近年來，隨著大眾保險(xiǎn)意識(shí)的提升,，越來越多的人選擇為自己和家人購買保險(xiǎn),，尤其是重疾險(xiǎn)。上海一位母親在孩子滿月后為其投保了50萬元保額的重疾險(xiǎn),，年保費(fèi)4632元,。不幸的是，孩子3歲時(shí)因暴發(fā)性心肌炎離世,，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠,，只愿退還3年保費(fèi)1.38萬元，理由是“不符合嚴(yán)重心肌炎”理賠條款,。這一事件引發(fā)了廣泛關(guān)注和討論,。

幾年前，張女士為女兒湯圓購買了一款重疾險(xiǎn),。今年2月,，3歲的孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，從確診到去世僅3小時(shí),。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,，但遭到拒絕。保險(xiǎn)公司表示,，根據(jù)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義,，需滿足三項(xiàng)條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%,；持續(xù)不間斷180天以上,；以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng),。對(duì)于身故案例,，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”,。法律條款中提到的限額目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元,，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。因此,，保險(xiǎn)公司稱只能退還3年保費(fèi)1.38萬,。

張女士不滿該理賠決定，選擇向律師求助,。經(jīng)過律師介入,，最終保險(xiǎn)公司同意賠付，并承諾同類案件也將按相同方式賠付,。負(fù)責(zé)此案的律師黃丹認(rèn)為,，在這個(gè)案件中,，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險(xiǎn)公司直接做出“重疾拒賠”決定是不太合理的,。嚴(yán)重心肌炎這幾個(gè)字并不是一個(gè)獨(dú)立疾病的名稱,，按照普通人的理解，人都已經(jīng)不在了,，怎么能說它不嚴(yán)重,？另外，條款里所謂約定了180天,，其本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經(jīng)過治療后緩解的情況,，但這個(gè)案件顯然不是一個(gè)更輕的后果，而是一個(gè)更嚴(yán)重的后果,。

法律專家表示,，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高,，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，生病,、治療,、病程不是個(gè)人能決定的。有業(yè)內(nèi)人士直言,，設(shè)置嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)精算模型控制下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方式,。以少兒險(xiǎn)為例，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)將公司成本壓縮至極限,。

上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥表示,，保險(xiǎn)公司最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機(jī)械,，實(shí)際病例因病情過急往往達(dá)不到條款對(duì)“心肌炎”的限定條件,。雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個(gè)案上的處理,，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范,，甚至上升到一定的立法層面，才是更值得反思和深究的問題,。