社?；鸱雌墼p法律體系亟需完善

國家醫(yī)保局通報八起騙醫(yī)保案例 專家建議

本報記者 陳磊

本報通訊員 趙婕

近日,，北京一家醫(yī)院的一名副院長對媒體承認，他指示相關(guān)科室醫(yī)生將自己虛假診斷為“癡呆”并多次刷醫(yī)?？盟?。

對此，北京市醫(yī)保管理部門回應稱,，經(jīng)調(diào)查核實之后,，如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問題，將堅決予以查處,。

去年9月,，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部,、藥監(jiān)局等部門,，在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動,，查處了一大批欺詐醫(yī)保基金案件。

接受《法制日報》記者采訪的專家認為,，面對欺詐醫(yī)?；鸢讣?，一方面應該在司法實踐中適用刑法規(guī)定,，追究行為人刑事責任，震懾社會保險欺詐犯罪,；另一方面亟需完善社會保險基金反欺詐法律體系,，保障醫(yī)保基金的安全,。

醫(yī)保欺詐案件多發(fā) 醫(yī)保管理存在缺陷

近日,，新京報經(jīng)過調(diào)查后披露了北京一家醫(yī)院的副院長涉嫌醫(yī)保基金欺詐事件,。這名副院長曾被這家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科多名醫(yī)師診斷為“中重度癡呆”“癡呆”并多次刷醫(yī)?？ㄩ_藥。

根據(jù)新京報的報道,，除了這名副院長參與虛假診療外,，還有人舉報該院肛腸外科一名副主任醫(yī)師會根據(jù)患者是否持醫(yī)保結(jié)算來增減病癥。

北京市醫(yī)保管理部門已關(guān)注此事,。相關(guān)負責人稱,，醫(yī)?；痍P(guān)系到人民群眾的切身利益，只要發(fā)現(xiàn)問題都會認真核查,，如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問題,，將堅決予以查處。

在全國范圍內(nèi),，僅去年一年，就有多起醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象被媒體曝光,。影響最大的事件，莫過于遼寧省沈陽市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鹨皇?。

去年11月，央視記者通過暗訪發(fā)現(xiàn),，在沈陽于洪濟華醫(yī)院和沈陽友好腎病醫(yī)院,，一些老人到醫(yī)院不檢查就住院。通常,，老人們先去集市購物,，中午回醫(yī)院吃免費午餐，餐后在病房喝酒打牌,，晚上領(lǐng)取“好處費”后離開,。之后，老人的醫(yī)?？ň退⑷ド锨г?。

事件發(fā)生后，遼寧省沈陽市要求對此展開調(diào)查,。

去年11月20日,，調(diào)查結(jié)果對社會予以公布,。沈陽于洪濟華醫(yī)院,、沈陽友好腎病中醫(yī)院以合法醫(yī)院為掩護，通過中間人拉攏介紹虛假病人,，采取制作虛假病志,、進行虛假治療等方式，騙取國家醫(yī)?；?，已涉嫌詐騙犯罪。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，兩家涉案醫(yī)院院長及主要犯罪嫌疑人已被抓獲,，警方已依法傳喚相關(guān)人員242名,，其中，刑事拘留37名,。

實際上,，早于去年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委,、公安部,、藥監(jiān)局等部門，在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動,。

梳理各地的通報顯示：四川11家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；?400余萬元，吉林省長春市761家定點服務機構(gòu)存在違規(guī)行為,，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市41家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務協(xié)議管理,，安徽省馬鞍山市處理了176家存在違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)……

國務院發(fā)展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日報》記者采訪時認為，這與我國醫(yī)保經(jīng)辦管理的制度性缺陷有關(guān),，也與醫(yī)保難以介入醫(yī)療服務過程,、管控醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療服務費用有關(guān)。

朱俊生解釋說,，在實踐中,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并不是真正的“保險人”。具體而言,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并非醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)人或者占有人，其以行政劃撥經(jīng)費為責任財產(chǎn),，并不對醫(yī)?；疬\營的盈虧承擔責任。這種管理體制的缺陷弱化了提高基金運用效率的激勵機制,，也弱化了發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金遭遇欺詐的激勵機制,。

醫(yī)保基金管理風險點多 反欺詐相關(guān)規(guī)定碎片化

根據(jù)公開資料梳理,，欺詐醫(yī)?；鸬氖侄慰芍^五花八門。

2018年6月,，湖北省咸寧市曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，安插3名員工同時在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費檢查的方式,，引誘村民體檢,，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)保卡報銷套取醫(yī)?；?。

遼寧省鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷,、住院治療費等，騙取醫(yī)療保險金,。2018年10月,，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年,，并處罰金10萬元,。

去年12月15日，國家醫(yī)保局辦公室,、財政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,，加大對欺詐騙保行為的打擊力度,，切實保障醫(yī)療保障基金安全。

《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第四條列舉了主要的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,，包括涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為,、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為,、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為,。

其中，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務,，偽造醫(yī)療文書和票據(jù),，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的,；將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍等8種,。

中國政法大學教授胡繼曄告訴《法制日報》記者，隨著醫(yī)保工作的深入開展,，醫(yī)?；鸬恼骼U、運營,、管理,、支付業(yè)務越來越繁重，包括職工基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等在內(nèi)的醫(yī)?；饠?shù)額越來越大,。

“由于醫(yī)保基金涉及的環(huán)節(jié)多,、鏈條長,，風險點自然增多,，一些人利用當前醫(yī)療保險業(yè)務中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞，實施欺詐行為,?！焙^曄說。

在胡繼曄看來,，實踐中,，為了應對包括醫(yī)保欺詐在內(nèi)的各種欺詐行為，我國出臺了社會保險法,、社會保險費征繳暫行條例等一系列行政法規(guī)和部門規(guī)章,，在社會保險反欺詐方面做了一些有益的探索。

社會保險法第八十七條規(guī)定,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu),、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2014年4月,，十二屆全國人大常委會第八次會議通過了關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋規(guī)定,，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老,、醫(yī)療,、工傷、失業(yè),、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

胡繼曄認為,，即便如此,，欺詐行為仍不能禁絕的主要原因在于，社會保險基金涉及到各個鏈條,，而目前我國的社會保險基金反欺詐相關(guān)規(guī)定比較碎片化,，法律體系還不系統(tǒng)，社會保險基金反欺詐力度受限，“社會保險基金反欺詐缺乏系統(tǒng)性的法律依據(jù),，對社會保險基金領(lǐng)域新出現(xiàn)的涉及欺詐,、冒領(lǐng)等問題難以用法律來解決”。

完善反欺詐法律體系 形成現(xiàn)代化醫(yī)保體制

今年1月25日,，國家醫(yī)保局通報了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?/p>

第一起案例是內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以虛假住院騙取醫(yī)?；鸢?。

經(jīng)查，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份,，存在過度檢查,、過度診斷、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為,。其中2016年6月至2017年10月,，虛假住院7例，涉及醫(yī)?；?.2萬元,。

醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)?；?.2萬元，并處5倍罰款11萬元,。衛(wèi)計部門對該衛(wèi)生院負責人作出停止工作決定,，并對相關(guān)違法違紀工作人員進行處理。

在另一起典型案例中,，安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院以免費體檢為由,，獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息，編造住院治療材料,，套取新農(nóng)合基金,。2016年8月至2018年8月，該院共編造450人次虛假住院信息,，騙取新農(nóng)合基金136萬元,。

經(jīng)潁上縣人民檢察院批準，公安機關(guān)已刑事拘留6人,，取保候?qū)?人,。衛(wèi)計部門依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第七十九條規(guī)定，吊銷該院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,。

胡繼曄認為,，針對實踐中的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象，應當加快社會保險基金反欺詐全國立法的步伐。

在胡繼曄看來,，社會保險基金反欺詐法律體系以刑法,、社會保險法為基本法律，配套出臺社會保險基金監(jiān)督管理法規(guī),，在法規(guī)之下,，由主管部門制定社會保險基金反欺詐管理辦法，以部門規(guī)章的形式統(tǒng)一社會保險反欺詐管理工作,，形成完善的社會保險反欺詐法律體系,。

在朱俊生看來，單靠懲處醫(yī)保亂象無法徹底解決欺詐問題,。醫(yī)保有一個非常重要的功能,，就是它應該對醫(yī)療服務機構(gòu)的服務過程有所介入。也就是說,，應該管控醫(yī)療服務過程中醫(yī)療服務的質(zhì)量以及治療行為的恰當性,。但是，在實踐中,，整個醫(yī)療服務體系是以公立醫(yī)院為主體,。那么，整個醫(yī)療服務缺乏競爭,，特別是等級比較高的醫(yī)院均是人滿為患,。在這種情況下，醫(yī)保針對這些醫(yī)療機構(gòu)的談判權(quán)和控制力便非常弱,，醫(yī)保相關(guān)的各種問題就會隨之而來,。

“因此，未來應該完善醫(yī)療保障領(lǐng)域立法,，依法讓醫(yī)保介入醫(yī)療機構(gòu)的服務過程,。監(jiān)管醫(yī)療行為是否恰當、費用是否合理,、醫(yī)療服務的質(zhì)量是否能夠得到保障,，這才是解決問題的根本?！敝炜∩f,，“針對騙取國家醫(yī)保基金的行為,，除了依法嚴厲懲處之外,，還應該在制度方面進行完善。一是完善醫(yī)保經(jīng)辦的治理結(jié)構(gòu),，特別是引入市場和社會的力量,；二是發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者職能,，依法加強對醫(yī)療服務過程的管控?！?/p>

朱俊生建議,，首先，政府要加快推進社會保險經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化,、法人化改革,。結(jié)合事業(yè)單位改革，推進政府經(jīng)辦機構(gòu)去行政化,，剝離社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的行政管理職能,，改革社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理體制，提升專業(yè)化經(jīng)辦服務水平,。同時,，建立政府、參保人,、專業(yè)人士等組成的管理委員會及現(xiàn)代化醫(yī)保治理體制,，充分發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的專業(yè)管理作用，提高醫(yī)?；疬\行透明度,。

朱俊生說，其次,，推動商業(yè)保險參與醫(yī)保經(jīng)辦的體制改革,，構(gòu)建多元化的基本醫(yī)保經(jīng)辦格局。進一步明確政府醫(yī)保管理等相關(guān)部門的職責,，即主要負責醫(yī)保政策的研究與制定,，基金收支預算管理，參保組織及資金籌集,，運行監(jiān)管與效果評價等，實現(xiàn)管辦分離,。積極引入市場機制與競爭,，引入外部“保險人”，比如商業(yè)保險公司,，形成社會保險機構(gòu),、商業(yè)保險機構(gòu)共同經(jīng)辦基本醫(yī)保的格局，加強對醫(yī)療服務過程的管控,。