原標(biāo)題：分級(jí)診療須防陷入利益博弈僵局

就醫(yī)模式亟待改變 專(zhuān)家稱(chēng)須統(tǒng)籌構(gòu)建具體可操作的制度框架

朝陽(yáng)醫(yī)院380萬(wàn)人次,，兒童醫(yī)院321萬(wàn)人次,，宣武醫(yī)院290萬(wàn)人次，安貞醫(yī)院272萬(wàn)人次,，同仁醫(yī)院262萬(wàn)人次……這是2015年北京部分知名三甲醫(yī)院年門(mén)急診量,。百萬(wàn)級(jí)診療量所引致的是，患者“排隊(duì)三小時(shí),、看病三分鐘”,，專(zhuān)家“日診百余人,、累成‘加班狗’”……

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)……當(dāng)前全國(guó)各地都在推動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)改革，進(jìn)行分級(jí)診療探索,，以有效緩解“看病難”問(wèn)題,。然而《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者歷經(jīng)七個(gè)月蹲點(diǎn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本是解“痛”良方的分級(jí)診療,，在推廣中遭遇諸多難點(diǎn)和痛點(diǎn),。

　　醫(yī)聯(lián)體各行其道

建立各級(jí)醫(yī)院間的聯(lián)合體，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的捷徑,。然而,，就像面對(duì)疑難雜癥，再高明的醫(yī)生也很難拿出一套“放之四海而皆準(zhǔn)”的“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣,，由于沒(méi)有統(tǒng)一的模式,，各地醫(yī)院在探索分級(jí)診療的同時(shí)，難免因?yàn)椤懊^過(guò)河”而陷入“各行其道”的迷局,。

“尊敬的張家口籍患者：為方便及時(shí),、便捷復(fù)診，建議您到就近的北京天壇醫(yī)院——張家口腦科中心掛號(hào)復(fù)診,。”河北患者馬先生在天壇醫(yī)院做完腦部手術(shù)后,，出院時(shí)領(lǐng)到這張預(yù)約單,。

原來(lái)，張家口腦科中心承擔(dān)為天壇醫(yī)院“減壓”的功能,，對(duì)于住在張家口等地的術(shù)后恢復(fù)患者,、慢性病患者等，復(fù)查,、康復(fù)在張家口即可完成,，不必再到北京。一些需要手術(shù)的非疑難雜癥患者,，在張家口也可接受貨真價(jià)實(shí)的天壇醫(yī)院專(zhuān)家從診斷到手術(shù)再到康復(fù)的全程服務(wù),。

《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者驅(qū)車(chē)駛?cè)霃埣铱冢咚俾穬膳圆粫r(shí)閃過(guò)標(biāo)有“張家口某醫(yī)院與北京某醫(yī)院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫(yī)院根據(jù)各自專(zhuān)長(zhǎng)與天壇醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院等三甲醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”,，但聯(lián)合模式各不相同。

張家口市第一醫(yī)院與天壇醫(yī)院合作建立腦科中心,，天壇醫(yī)院派駐神外,、神內(nèi)專(zhuān)家常駐張家口,。天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍說(shuō)：“計(jì)劃在各省級(jí)醫(yī)院開(kāi)通直達(dá)我院的‘綠色通道’，凡省級(jí)醫(yī)院科室主任確診的疑難病人,，可由該通道直接掛天壇醫(yī)院專(zhuān)家號(hào),。”

更為常見(jiàn)的“醫(yī)聯(lián)體”模式是,，大醫(yī)院派專(zhuān)家定期去基層醫(yī)院出診,。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉(zhuǎn)診,，且在診斷和治療的延續(xù)性上難以得到保障,，部分患者仍需到大醫(yī)院就診。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要條件之一,。然而,，目前北京的社區(qū)轉(zhuǎn)診模式推廣進(jìn)度不一。比如,，北京世紀(jì)壇醫(yī)院主導(dǎo)了建設(shè)該院周邊托管的社區(qū)醫(yī) 院轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，掛號(hào)及就診信息可共享，因此社區(qū)就診患者可直接預(yù)約世紀(jì)壇醫(yī)院專(zhuān)家號(hào),。而對(duì)北京朝陽(yáng)醫(yī)院來(lái)說(shuō),，因其與所轄各社區(qū)醫(yī)院的HIS（醫(yī)院信息系 統(tǒng)）不相通，信息不共享,，患者在基層醫(yī)院無(wú)法直接預(yù)約朝陽(yáng)醫(yī)院專(zhuān)家號(hào),。

實(shí)際上，還有三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作仍停留在“派專(zhuān)家到社區(qū)作健康講座”的狀態(tài),?！皟H靠技術(shù)聯(lián)盟，很難實(shí)現(xiàn)真正的一體化,。一些成員醫(yī)院甚至基于自身利益對(duì)下轉(zhuǎn)病人挑三揀四,。”一位北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)如是說(shuō),。

目前,，陷入“各行其道”迷局的松散醫(yī)聯(lián)體模式，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系及結(jié)合缺乏動(dòng)力,。北京同仁醫(yī)院原院長(zhǎng)伍冀湘直言：“目前的醫(yī)聯(lián)體,，更多的只是形式，全國(guó)范圍內(nèi)真真正正做得非常好的案例不是很多,?！?/p>

北京市衛(wèi)生部門(mén)一位負(fù)責(zé)人也坦陳，雖然目前的醫(yī)聯(lián)體模式初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診,，但因患者有序就醫(yī)模式尚未完全制度化,，效果有待進(jìn)一步提高,。

　　轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”凸顯利益僵局

在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫(yī)院不遺余力地吸引患者,，形成強(qiáng)大的虹吸效應(yīng),。而分級(jí)診療對(duì)資源配置的調(diào)整，實(shí)質(zhì)上是對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院利益的重新分配——單純靠行政命令,，缺少能平衡各方訴求的利益分享機(jī)制,，分級(jí)診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇曾牽頭組建北京首個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”,。在他眼中,，病患“由上轉(zhuǎn)下”的比例是衡量“醫(yī)聯(lián)體”成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。然而,，記者從有關(guān)部門(mén)了解到,，目前由在京大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的數(shù)量很少，不到（上轉(zhuǎn)病例）十分之一,。

導(dǎo)致這種現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是,，在目前差額撥款的制度框架下，公立醫(yī)院雖姓“公”,，但同樣需要靠經(jīng)營(yíng)收入“自己養(yǎng)活自己”,。受訪的多家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言，在目前醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)極不合理的情況下,，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式只能以量取勝,，患者依然是醫(yī)院收入的主要來(lái)源。

“如果沒(méi)有財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償,，北京市屬22家三甲醫(yī)院全部虧損,。”北京市衛(wèi)生部門(mén)一位負(fù)責(zé)人說(shuō),，由于北京醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格仍沿用16年前的標(biāo)準(zhǔn)，所有醫(yī)院都存在政 策性虧損,。與此同時(shí),，受醫(yī)院臨床教學(xué)投入較大、各醫(yī)院專(zhuān)長(zhǎng)差異致患者群體和數(shù)量較少等因素影響,，一些傳染病醫(yī)院,、專(zhuān)科醫(yī)院的虧損數(shù)額更為驚人，有的年虧損 高達(dá)三四億元,。

《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到,，2015年北京市醫(yī)管局對(duì)22家市屬三甲醫(yī)院的補(bǔ)貼約64億元，除購(gòu)買(mǎi)設(shè)備,、建筑維修外,，約45億元投入人力資源開(kāi)支,、能源消耗、衛(wèi)生耗材等醫(yī)院基本運(yùn)行消耗——這僅占全部醫(yī)院總收入約16%,，遠(yuǎn)無(wú)法維持醫(yī)院收支平衡,。

“同仁醫(yī)院2015年國(guó)家補(bǔ)貼約3億元，僅占全院實(shí)際收入的12%,。教學(xué),、科研、運(yùn)營(yíng)等都需大額成本支出,，若收不抵支,，則嚴(yán)重影響考核?！蔽榧较鏌o(wú)奈地 說(shuō),，“2014年我院因醫(yī)務(wù)人員成本增長(zhǎng)受到警告。為此,，2015年只能控制人員成本,，虧損減少了、收支平衡了,，但醫(yī)務(wù)人員收入增幅大大降低了,。”

對(duì)基層醫(yī)院而言,，分級(jí)診療使其看到從大醫(yī)院既得利益中分一杯羹的希望,。特別是那些不發(fā)達(dá)地區(qū)、苦于患者來(lái)源少的基層醫(yī)院,，迫切需要通過(guò)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉,，讓病人留在當(dāng)?shù)鼐驮\、手術(shù),、康復(fù),。

然而在大醫(yī)院眼中，基層醫(yī)院的這種需求反而阻礙了分級(jí)診療的推進(jìn),?！爱?dāng)?shù)蒯t(yī)院希望所有病人就地治療，邀請(qǐng)積水潭醫(yī)院專(zhuān)家下基層把病患全治了,，讓自己也變成地方的‘積水潭’,，很不現(xiàn)實(shí)?！北本┓e水潭醫(yī)院院長(zhǎng)田偉認(rèn)為,，這嚴(yán)重違背分級(jí)診療“不同級(jí)別醫(yī)院干不同的事”的原則。

即便像天壇醫(yī)院與張家口市第一醫(yī)院這樣的深度合作，也難免遇到一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,。在張家口掛職副院長(zhǎng)的天壇醫(yī)院一位骨干醫(yī)生說(shuō),，其所在原科室每年運(yùn)營(yíng)收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫(yī)院在利益分配上沒(méi)有明確,，這種合作還能持續(xù)多久也是個(gè)疑問(wèn),。

就大醫(yī)院本身而言，也面臨自身內(nèi)部利益的博弈,。分級(jí)診療后,，基層患者增多，而本院病人必然減少,，收入下降,，形成運(yùn)營(yíng)悖論。

“把患者留在基層醫(yī)院,，意味著本院門(mén)診量驟減,。”北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫介紹,，“兒科醫(yī)聯(lián)體”建立后,，2015年北京兒童醫(yī)院門(mén)診量比上年減少20萬(wàn)人次， 意味著這些病患的收入也隨之“留”在地方,?！叭绻覜](méi)有其他手段提高醫(yī)院收入，那么醫(yī)院運(yùn)營(yíng)陷入困難,，醫(yī)務(wù)人員收入減少,，從而失去對(duì)我這個(gè)院長(zhǎng)的信任和支 持，難免讓改革再次進(jìn)入死胡同,?！?/p>

作為分級(jí)診療的另一組成部分，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的推行至關(guān)重要,。但毋庸置疑,，同樣由于利益訴求，絕大部分醫(yī)務(wù)人員參與,、推動(dòng)分級(jí)診療的積極性并不很高漲,。

在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的級(jí)別類(lèi)似于行政等級(jí),，等級(jí)越高，醫(yī)事服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員收入就越高,。在此背景下,，處于底層的基層醫(yī)院很難找到吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的理 由。“我的好多同學(xué)在三甲醫(yī)院工作,，他們都是‘高精尖’專(zhuān)科,，職稱(chēng)晉升快，收入也比我們高,?！北本┦谐?yáng)區(qū)六里屯社區(qū)基層醫(yī)生說(shuō)。

基層醫(yī)院沒(méi)有“好醫(yī)生”,，患者自然不信任,、不想去?；颊呱倭?，基層醫(yī)務(wù)人員收入自然少，更難吸引優(yōu)秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”,，成為制約分級(jí)診療推行的瓶頸,。

　　就醫(yī)模式圖新

號(hào)販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專(zhuān)家的稀缺,，關(guān)鍵在就醫(yī)模式的弊病,。對(duì)此，多位業(yè)內(nèi)人士表示,，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級(jí)診療是主攻方向,。

上世紀(jì)80年代以前，我國(guó)推行嚴(yán)格的三級(jí)分級(jí)診療制度,，患者需在定點(diǎn)醫(yī)院就診方能報(bào)銷(xiāo),。為滿(mǎn)足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療模式逐漸過(guò)渡到“自由擇醫(yī)”,。

“老百姓扎堆去大醫(yī)院看專(zhuān)家,，本已稀缺的三甲醫(yī)院和專(zhuān)家資源完全靠市場(chǎng)配置。在短暫享受改革紅利后,，很快出現(xiàn)大醫(yī)院人滿(mǎn)為患,、小醫(yī)院門(mén)可羅雀的現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾凸顯,?！碧飩ァ⑽榧较娴仁茉L者說(shuō),，解決這一矛盾,，就醫(yī)模式必須改，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級(jí)診療是主攻方向,。

然而,，在實(shí)際操作中，對(duì)于藥品，“大醫(yī)院品種特別全,，但社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有,，我還得回大醫(yī)院開(kāi)藥?！北本?fù)興門(mén)社區(qū)的患者張小蘭說(shuō),，真希望在社區(qū)醫(yī)院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”。

對(duì)于報(bào)銷(xiāo)比例,，“為鼓勵(lì)患者在基層就診,，北京規(guī)定在大醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)70%，而社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%,。但患者到了社區(qū)才發(fā)現(xiàn),，很多化驗(yàn)做不了，又得重返大醫(yī)院,?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

對(duì)于異地轉(zhuǎn)診,，“涉及屬地管理,、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和物價(jià)水平，患者到北京,、天津,、河北看病該怎么報(bào)銷(xiāo)？比較復(fù)雜,?！北本┬溽t(yī)院院長(zhǎng)趙國(guó)光說(shuō)。

記者了解到,，從10月1日起,，患者在京津冀三地指定的132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所做的27項(xiàng)檢查結(jié)果,，將可以實(shí)現(xiàn)互認(rèn),，這有利于順暢轉(zhuǎn)診、避免重復(fù)檢查,。

近期,，中辦、國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》,，提出建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制,。

受訪專(zhuān)家普遍表示,，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下實(shí)施“計(jì)劃式”的分級(jí)診療,，需要重構(gòu)制度體系，有些方面需要徹底改革：衛(wèi)生部門(mén)需完善科學(xué)合理的醫(yī)療資源配置機(jī)制,，發(fā) 展改革部門(mén)負(fù)責(zé)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革亟待到位，人力社保部門(mén)關(guān)于建立分級(jí)診療績(jī)效考核體系,、有效引導(dǎo)醫(yī)保支付政策等工作亟待見(jiàn)效,。相關(guān)行政主管部門(mén)能 否統(tǒng)籌構(gòu)建具體、可操作的制度框架,，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保這“三醫(yī)”良性有序聯(lián)動(dòng),，是分級(jí)診療成功與否的關(guān)鍵,。