此次全國(guó)范圍醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)審計(jì),，涉及審計(jì)地區(qū)5.6億參保人數(shù),，范圍較大，總結(jié)了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行概況和醫(yī)保工作取得的成效,，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了基金管理中不夠規(guī)范的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)工作在體系建設(shè),、保障能力,、服務(wù)管理方面取得了明顯成效，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)較2012年進(jìn)一步減輕,，異地結(jié)算更加方便,。問(wèn)題則涉及醫(yī)保基金籌資,、管理,、支付的多個(gè)環(huán)節(jié)，涵蓋醫(yī),、患,、保各方。我認(rèn)為,，審計(jì)結(jié)果特別是發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)“十三五”建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度,，有重要參考價(jià)值。

問(wèn)題一和二,，部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范,。此類問(wèn)題涉及開(kāi)源節(jié)流，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性,，也涉及公平問(wèn)題。資金籌集,、撥付不到位,，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi),，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,，影響制度公平。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶套現(xiàn)或用于購(gòu)買(mǎi)日用品,，提示除了加強(qiáng)監(jiān)管也要加快個(gè)人賬戶的改革,。這些問(wèn)題涉及單位、個(gè)人,、醫(yī)保經(jīng)辦,、財(cái)政,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等,，體現(xiàn)了醫(yī)保相對(duì)于其他保險(xiǎn)的復(fù)雜性,。

問(wèn)題三，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行,。重復(fù)參保,、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會(huì)大幅減少,。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保問(wèn)題,，反映的是人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化,、戶籍制度改革的大背景,，需要通過(guò)信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來(lái)解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行,，統(tǒng)籌層次過(guò)低,，基金超支的風(fēng)險(xiǎn)受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì)比較大，亦不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的要求,。

問(wèn)題四,，部分機(jī)構(gòu)和個(gè)人“騙保”,、“套?！薄＿@類問(wèn)題時(shí)常能見(jiàn)到報(bào)道,，本質(zhì)是“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題,，部分情節(jié)嚴(yán)重的涉嫌違法。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后,，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（成本）敏感度大幅下降,，醫(yī)、患多提供（利用）醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)一致,，基金超支風(fēng)險(xiǎn)在主要付費(fèi)方即醫(yī)保,，而不在醫(yī)患。無(wú)論個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方行為,，或者雙方達(dá)成默契,，門(mén)診轉(zhuǎn)住院,、分解住院尚屬于“道德風(fēng)險(xiǎn)”范疇,；虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票,、編造病歷,、以及問(wèn)題四提及的刷卡套現(xiàn)等則涉嫌違法,。事實(shí)上，“騙?！辈粌H存在于醫(yī)療保險(xiǎn),，也存在于其他保險(xiǎn)（包括商業(yè)保險(xiǎn)）乃至一般公共政策。我們不能因噎廢食——不能因?yàn)椤暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題的存在,，而否定社會(huì)保障制度的作用,。此類問(wèn)題不可能完全杜絕，但應(yīng)設(shè)法將其控制在最小的范圍——在技術(shù)層面主要是通過(guò)信息技術(shù)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控,；在政策層面醫(yī)保應(yīng)從后付制變?yōu)轭A(yù)付制,，改革按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為,，強(qiáng)化成本意識(shí),，這樣至少讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤。但變革后又要防范服務(wù)提供不足,、診斷升級(jí)等問(wèn)題,。在德國(guó)，因?yàn)閲?guó)家層面的醫(yī)?；饡?huì)對(duì)各個(gè)疾病基金進(jìn)行再次調(diào)劑,，還出現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作騙取國(guó)家基金的情況，突破了我們對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)保領(lǐng)域“道德風(fēng)險(xiǎn)”是醫(yī)患兩方問(wèn)題的認(rèn)識(shí),。此外,，媒體、公眾也應(yīng)發(fā)揮多方監(jiān)督作用,，醫(yī)?；鸬呐苊暗温└總€(gè)人都密切相關(guān)。

問(wèn)題四,，部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)加價(jià)和收費(fèi)問(wèn)題涉及公立醫(yī)院改革推進(jìn)和執(zhí)行情況，以及管理能力和工作態(tài)度等原因,，應(yīng)根據(jù)具體情況采取整改或者懲罰,、追責(zé)措施。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)收取網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)等,，反映的是醫(yī)保管理需要進(jìn)一步規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上,，審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題,，主要有兩大類——發(fā)生率較低的問(wèn)題反映了醫(yī)保工作各個(gè)環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對(duì)性的整改和管理強(qiáng)化措施,；發(fā)生率較高的問(wèn)題則提示,，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間,，比如改革支付方式、改進(jìn)個(gè)人賬戶等,。建議通過(guò)信息化手段加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),，引入社會(huì)化監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，加大對(duì)公眾,、媒體的信息披露,，主動(dòng)接受多方的監(jiān)督，促使全民醫(yī)保制度更加公平,、高效,、可持續(xù)。

（作者為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 顧雪非）