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多地“亮劍”醫(yī)保騙保,,揭開哪些新套路?

2018-12-03 16:27:54  新華網(wǎng)    參與評論()人

新華社成都12月3日電 題:多地“亮劍”醫(yī)保騙保,,揭開哪些新套路,?

新華社“新華視點(diǎn)”記者董小紅,、帥才,、姚湜

日前,,國家醫(yī)保局部署在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動“回頭看”,。長春,、唐山,、烏魯木齊等多地也陸續(xù)公布打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項(xiàng)檢查結(jié)果。

“新華視點(diǎn)”記者采訪發(fā)現(xiàn),,在有些地方,,被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成,違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院,,有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯,。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新,出現(xiàn)各種“升級版”,。

有的地方醫(yī)院違規(guī)比例高,,一些公立醫(yī)院參與套取醫(yī)保基金

近期公布的專項(xiàng)檢查結(jié)果顯示,,一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大,、占比高。

唐山市醫(yī)保局通報(bào)“2018公立醫(yī)院專項(xiàng)檢查行動”情況,,該市本級24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題,,違規(guī)率超過八成;烏魯木齊市人社局通報(bào),,41家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理,;長春市人社局專項(xiàng)檢查了1166家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),其中761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為,。

記者注意到,,不僅民營醫(yī)院,,一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為。長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi):吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,、長春市中心醫(yī)院,、長春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機(jī)構(gòu),分別被處以拒付違規(guī)費(fèi)用,、扣除年度考評分?jǐn)?shù),、責(zé)令整改等不同程度的處罰。

有的醫(yī)院屢查屢犯,。例如,,吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī),而在2013年的專項(xiàng)檢查中,,這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為,。

各地專項(xiàng)檢查顯示,不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大,。長春市761家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)1000余萬元,四川11家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?;穑担矗埃坝嗳f元,。

揭騙保套路:虛構(gòu)病例、過度醫(yī)療,、掛床騙保

記者在四川,、吉林、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),,目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”,。

——虛構(gòu)支出、偽造病歷是常用花招,,甚至半公開集體造假,。

“比如抽血一項(xiàng),雖然沒有實(shí)施,,但在費(fèi)用支出欄里扣取了費(fèi)用,。”今年7月,,湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長帶著12萬余元現(xiàn)金,,主動向縣紀(jì)委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報(bào)套取醫(yī)保資金的行為。

鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間,,以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,,呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等,,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金,。近期,,遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決,李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年,,并處罰金10萬元,。

——過度醫(yī)療、誘導(dǎo)性看病,,患者,、醫(yī)保“兩頭騙”,。今年6月,,湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例:湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子,盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。該公司安插3名員工同時(shí)在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作,,用免費(fèi)檢查的方式,引誘村民體檢,,夸大病情并進(jìn)行過度治療,,然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)保卡報(bào)銷套取醫(yī)?;?,致使衛(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用增長200多倍。

目前,,多地出現(xiàn)專門針對高齡老人的騙保案例,。記者了解到,現(xiàn)在有的醫(yī)院,、診所為了騙保,,以免費(fèi)體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院,,聲稱他們身體有各種問題,,然后隨便開點(diǎn)藥給這些老人,再利用老人的醫(yī)??ㄌ摌?gòu)病歷,,套取醫(yī)保基金,。這種方式隱蔽性強(qiáng),,難以發(fā)現(xiàn)和查處。

——有的地方掛床騙保成風(fēng),,幾乎成為行業(yè)“潛規(guī)則”,。“近期,,我們對一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施遠(yuǎn)程查房,,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有24人存在掛床騙保行為,。”湘潭市人力資源與社會保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科科長章奮強(qiáng)介紹,,在檢查時(shí),,發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記住院的病人不少,但病房里卻見不到幾個人,,原來是醫(yī)院和病人“聯(lián)合”在醫(yī)院登記住院,,通過空掛床位套取醫(yī)保資金。

章奮強(qiáng)告訴記者,,湘潭市2018年以來開展了專項(xiàng)督查行動,,發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院掛床騙保行為成風(fēng)。

加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制,,可應(yīng)用大數(shù)據(jù)動態(tài)審核

多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者,,職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,缺乏法律政策依據(jù),,監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”,、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為,,只能一罰了之,,而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,由于違規(guī)成本低,,一些醫(yī)院屢查屢犯。專家建議,,應(yīng)完善社保領(lǐng)域失信行為懲戒政策,,對欺詐騙保形成有力震懾,同時(shí)加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制,,加快醫(yī)保監(jiān)管立法,。

針對醫(yī)院和病人數(shù)量大、監(jiān)管機(jī)構(gòu)力量不足的問題,,專家建議,,可利用大數(shù)據(jù)技術(shù),加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)管,,對數(shù)據(jù)預(yù)警做好防范,。吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授丁肇勇說,當(dāng)前亟待健全監(jiān)管機(jī)制,,推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng),,實(shí)行全過程監(jiān)管,提高違規(guī)識別能力,。

記者了解到,,從2014年起,,成都就試點(diǎn)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核信息系統(tǒng),同樣審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),,要篩出疑點(diǎn),,人工審核平均需要20分鐘,而智能審核不到1分鐘,。

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院社會保障系主任丁少群認(rèn)為,,當(dāng)前醫(yī)保部門監(jiān)管人手嚴(yán)重不足,應(yīng)當(dāng)引入更多專業(yè)人才,,加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管團(tuán)隊(duì)建設(shè),充實(shí)監(jiān)管力量,。(參與采寫記者:趙丹丹)

(責(zé)任編輯:梁云嬌 CN079)
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