當(dāng)慢性病病人，被醫(yī)生勸出院

在生命的最后五個(gè)月,，阿雅的母親轉(zhuǎn)院了7次,。

2023年1月，一次感冒后,，原本患有肺炎,、在家休養(yǎng)的母親病情急轉(zhuǎn)直下，感到胸悶氣短,、呼吸困難,，阿雅急忙聯(lián)系救護(hù)車將母親送入離家不遠(yuǎn)的北京某頂級(jí)三甲醫(yī)院。當(dāng)慢性病病人,，被醫(yī)生勸出院,！

受訪者供圖

住院15天后，盡管母親還無(wú)法脫離呼吸機(jī),，醫(yī)生仍告知阿雅需要為母親辦理出院手續(xù),。此后，阿雅的母親輾轉(zhuǎn)于一個(gè)又一個(gè)醫(yī)院,，每次住院15天左右,，就被要求出院。

起初,，為了母親能繼續(xù)住院,，阿雅也爭(zhēng)取過(guò)，但主治醫(yī)生說(shuō)得很直白：“醫(yī)保報(bào)銷有規(guī)定,，我也沒(méi)辦法,。如果超支了,，哪怕是院長(zhǎng)都結(jié)不了賬，您就別讓我為難了,?！?/p>

在母親去世后，阿雅了解到,，醫(yī)生說(shuō)的醫(yī)保報(bào)銷政策指的是,，近幾年大規(guī)模推廣的DRG/DIP醫(yī)保支付改革?！霸瓉?lái),，醫(yī)院衡量病人，不只有醫(yī)療指標(biāo),，還有醫(yī)院考核,、經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)保控費(fèi),?！?/p>

“不成文的規(guī)定”

2016年10月，因頻繁咳嗽,，阿雅73歲的母親確診了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。醫(yī)生說(shuō),，這是一種無(wú)法被治愈的慢性疾病,，被稱作“不是癌癥的癌癥”，“我媽當(dāng)時(shí)肺功能還剩30%,，沒(méi)有特效藥,，說(shuō)白了就是拖時(shí)間?！?/p>

2023年1月,，阿雅母親的病情開(kāi)始“斷崖式”惡化?！暗搅酸t(yī)院,，血氧飽和度低到了80%以下，正常人是95%以上,，我還在傻傻排隊(duì)呢,，急診科醫(yī)生直接沖出來(lái)把我媽推到了ICU病房搶救，5天后才轉(zhuǎn)入普通病房,?！?/p>

受訪者供圖

住院第15天，醫(yī)生找到阿雅,，告訴她病人目前病情穩(wěn)定,，可以出院了,。醫(yī)生的理由是醫(yī)院病人多，容易交叉感染,。

回家不到一個(gè)月,，母親病情再次惡化，“喘不上氣,，憋得慌”,，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次將母親送回上次就診的醫(yī)院,。但這次,，阿雅卻遭到了醫(yī)院的委婉“拒診”。

“醫(yī)生說(shuō)如果進(jìn)他們那,，他們就要做氣管切開(kāi)手術(shù)送ICU,，之后家屬就見(jiàn)不著病人了，對(duì)彼此都不好,。醫(yī)生建議我們送到另一家醫(yī)院去保守治療,。”

第二家醫(yī)院接納了母親,，但同樣不允許長(zhǎng)期住院,。15天后，醫(yī)生以“二級(jí)醫(yī)院條件更好”讓她們轉(zhuǎn)去其他醫(yī)院,。

受訪者供圖

此時(shí),，阿雅母親已無(wú)法自主呼吸，一刻也離不開(kāi)醫(yī)用呼吸機(jī),。每一次進(jìn)出醫(yī)院都像一場(chǎng)打仗,。除了出入院手續(xù)、聯(lián)系救護(hù)車,、尋找接收醫(yī)院這些麻煩事,，最讓她心疼的是老母親受罪。

由于長(zhǎng)期大劑量服用激素,，阿雅母親的骨頭已異常脆弱,，“打個(gè)噴嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼,，救護(hù)車路上一顛簸,，我就緊張?！泵看无D(zhuǎn)院,，阿雅都被要求簽署免責(zé)聲明，“相當(dāng)于說(shuō)死在路上算我的”,。

她不愿意讓母親拖著一堆醫(yī)療器具奔波輾轉(zhuǎn),，“用上呼吸機(jī)我媽的血氧都不到93%,，這么嚴(yán)重的病人為什么非讓人轉(zhuǎn)出來(lái)？”可是沒(méi)辦法,，這次的主治醫(yī)生跟阿雅關(guān)系不錯(cuò),，她說(shuō)得很直白：“醫(yī)保報(bào)銷有規(guī)定，您別難為我了,?！蓖》康牟∪思覍偾那母f(shuō)，這已經(jīng)是“慣例”：“單次住院不能住太久,，你可以試試先辦出院再進(jìn)來(lái)”,。

身處湖南的劉凰也熟悉這一“慣例”。2020年,，她外公的喉部因惡性腫瘤每個(gè)月都會(huì)出血,，疼痛難忍?？擅看嗡屯夤メt(yī)院,，醫(yī)生都以“未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)”拒絕收入院，最多將外公安置在急診病房,，做簡(jiǎn)單的止血,、止痛、消炎處理,。

醫(yī)生也說(shuō)得很直接：“如果我們每個(gè)月都收同一個(gè)病人入院,，又不做大的治療，醫(yī)保查到肯定會(huì)問(wèn)責(zé),，整個(gè)科室都會(huì)受罰?！?/p>

醫(yī)保改了啥,？

醫(yī)生們提到的醫(yī)保政策，正是近年來(lái)大規(guī)模推廣的DRG（疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）醫(yī)保支付改革,。

DRG起源于上世紀(jì)80年代的美國(guó),，后來(lái)澳大利亞、法國(guó),、德國(guó)等國(guó)家紛紛效仿,。2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后在100多個(gè)城市推行DRG和DIP付費(fèi)試點(diǎn)改革,，要求2024年底,，醫(yī)保支付改革覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系講師崔斌,，長(zhǎng)期從事醫(yī)療保障政策研究,，現(xiàn)為國(guó)家醫(yī)保局DRG付費(fèi)國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組成員,，DIP付費(fèi)國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組專家。

據(jù)他介紹,，過(guò)去醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí),，是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。做了多少檢查,、治療,，醫(yī)保就報(bào)多少，項(xiàng)目越多,，醫(yī)院收入越高,。盡管醫(yī)生看病比較自由，但也容易造成過(guò)度醫(yī)療,，浪費(fèi)醫(yī)療資源,。

而改革后的DRG/DIP支付則是按病種付費(fèi)。簡(jiǎn)單一點(diǎn)講,，把診斷相似,、治療手段相似、費(fèi)用相近的患者,，劃分成一個(gè)病組（種）,，再制訂一個(gè)相對(duì)固定的病種支付標(biāo)準(zhǔn)，類似于買賣中的“打包一口價(jià)”,。

病種支付標(biāo)準(zhǔn)則是根據(jù)各地過(guò)去三年這一病組（種）里,，患者的平均治療費(fèi)用來(lái)確定的。這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)再扣除病人自費(fèi)的部分,，就是醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院的報(bào)銷額度。

比如,，醫(yī)生給患者診斷為闌尾炎,，采取手術(shù)切除治療，假設(shè)對(duì)應(yīng)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)是5000元,，5000元減去應(yīng)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的1500元,，醫(yī)保支付給醫(yī)院3500元。如果醫(yī)院實(shí)際總花銷4000元,，則結(jié)余1000元?dú)w醫(yī)院所有,；但如果醫(yī)院實(shí)際花了6000元，超出的1000元需要醫(yī)院自付,。

“大數(shù)據(jù)告訴我們,，一個(gè)地區(qū)、同一類疾病,、同一種治療手段,，治療費(fèi)用應(yīng)該是差不多的,。同樣治療闌尾炎，有些醫(yī)院只花2000元,，有些醫(yī)院要花2萬(wàn)元,，這就不合理，應(yīng)該遵循一定的臨床規(guī)范,，減少治療隨意性,。”

“DRG/DIP改革的根本目的,，是引導(dǎo)醫(yī)生看病更規(guī)范,、更精細(xì)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，減少浪費(fèi)?！贝薇蠼忉尩?。

醫(yī)保改革下的醫(yī)生

隨著醫(yī)保改革全面鋪開(kāi)，“醫(yī)院還敢不敢收危重病人”“醫(yī)院會(huì)不會(huì)催著病人早出院”,，民眾的擔(dān)憂也越來(lái)越多,，國(guó)家醫(yī)保局多次出面回應(yīng)。

今年4月,，醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上提到,，對(duì)于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院,，群眾可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào),。

阿雅和劉凰都沒(méi)投訴過(guò)醫(yī)生，她們知道醫(yī)生也沒(méi)辦法,。浙江某大型三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科住院醫(yī)師夏夏透露,，他的科室主任就明確表示，“收起同情心,、共情力，拒絕慢病和重病患者”,，要求首診醫(yī)生在辦理住院時(shí),，提前算好患者花銷會(huì)不會(huì)超標(biāo)。

科室把醫(yī)生劃分成若干責(zé)任小組,，誰(shuí)收的病人超支了,，誰(shuí)所在的小組就要為此負(fù)責(zé)。超額的錢由科室承擔(dān)部分,，醫(yī)生和主管護(hù)士也要承擔(dān)部分,，“整個(gè)科室的獎(jiǎng)金,，還有其他同事的職稱評(píng)定都受影響。所以,，誰(shuí)收治了超標(biāo)患者,，就會(huì)被整個(gè)科室嫌棄?！?/p>

夏夏介紹,，因?yàn)橹委熧M(fèi)用超標(biāo)，他每個(gè)月都會(huì)被扣2000多元的績(jī)效,?！皠?cè)肼毲皫讉€(gè)月，每月績(jī)效只有幾百元,，根本養(yǎng)不活自己,。年輕醫(yī)生被捶打多了，就不得不學(xué)會(huì)心硬,?！?/p>

多位醫(yī)生表示，病人實(shí)際花銷超過(guò)報(bào)銷額度的情況并不少見(jiàn),，在手術(shù)操作少,、疾病報(bào)銷額度較低的科室尤為嚴(yán)重。

華中地區(qū)某地級(jí)市三甲醫(yī)院醫(yī)生飛飛所在的老年病科就是其中之一,，“老年人基礎(chǔ)疾病多,，一個(gè)肺部感染就可能導(dǎo)致心衰、呼吸衰竭,，需要綜合治療,，而DIP付費(fèi)是根據(jù)主診斷和主要技術(shù)操作（比如手術(shù)）來(lái)決定的。很多老年病沒(méi)有什么技術(shù)操作,，報(bào)銷額度很低,，實(shí)際花銷經(jīng)常超標(biāo)，只能醫(yī)院承受虧損,?！焙迷冢尼t(yī)院目前還未從明面上扣除科室和醫(yī)生的工資,、獎(jiǎng)金,。

事實(shí)上，不光醫(yī)院對(duì)病床周轉(zhuǎn)率,、醫(yī)療花銷有要求,，如果患者住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，醫(yī)保部門也會(huì)找上門來(lái),。

果果是華東地區(qū)某地級(jí)市三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的主治醫(yī)師,，據(jù)她介紹，如果病人住院超過(guò)30天,，醫(yī)保部門會(huì)反復(fù)核查病歷,、醫(yī)囑，要求醫(yī)生說(shuō)明原因,。

“每個(gè)病歷多少都能查出點(diǎn)問(wèn)題,，因?yàn)橹委熾y免有大夫的主觀判斷。拿我們呼吸科來(lái)說(shuō),，病人肺部感染,，需要做痰培養(yǎng)，但有些病人咳不出痰,，查不出細(xì)菌,。對(duì)危重病人，我們會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用高級(jí)抗生素,，但光看化驗(yàn)報(bào)告是無(wú)法支持這一行為的,。醫(yī)保核查時(shí)只看紙面上的東西，‘既然細(xì)菌陰性,，為什么要用這個(gè)藥,？’”

多重壓力之下，“勸患者早日出院”“勸退慢重癥患者”成了很多醫(yī)生不得不為的無(wú)奈之舉,。

改革的磨合崔斌曾參與四川,、云南、陜西等多地醫(yī)保付費(fèi)改革的政策設(shè)計(jì),、運(yùn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)估,。據(jù)他觀察，醫(yī)保改革之后,，確實(shí)存在部分醫(yī)院虧損,、“醫(yī)生又看病又當(dāng)會(huì)計(jì)”等現(xiàn)象。

在他看來(lái),，這不完全是DRG/DIP的“鍋”,。“DRG/DIP給出的病種支付標(biāo)準(zhǔn),，不是最高限額,，實(shí)際花銷是允許超過(guò)額度的。原則上,，有超支，自然也會(huì)有結(jié)余,，總體上是能平衡的,。醫(yī)院簡(jiǎn)單粗暴地一刀切,，不允許超支，是對(duì)醫(yī)保政策的片面理解,?！?/p>

“造成虧損的原因有很多，比如病案編碼是不是準(zhǔn)確,，有沒(méi)有納入合并癥,，各地DRG分組是否有足夠的區(qū)分度，住院臨床診療方案是否最優(yōu),；更重要的是,，DRG/DIP的系統(tǒng)復(fù)雜而龐大，醫(yī)院應(yīng)該有專門的運(yùn)營(yíng)部門來(lái)做精細(xì)化管理,，而不是讓醫(yī)生算賬,。如果還是粗放式管理，虧損是必然的,?！?/p>

更重要的是，醫(yī)保部門,、衛(wèi)健部門和醫(yī)院,，要協(xié)同配合。臨床要理解,、運(yùn)用好DRG/DIP系統(tǒng),，臨床的合理需求也要及時(shí)反饋到醫(yī)保政策中。而現(xiàn)在,，不少地方的醫(yī)保部門和醫(yī)院還處于“斗智斗勇”的磨合狀態(tài),。

比如，醫(yī)生飛飛下診斷時(shí)會(huì)反復(fù)斟酌,，“某個(gè)嚴(yán)重肺部感染的患者實(shí)際花了8000元,，肺部感染的DIP報(bào)銷額度是4000元，更細(xì)分的革蘭陰性細(xì)菌性肺炎的保銷額度是7000元,，那我們就會(huì)選后者,，讓醫(yī)保回款更多,，醫(yī)院虧損更少,。”

又比如,，與“勸超支病人轉(zhuǎn)出院”相對(duì)的,，醫(yī)生夏夏透露，由于當(dāng)年的實(shí)際支出費(fèi)用會(huì)影響第二年的報(bào)銷額度，因此,，為了不讓下一年度的額度減少,，對(duì)于花費(fèi)少、想提前出院的病人,，他們會(huì)馬上勸住,。

不過(guò)從整體來(lái)看，醫(yī)保改革已初有成效,。今年6月,，南京市醫(yī)保局宣布，2023年南京全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余15.4億元,，省人民醫(yī)院等例均治療費(fèi)用同比下降,。崔斌也展示了一組數(shù)據(jù)，某省會(huì)城市2023年的職工醫(yī)保年度個(gè)人自付費(fèi)用從2021年的5300元下降至4400元,；居民醫(yī)保年度個(gè)人自付從2021年7900元下降至6400元,，參保人的住院個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。

但崔斌也承認(rèn),，“DRG/DIP更適用于急性短期住院患者,，住院動(dòng)個(gè)手術(shù)很快就能好，對(duì)于腫瘤晚期這類慢性疾病,，更適合在康復(fù)中心,、護(hù)理院住院，使用床日付費(fèi),、項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式,，但目前國(guó)內(nèi)在慢病康養(yǎng)這方面還相對(duì)欠缺?！?/p>

當(dāng)慢性病病人,，被醫(yī)生勸出院！