2024年7月17日，四川省自貢高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)九鼎川南書城發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡,，39人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失2670.18萬元,。四川省人民政府常務(wù)會(huì)議審議通過了該事故的調(diào)查報(bào)告,。

調(diào)查顯示,，這起事故是由于九鼎集團(tuán)違規(guī)組織無氣割作業(yè)資格人員拆除自動(dòng)扶梯,，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失,、初起火災(zāi)處置不力,、消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用、涉事建筑違法改建擴(kuò)建和裝飾裝修,，源頭管理不力存在“先天性”隱患,，涉事單位主體責(zé)任不落實(shí)，日常管理混亂,、安全隱患長(zhǎng)期未整改,，屬地有關(guān)部門監(jiān)管缺位，地方黨委政府履行屬地責(zé)任不到位導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),、視頻分析、檢驗(yàn)鑒定,、模擬實(shí)驗(yàn),、資料調(diào)閱、人員問詢,、專家論證等方式,，查明了事故經(jīng)過、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和相關(guān)企業(yè)及人員的責(zé)任，并查清了有關(guān)地方黨委,、政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題,，提出了事故防范和整改措施建議。

起火原因是九鼎集團(tuán)違規(guī)組織無資格人員拆除自動(dòng)扶梯,，未對(duì)動(dòng)用明火實(shí)行安全管理,，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動(dòng)扶梯金屬部件時(shí),，高溫熔渣噴濺掉落到負(fù)一層中庭步梯,、自動(dòng)扶梯下方百福佳超市庫房（雜物間）內(nèi)，引燃堆放的衣物,、紙箱等可燃物造成火災(zāi),。初起火災(zāi)處置不當(dāng)，違規(guī)使用存放可燃物加大火災(zāi)荷載,，起火初期火勢(shì)即呈跳躍式發(fā)展,、迅速蔓延，中庭建筑結(jié)構(gòu)形成煙囪效應(yīng)，大樓中庭防火卷簾部分被拆除,，五層1樘處于未下降狀態(tài),，造成火勢(shì)由中庭向其他區(qū)域蔓延擴(kuò)大。百福佳超市庫房?jī)?nèi)可燃物大面積燃燒,，熱釋放速率迅速增長(zhǎng),，起火建筑內(nèi)裝飾裝修材料以及自動(dòng)扶梯的橡膠構(gòu)件、機(jī)油,、潤滑油,，其他樓層內(nèi)遺留的橡膠、塑料等可燃物,，在起火后產(chǎn)生大量高溫有毒有害煙氣,。位于五層的圣士臺(tái)球會(huì)所與中庭之間的防火卷簾頂部未封堵，會(huì)所內(nèi)各房間隔墻與頂棚之間存在縫隙,，煙氣快速進(jìn)入各房間及廚房等部位,，造成被困人員吸入高溫有毒煙氣死亡。

調(diào)查發(fā)現(xiàn),，九鼎集團(tuán)存在違法實(shí)施動(dòng)火氣割作業(yè),，擅自拆除防火卷簾，部分防火卷簾未放下,；使用易燃材料裝飾裝修,，負(fù)一層自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)配水管道蝶閥處于關(guān)閉狀態(tài)、消防水泵無法聯(lián)動(dòng)等消防安全隱患長(zhǎng)期不整改,；違規(guī)改建搭建,，改變五層和六層防火條件、疏散路線,；物業(yè)管理嚴(yán)重缺失,，長(zhǎng)期未依法對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理和安全檢查等問題。百福佳超市,、圣士臺(tái)球會(huì)所等相關(guān)涉事企業(yè),，存在未履行建筑施工法定義務(wù)、未落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任等問題,。自貢市,、高新區(qū)、丹桂街道黨委政府及有關(guān)部門存在防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),，履行裝飾裝修工程消防驗(yàn)收備案不到位,，開展消防安全監(jiān)督管理和執(zhí)法不力，未督促相關(guān)經(jīng)營單位建立和落實(shí)動(dòng)火動(dòng)焊作業(yè)審批和監(jiān)護(hù)制度,，電梯停用、報(bào)廢、注銷全鏈條監(jiān)管不嚴(yán)等問題,。

調(diào)查組按規(guī)定將事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料,，移交四川省紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

針對(duì)事故中暴露的問題,，調(diào)查組總結(jié)了主要教訓(xùn)：防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱,，統(tǒng)籌發(fā)展和安全有差距；安全生產(chǎn)主體責(zé)任落空,，裝飾裝修和動(dòng)火作業(yè)等方面違法違規(guī)行為突出,；消防安全管理能力不強(qiáng)，隱患排查整治和日常監(jiān)管執(zhí)法流于形式,；重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管缺乏合力,，關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控漏管；從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高,，初期應(yīng)急處置不力,。