新華社北京12月14日電 題：從“一粒藥”看“十四五”醫(yī)改

新華社記者屈婷,、趙丹丹,、覃星星

近5年的創(chuàng)新藥納入評(píng)審,、大量“僵尸藥”面臨清退，2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整進(jìn)入倒計(jì)時(shí),。此次調(diào)整力度空前,，將是對(duì)14億人藥籃子的一次升級(jí)保障。

今年以來(lái),，醫(yī)藥領(lǐng)域可謂風(fēng)起云涌,。跌入“千元時(shí)代”的冠脈支架打響了高值醫(yī)用耗材國(guó)家集采的發(fā)令槍?zhuān)还灿?jì)112個(gè)國(guó)家集采藥品全面落地，平均藥價(jià)降幅為54%,；醫(yī)藥代表備案制度正式執(zhí)行,，終結(jié)“帶金銷(xiāo)售”；藥品流通在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域邁向“最后一公里”……

一粒藥,，牽動(dòng)民生,。邁向深水區(qū)的“十四五”醫(yī)改，如何接力扭轉(zhuǎn)藥品價(jià)格虛高,、以藥補(bǔ)醫(yī)等亂象,，如何以藥品改革為突破口，讓人民群眾花更少的錢(qián)，享受更好的健康,？

12月14日,，吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生苑宏偉為患者診療。新華社記者趙丹丹攝

集采“三板斧”：藥品降價(jià)將成常態(tài)

近期,，吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生苑宏偉在開(kāi)藥時(shí)發(fā)現(xiàn),，系統(tǒng)里出現(xiàn)了一種價(jià)格低到“不敢置信”的鹽酸二甲雙胍片，一問(wèn)才知道它是國(guó)家集采的中選藥品,。

12月初,，第三批國(guó)家組織集采的55個(gè)品種藥品在全國(guó)公立醫(yī)院落地。鹽酸二甲雙胍是其中的“明星藥”——這種治療2型糖尿病的一線降糖藥物在44家藥企的激烈競(jìng)爭(zhēng)中,，0.5g規(guī)格的單片平均價(jià)僅為6分錢(qián),。

60多歲的長(zhǎng)春市民陳樹(shù)云，因病長(zhǎng)期服用鹽酸二甲雙胍片,。她女兒告訴記者,，以前母親在醫(yī)院開(kāi)的藥是格華止，每盒規(guī)格為10g,，每個(gè)月需要服用6盒,，共需花費(fèi)140多元。

不久前,，她再次到醫(yī)院幫母親開(kāi)藥,，發(fā)現(xiàn)每盒規(guī)格為25g的鹽酸二甲雙胍片，價(jià)格為3.56元,，每個(gè)月需花費(fèi)8.5元,，僅為過(guò)去花費(fèi)的6%。

“醫(yī)生跟我們解釋?zhuān)阋怂幍馁|(zhì)量是通過(guò)國(guó)家認(rèn)定的,，可以放心用,。父母吃藥不心疼，子女的負(fù)擔(dān)也輕了,?！标悩?shù)云的女兒說(shuō)。

這是12月14日在吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院藥房?jī)?nèi)拍攝的鹽酸二甲雙胍片藥物,。新華社記者趙丹丹攝

幾分錢(qián)的便宜藥怎么來(lái)的,？答案就是集中帶量采購(gòu)。

國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副司長(zhǎng)丁一磊說(shuō),，“帶量”是改革的核心,，治的就是流通環(huán)節(jié)哄抬價(jià)格。國(guó)家和地方醫(yī)保部門(mén)就是“帶量”的代言人,，拿著賬本直接跟廠商“團(tuán)購(gòu)”。

藥品和高值醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)今年有多猛？國(guó)家醫(yī)保局給出一本賬：

小支架降價(jià)93%——首批國(guó)家集中帶量采購(gòu)的冠脈支架均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元,。與2019年相比,，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)達(dá)93%。按最新的采購(gòu)量計(jì)算,，預(yù)計(jì)節(jié)約費(fèi)用達(dá)117億元,。

“集采藥”打了對(duì)折——患者已可以在全國(guó)公立醫(yī)院用上三批國(guó)家集采帶來(lái)的112種便宜藥，平均藥價(jià)降幅達(dá)54%,，部分藥品最高降價(jià)幅度超95%,，覆蓋糖尿病、高血壓,、抗感染,、抗腫瘤等多個(gè)治療領(lǐng)域，都是臨床用量較大的藥品,。

藥費(fèi)省了539億元——按國(guó)家集采約定的采購(gòu)量計(jì)算,，每年藥費(fèi)從659億元下降到120億元，節(jié)省了539億元,。如果按報(bào)銷(xiāo)比例60%計(jì)算,，可為患者節(jié)省216億元，為醫(yī)?；鸸?jié)省323億元,。

人們不禁要問(wèn)，藥價(jià)為何能降這么多,？便宜藥能放心用嗎,？

“降價(jià)的核心首先是藥品要好，而不是一味便宜,?！倍∫焕谡f(shuō)，集中帶量采購(gòu)制度的“三板斧”第一是用需求導(dǎo)向遏制臨床濫用現(xiàn)象,；第二是用競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則引導(dǎo)藥價(jià)回歸合理區(qū)間,；第三是用帶量規(guī)則促醫(yī)藥行業(yè)風(fēng)清氣正。

梳理中國(guó)醫(yī)藥改革的歷程,，從流通端的藥品零差價(jià),、兩票制改革，到使用端的臨床處方監(jiān)管,、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄,，再到生產(chǎn)端的藥品一致性評(píng)價(jià)、上市許可人制度,，針對(duì)“一粒藥”的改革猶如一場(chǎng)精細(xì)手術(shù),，目標(biāo)是讓藥品市場(chǎng)逐步回歸正常的價(jià)值體系,，同時(shí)大幅降低藥價(jià)，而不僅是讓價(jià)格“一降了之”,。

記者注意到,，國(guó)家組織藥品集采從采購(gòu)、支付,、預(yù)付回款到落地使用,、質(zhì)量監(jiān)控等，均已形成常態(tài)化機(jī)制,。目前,，包括非過(guò)評(píng)藥品等更多品種在內(nèi)的地方藥品集采已成星火燎原之勢(shì)。

丁一磊說(shuō),，只要符合集采條件的藥品品種數(shù)或其金額達(dá)到一定水平,，即觸發(fā)國(guó)家組織集采。國(guó)家組織藥品集采預(yù)計(jì)每年開(kāi)展兩批,。這意味著更多降價(jià)藥品,、醫(yī)用耗材正在路上。

醫(yī)藥格局之變：為醫(yī)改“騰籠換鳥(niǎo)”

僵尸藥清出去,，救命藥請(qǐng)進(jìn)來(lái),。每年的醫(yī)保目錄調(diào)整，也是一次對(duì)醫(yī)藥格局的動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

記者觀察到,，從2015年1月1日至2020年8月17日期間的新藥均納入此次目錄調(diào)整的評(píng)審范圍，可謂將鼓勵(lì)創(chuàng)新的“閘門(mén)”開(kāi)到最大,；一些群眾詬病已久的神藥,、僵尸藥、濫用明顯的藥物將被調(diào)出目錄,，為臨床價(jià)值高的救命藥騰出空間,。

深水區(qū)的醫(yī)藥改革，表現(xiàn)在藥,，根源在醫(yī),，因此牽一“藥”而動(dòng)全身。

縱觀2020年這一年來(lái)的醫(yī)藥格局之變,，從年初疫情讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥搭上快車(chē),，到年中“降價(jià)潮”擴(kuò)散到藥店、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),，到年尾冠脈支架價(jià)格跳水,、醫(yī)保目錄深度調(diào)整，其聯(lián)動(dòng)改革的效果正逐步顯現(xiàn),。

廣西上林縣人民醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T給患者發(fā)放已辦好的慢性病卡,，并告知他使用方法（2019年7月24日攝）。新華社發(fā)（上林縣人民醫(yī)院供圖）

廣西上林縣人民醫(yī)院從今年1月1日起落實(shí)集采,。此前,，藥品收入約占這家醫(yī)院總收入的四分之一，用上集采藥后,，這一比例降為15%左右。但院長(zhǎng)潘茂華說(shuō),，目前集采的品種還不夠多,。

為何藥品收入降了，院長(zhǎng)還想讓便宜藥“多來(lái)點(diǎn)”,？

潘茂華說(shuō),，此舉大大促進(jìn)了合理用藥，優(yōu)化了醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu),?！耙郧笆撬庨_(kāi)多了，有的群眾不理解就會(huì)罵,，現(xiàn)在醫(yī)生開(kāi)藥更多考慮的是合理用藥,。加上集采節(jié)省的醫(yī)保結(jié)余可以留用，用于醫(yī)院發(fā)展的錢(qián)和職工收入都能跟著提高,，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員積極性,，醫(yī)院也步入降成本、優(yōu)結(jié)構(gòu),、促管理的良性發(fā)展,。”

節(jié)省下的天量醫(yī)保資金去哪兒了,？這就是答案——

丁一磊說(shuō),，集采改革從本質(zhì)上說(shuō)，是騰出了藥價(jià)虛高,、帶金銷(xiāo)售風(fēng)氣難消,、醫(yī)患關(guān)系緊張的“舊籠子”，換進(jìn)了讓公立醫(yī)院回歸公益性,、凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境,、促進(jìn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的“新鳥(niǎo)”。

廣西藥品集團(tuán)采購(gòu)（第二批）議價(jià)談判過(guò)程中,，談判專(zhuān)家與醫(yī)藥企業(yè)代表在議價(jià)（11月23日攝）,。新華社發(fā)（廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局供圖）

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處處長(zhǎng)呂圣介紹，廣西在積極推進(jìn)集采藥落地基層醫(yī)院的同時(shí),，還通過(guò)信息系統(tǒng)改造,、醫(yī)?；痤A(yù)付等手段，讓中選產(chǎn)品采購(gòu)的交易成本降低,，醫(yī)療機(jī)構(gòu),、生產(chǎn)企業(yè)的回款時(shí)間大幅縮短，有效改善了當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥行業(yè)生態(tài),。

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,，一些中選企業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入比例從40%下降到5%至10%；一些過(guò)評(píng)仿制藥對(duì)原研藥實(shí)現(xiàn)有效替代,；一些中選藥企大幅增加研發(fā)投入,。

對(duì)于普通百姓來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革效應(yīng)也在顯現(xiàn),。

廣西樂(lè)業(yè)縣新化鎮(zhèn)百坭村群眾通過(guò)“村醫(yī)通”系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（2月12日攝）,。新華社發(fā)（廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局供圖）

治療乙肝的一線藥物——替諾福韋酯和恩替卡韋曾經(jīng)價(jià)格高昂，最初每人每年花費(fèi)在1.3萬(wàn)元到1.8萬(wàn)元間,。2019年,，國(guó)家醫(yī)保部門(mén)通過(guò)集中采購(gòu)，使這兩種藥物價(jià)格下降,，每人每年花費(fèi)僅需200多元,。

“集采不僅使長(zhǎng)期服藥的患者負(fù)擔(dān)減輕，而且讓以往有病吃不起藥的群眾受益,?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東說(shuō)，以恩替卡韋為例,，患者選擇率由最初的20%左右上升到集采后的近80%,，因經(jīng)濟(jì)原因不治療或不能堅(jiān)持治療的情況大為減少，極大地推動(dòng)了乙肝防治,。

但北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文也提醒,，集中采購(gòu)、藥價(jià)改革,，都不能成為政策孤島,。只有真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，“騰籠”和“換鳥(niǎo)”協(xié)同進(jìn)行,，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占,，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)合理回歸。

醫(yī)改新“藥”方：創(chuàng)新引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展

在南寧市上林縣明亮鎮(zhèn)九龍村,，以前村民拿藥只要是刷醫(yī)?？ǖ模偷猛筢t(yī)院跑,。這是因?yàn)?，村衛(wèi)生室沒(méi)接通醫(yī)保直接結(jié)算系統(tǒng),，認(rèn)定慢病也必須去二級(jí)以上醫(yī)院認(rèn)定。

如今,，廣西有衛(wèi)生室的村子都接上了醫(yī)?！按遽t(yī)通”。村民在家門(mén)口就可以刷卡,，還可以人臉識(shí)別,，非常方便。一些病種也放權(quán)到具有資質(zhì)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就可以認(rèn)定,。

“再便宜的藥,，也要能在基層買(mǎi)得到、能報(bào)銷(xiāo),。這對(duì)于落實(shí)分級(jí)診療意義很大?！贝遽t(yī)蒙美色感觸頗深,，像常用的阿莫西林顆粒，現(xiàn)在降到了每盒一元多錢(qián),，村民也不會(huì)抱怨車(chē)費(fèi)比藥費(fèi)還貴了,。

“此前的改革我們一直圍繞藥品單價(jià)來(lái)做文章，但其實(shí)藥價(jià)問(wèn)題可能只是癥狀,，并非病因,。”國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非說(shuō),，以往人們?cè)嵅〉乃巸r(jià)貴,、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題根本上是醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制失當(dāng)、醫(yī)療保障不充分的問(wèn)題,。要開(kāi)出新“藥”方,，就得拿出新“招”。

在廣西賀州市平桂區(qū)獅南村衛(wèi)生室,，醫(yī)生給村民看?。?019年11月13日攝）。新華社記者陸波岸攝

從藥品,、耗材集采常態(tài)化之門(mén)打開(kāi),，到醫(yī)保目錄更新談判、競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入規(guī)則,；從新修訂的藥品管理法重拳治理假藥,、劣藥，到承擔(dān)銷(xiāo)售任務(wù)的醫(yī)藥代表“出局”……2020年對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域,，是不折不扣的革新之年,。

展望“十四五”,，以創(chuàng)新引領(lǐng)醫(yī)藥領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展，已成為各方共識(shí),。

中央黨校（國(guó)家行政學(xué)院）教授,、中國(guó)藥品監(jiān)管研究會(huì)理事胡穎廉說(shuō)，在人口老齡化,、慢病患者增加的挑戰(zhàn)下,，特別是經(jīng)過(guò)新冠肺炎疫情的考驗(yàn)，中國(guó)藥品治理已進(jìn)入新階段,。從過(guò)去以治病為中心追求醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模和產(chǎn)品數(shù)量,，轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模Ｕ纤幤焚|(zhì)量安全和促進(jìn)創(chuàng)新,。

顧雪非表示,，“十四五”期間亟待以“一粒藥”為突破口，通過(guò)各項(xiàng)機(jī)制創(chuàng)新落實(shí),，真正建立以人民健康為中心,、整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以及以健康價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付制度,。

在廣西賀州市平桂區(qū)獅南村衛(wèi)生室,，醫(yī)生用“村醫(yī)通”系統(tǒng)刷病人身份證進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（2019年11月13日攝）。新華社記者陸波岸攝

疫情期間大放異彩的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”或?qū)⒊蔀樾乱惠嗎t(yī)改的超車(chē)工具,。目前,，北京、上海,、福州,、寧波等多地已將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入當(dāng)?shù)匦禄òl(fā)展規(guī)劃中?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付,、健康信息共享互認(rèn)等新政也在探索中。

專(zhuān)家認(rèn)為,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為線下實(shí)體的“標(biāo)配”將成為“十四五”醫(yī)改的大趨勢(shì),，但藥品是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景中風(fēng)險(xiǎn)較高的產(chǎn)品，推進(jìn)過(guò)程要謹(jǐn)慎,。

胡穎廉說(shuō),，未來(lái)五到十年，必須統(tǒng)籌好醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展和安全,，要守住底線,，也要爭(zhēng)取高線。把藥品質(zhì)量安全、醫(yī)?；鸢踩?、反壟斷經(jīng)濟(jì)安全等政策目標(biāo)協(xié)同起來(lái)，防范化解重大風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí),，用高效能監(jiān)管治理助推醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，讓中國(guó)人的藥罐里多裝自己的好藥,。