近年來(lái),，隨著大眾保險(xiǎn)意識(shí)的提升，越來(lái)越多的人選擇為自己和家人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn),，尤其是重疾險(xiǎn),。上海一位母親在孩子滿(mǎn)月后為其投保了50萬(wàn)元保額的重疾險(xiǎn),，年保費(fèi)4632元,。不幸的是,，孩子3歲時(shí)因暴發(fā)性心肌炎離世,，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠，只愿退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)元,，理由是“不符合嚴(yán)重心肌炎”理賠條款,。這一事件引發(fā)了廣泛關(guān)注和討論。

幾年前,，張女士為女兒湯圓購(gòu)買(mǎi)了一款重疾險(xiǎn),。今年2月，3歲的孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎,，從確診到去世僅3小時(shí),。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但遭到拒絕,。保險(xiǎn)公司表示,，根據(jù)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿(mǎn)足三項(xiàng)條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí),，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%,；持續(xù)不間斷180天以上；以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,，不能從事任何體力活動(dòng)。對(duì)于身故案例,，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿(mǎn)18歲身故,，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”。法律條款中提到的限額目前為“不滿(mǎn)10周歲的不得超過(guò)20萬(wàn)元,，已滿(mǎn)10周歲但未滿(mǎn)18周歲的不得超過(guò)50萬(wàn)元”,。因此，保險(xiǎn)公司稱(chēng)只能退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn),。

張女士不滿(mǎn)該理賠決定,，選擇向律師求助。經(jīng)過(guò)律師介入,，最終保險(xiǎn)公司同意賠付,，并承諾同類(lèi)案件也將按相同方式賠付。負(fù)責(zé)此案的律師黃丹認(rèn)為,，在這個(gè)案件中,，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險(xiǎn)公司直接做出“重疾拒賠”決定是不太合理的,。嚴(yán)重心肌炎這幾個(gè)字并不是一個(gè)獨(dú)立疾病的名稱(chēng),，按照普通人的理解,，人都已經(jīng)不在了，怎么能說(shuō)它不嚴(yán)重,？另外,，條款里所謂約定了180天，其本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經(jīng)過(guò)治療后緩解的情況,，但這個(gè)案件顯然不是一個(gè)更輕的后果,，而是一個(gè)更嚴(yán)重的后果。

法律專(zhuān)家表示,，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”,，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同的標(biāo)準(zhǔn)不一樣,，生病、治療,、病程不是個(gè)人能決定的,。有業(yè)內(nèi)人士直言，設(shè)置嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)精算模型控制下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方式,。以少兒險(xiǎn)為例,，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)將公司成本壓縮至極限。

上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥表示,，保險(xiǎn)公司最初的拒賠有一定合同依據(jù),，但太機(jī)械，實(shí)際病例因病情過(guò)急往往達(dá)不到條款對(duì)“心肌炎”的限定條件,。雖然投保人得到了滿(mǎn)意結(jié)果,，但這僅僅是個(gè)案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范,，甚至上升到一定的立法層面,，才是更值得反思和深究的問(wèn)題。