新華社成都１２月３日電 題：多地“亮劍”醫(yī)保騙保,，揭開哪些新套路？

新華社“新華視點(diǎn)”記者董小紅,、帥才,、姚湜

日前，國家醫(yī)保局部署在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動“回頭看”,。長春,、唐山、烏魯木齊等多地也陸續(xù)公布打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項(xiàng)檢查結(jié)果,。

“新華視點(diǎn)”記者采訪發(fā)現(xiàn),，在有些地方，被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成,，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院,，有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新,，出現(xiàn)各種“升級版”,。

有的地方醫(yī)院違規(guī)比例高，一些公立醫(yī)院參與套取醫(yī)?；?/p>

近期公布的專項(xiàng)檢查結(jié)果顯示,，一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大、占比高,。

唐山市醫(yī)保局通報(bào)“２０１８公立醫(yī)院專項(xiàng)檢查行動”情況,，該市本級２４家公立醫(yī)院中２０家存在醫(yī)保違規(guī)問題，違規(guī)率超過八成；烏魯木齊市人社局通報(bào),，４１家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理；長春市人社局專項(xiàng)檢查了１１６６家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),，其中７６１家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為,。

記者注意到，不僅民營醫(yī)院,，一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為,。長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi)：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、長春市中心醫(yī)院,、長春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機(jī)構(gòu),，分別被處以拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評分?jǐn)?shù),、責(zé)令整改等不同程度的處罰,。

有的醫(yī)院屢查屢犯。例如,，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī),，而在２０１３年的專項(xiàng)檢查中，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為,。

各地專項(xiàng)檢查顯示,，不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大。長春市７６１家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)１０００余萬元,，四川１１家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；穑担矗埃坝嗳f元。

揭騙保套路：虛構(gòu)病例,、過度醫(yī)療,、掛床騙保

記者在四川、吉林,、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”。

——虛構(gòu)支出,、偽造病歷是常用花招,，甚至半公開集體造假。

“比如抽血一項(xiàng),，雖然沒有實(shí)施,，但在費(fèi)用支出欄里扣取了費(fèi)用?！苯衲辏吩?，湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長帶著１２萬余元現(xiàn)金，主動向縣紀(jì)委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報(bào)套取醫(yī)保資金的行為。

鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間,，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等,，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金,。近期，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決,，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑１０年,，并處罰金１０萬元。

——過度醫(yī)療,、誘導(dǎo)性看病,，患者、醫(yī)?！皟深^騙”,。今年６月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子,，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。該公司安插３名員工同時(shí)在咸安區(qū)６家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費(fèi)檢查的方式,，引誘村民體檢,，夸大病情并進(jìn)行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓?bào)銷套取醫(yī)?；穑率剐l(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用增長２００多倍,。

目前,，多地出現(xiàn)專門針對高齡老人的騙保案例。記者了解到,，現(xiàn)在有的醫(yī)院,、診所為了騙保，以免費(fèi)體檢,、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院,，聲稱他們身體有各種問題，然后隨便開點(diǎn)藥給這些老人,，再利用老人的醫(yī)?？ㄌ摌?gòu)病歷，套取醫(yī)?；?。這種方式隱蔽性強(qiáng)，難以發(fā)現(xiàn)和查處。

——有的地方掛床騙保成風(fēng),，幾乎成為行業(yè)“潛規(guī)則”,。“近期,，我們對一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施遠(yuǎn)程查房,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有24人存在掛床騙保行為?！毕嫣妒腥肆Y源與社會保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科科長章奮強(qiáng)介紹，在檢查時(shí),，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記住院的病人不少,，但病房里卻見不到幾個(gè)人，原來是醫(yī)院和病人“聯(lián)合”在醫(yī)院登記住院,，通過空掛床位套取醫(yī)保資金,。

章奮強(qiáng)告訴記者，湘潭市２０１８年以來開展了專項(xiàng)督查行動,，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院掛床騙保行為成風(fēng),。

加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，可應(yīng)用大數(shù)據(jù)動態(tài)審核

多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者,，職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，缺乏法律政策依據(jù)，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”,、掛床騙保,、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之,，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,，由于違規(guī)成本低，一些醫(yī)院屢查屢犯,。專家建議,，應(yīng)完善社保領(lǐng)域失信行為懲戒政策，對欺詐騙保形成有力震懾,，同時(shí)加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制,，加快醫(yī)保監(jiān)管立法。

針對醫(yī)院和病人數(shù)量大,、監(jiān)管機(jī)構(gòu)力量不足的問題,，專家建議，可利用大數(shù)據(jù)技術(shù),，加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)管,，對數(shù)據(jù)預(yù)警做好防范。吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授丁肇勇說，當(dāng)前亟待健全監(jiān)管機(jī)制,，推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng),，實(shí)行全過程監(jiān)管，提高違規(guī)識別能力,。

記者了解到,，從２０１４年起，成都就試點(diǎn)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核信息系統(tǒng),，同樣審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),，要篩出疑點(diǎn)，人工審核平均需要２０分鐘,，而智能審核不到１分鐘,。

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院社會保障系主任丁少群認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保部門監(jiān)管人手嚴(yán)重不足,，應(yīng)當(dāng)引入更多專業(yè)人才,，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管團(tuán)隊(duì)建設(shè),，充實(shí)監(jiān)管力量,。（參與采寫記者：趙丹丹）

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