今年,，國家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用,，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,。2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對(duì)河南省鄭州市,、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查,。事前，國家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型,，對(duì)被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索,，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu),，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。

具體情況如下：

一、鄭州管城豫豐醫(yī)院,。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索,，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題,，涉及醫(yī)藥費(fèi)用102.3萬元。另外,，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。一是涉嫌虛假住院。該院僅30余張床位,，日均在院患者10人左右,，但8人以上“結(jié)伴住院、結(jié)伴出院”的異常情況多達(dá)5次,。檢查還發(fā)現(xiàn),，該院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人,，年齡也是50多歲的異常情況,。二是涉嫌偽造彩超,、X線攝影等檢查報(bào)告。該院存在不同時(shí)間采集的彩超報(bào)告,，序號(hào),、圖像、內(nèi)容完全一致,，不同患者彩超圖像采集時(shí)間完全相同的情形,；存在X線攝影圖像為“黑片”但收費(fèi)的情況；存在X線攝影報(bào)告與圖像顯示的檢查部位不符的情況,，如報(bào)告為胸部,、圖像為手部。三是疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù),。醫(yī)院在未開展檢查,、治療的情況下，年底為在職職工集中進(jìn)行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算,。四是以騙保為目的進(jìn)行串換,。將牙冠修復(fù)、烤瓷牙等自費(fèi)項(xiàng)目和耗材,，串換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（醫(yī)保甲類）收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷,。

二、周口市商水慶康醫(yī)院,。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索,，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、串換項(xiàng)目,、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬,、無銀行對(duì)賬記錄等財(cái)務(wù)管理混亂等問題,，涉及醫(yī)藥費(fèi)用76.8萬元。另外,，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。一是疑似偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告。該院沒有具備放射治療資質(zhì)的醫(yī)師,，由第三方公司遠(yuǎn)程閱片并出具CT檢查報(bào)告,。但飛行檢查組實(shí)地核查發(fā)現(xiàn)，合同地址上的第三方公司并不提供醫(yī)療服務(wù),，而是一家茶葉鋪,。且醫(yī)院CT收費(fèi)數(shù)量遠(yuǎn)超CT機(jī)上影像記錄數(shù)量，CT膠片收費(fèi)數(shù)量也遠(yuǎn)超實(shí)際使用的膠片數(shù)量,。檢查還發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在虛構(gòu)血漿D-二聚體,、B型鈉尿肽等檢驗(yàn)項(xiàng)目問題。二是偽造醫(yī)學(xué)文書,。該院不具備麻醉師執(zhí)業(yè)資格的助理醫(yī)師,，在手術(shù)及麻醉記錄單上偽造麻醉醫(yī)師簽名；未取得醫(yī)學(xué)影像診斷資質(zhì)的助理醫(yī)師,，違規(guī)從事超聲診斷工作,。三是疑似虛假住院。抽查病歷發(fā)現(xiàn),，該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院,，治療項(xiàng)目、收費(fèi)明細(xì)完全相同的情況,，有的每日體溫記錄均完全相同,。

目前，國家醫(yī)保局已指導(dǎo)飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理,。在河南省醫(yī)保局的指導(dǎo)下,，鄭州市、周口市分別作出跟進(jìn)處置,。鄭州市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑獬t(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，并啟動(dòng)行政處罰程序,，同時(shí)將相關(guān)問題線索移交衛(wèi)生健康等部門處理；衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì),。周口市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,，解除醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，并啟動(dòng)行政處罰程序；公安機(jī)關(guān)已立案調(diào)查,；衛(wèi)生健康部門對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告,、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰,，對(duì)醫(yī)院處以行政罰款,；市場監(jiān)管部門查實(shí)商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個(gè)人手中購買藥品等違法行為，已經(jīng)沒收違法所得,，并處2倍行政罰款,。下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置,，確保欺詐騙保案件查處到位,，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊,。

國家飛行檢查發(fā)現(xiàn)2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保的問題，說明在當(dāng)前嚴(yán)打欺詐騙保的高壓態(tài)勢下,，仍然有人心存僥幸,、頂風(fēng)作案，不收斂,、不收手,。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏,。對(duì)任何形式的欺詐騙保行為,，國家醫(yī)保局將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴(yán)厲打擊,！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢”“救命錢”,，終將被繩之以法！