,,避免形式主義,同時(shí)鼓勵(lì)患者參與,。國家已建立醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件報(bào)告平臺,,供自愿使用,,收集的數(shù)據(jù)將用于質(zhì)量改進(jìn),不作他用,。鼓勵(lì)醫(yī)院建立內(nèi)部報(bào)告平臺,,并可選擇性地向國家平臺提交年度匯總信息。
通知由國家衛(wèi)生健康委辦公室于2024年7月25日發(fā)布,。
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