此次全國范圍醫(yī)療保險專項審計,，涉及審計地區(qū)5.6億參保人數(shù),，范圍較大，總結(jié)了醫(yī)?；鸬倪\行概況和醫(yī)保工作取得的成效,，同時也發(fā)現(xiàn)了基金管理中不夠規(guī)范的問題。醫(yī)療保險工作在體系建設、保障能力,、服務管理方面取得了明顯成效,，群眾就醫(yī)負擔較2012年進一步減輕，異地結(jié)算更加方便,。問題則涉及醫(yī)?；鸹I資、管理,、支付的多個環(huán)節(jié),，涵蓋醫(yī)、患,、保各方,。我認為，審計結(jié)果特別是發(fā)現(xiàn)的問題對“十三五”建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度,，有重要參考價值,。

問題一和二，部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位,，部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范,。此類問題涉及開源節(jié)流,，影響醫(yī)保基金的可持續(xù)性,，也涉及公平問題,。資金籌集、撥付不到位,，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)運行,。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標準繳納保費，未實現(xiàn)應保盡保,，影響制度公平,。職工醫(yī)保個人賬戶套現(xiàn)或用于購買日用品，提示除了加強監(jiān)管也要加快個人賬戶的改革,。這些問題涉及單位,、個人、醫(yī)保經(jīng)辦,、財政,、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等,，體現(xiàn)了醫(yī)保相對于其他保險的復雜性,。

問題三,，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行。重復參保,、重復補貼,、重復報銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復參保問題,，反映的是人口流動,、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景,，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決,。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行，統(tǒng)籌層次過低,，基金超支的風險受企業(yè)員工老齡化程度影響會比較大,，亦不符合社會醫(yī)療保險發(fā)展的要求。

問題四,，部分機構(gòu)和個人“騙?！薄ⅰ疤妆,！?。這類問題時常能見到報道，本質(zhì)是“道德風險”問題,，部分情節(jié)嚴重的涉嫌違法,。醫(yī)療保險制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費用（成本）敏感度大幅下降,，醫(yī),、患多提供（利用）醫(yī)療服務的目標和動機一致,，基金超支風險在主要付費方即醫(yī)保,，而不在醫(yī)患。無論個人或醫(yī)療機構(gòu)單方行為,，或者雙方達成默契,，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德風險”范疇,；虛假就醫(yī),、虛假發(fā)票、編造病歷,、以及問題四提及的刷卡套現(xiàn)等則涉嫌違法,。事實上，“騙?！辈粌H存在于醫(yī)療保險,，也存在于其他保險（包括商業(yè)保險）乃至一般公共政策,。我們不能因噎廢食——不能因為“道德風險”問題的存在，而否定社會保障制度的作用,。此類問題不可能完全杜絕,，但應設法將其控制在最小的范圍——在技術(shù)層面主要是通過信息技術(shù)加強實時監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應從后付制變?yōu)轭A付制,，改革按項目付費的支付方式,，促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強化成本意識,，這樣至少讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤,。但變革后又要防范服務提供不足、診斷升級等問題,。在德國,，因為國家層面的醫(yī)保基金會對各個疾病基金進行再次調(diào)劑,，還出現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)合作騙取國家基金的情況,，突破了我們對傳統(tǒng)醫(yī)保領(lǐng)域“道德風險”是醫(yī)患兩方問題的認識。此外,，媒體,、公眾也應發(fā)揮多方監(jiān)督作用，醫(yī)?；鸬呐苊暗温└總€人都密切相關(guān),。

問題四，部分醫(yī)療和經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)加價或收費,。醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)加價和收費問題涉及公立醫(yī)院改革推進和執(zhí)行情況,，以及管理能力和工作態(tài)度等原因，應根據(jù)具體情況采取整改或者懲罰,、追責措施,。經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)收取網(wǎng)絡維護費等，反映的是醫(yī)保管理需要進一步規(guī)范化,、標準化,。

綜上，審計發(fā)現(xiàn)的主要問題,，主要有兩大類——發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中的不足,，需要有針對性的整改和管理強化措施；發(fā)生率較高的問題則提示,，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間,，比如改革支付方式、改進個人賬戶等,。建議通過信息化手段加強實時監(jiān)測,，引入社會化監(jiān)督評價機制,，加大對公眾、媒體的信息披露,，主動接受多方的監(jiān)督,，促使全民醫(yī)保制度更加公平、高效,、可持續(xù),。

（作者為國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 顧雪非）