“今年的醫(yī)改任務(wù)中明確了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，一是在今年7月31日前,，所有地市必須要拿出城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施方案,；第二是9月30日前，全國所有的城市公立醫(yī)院都要取消藥品加成(中藥飲片除外),?！?月11日,，國家衛(wèi)生計(jì)生委就2017年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行專題發(fā)布會，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年司長說,。

分級診療,、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保,、藥品供應(yīng)保障,、綜合監(jiān)督……5項(xiàng)制度建設(shè)的56項(xiàng)任務(wù)，而其中,，最受關(guān)注的無疑就是全部取消藥品加成,。2017年是工作落實(shí)年醫(yī)改就這樣大刀闊斧、真刀真槍地干起來了,。取消藥品加成后怎么辦,，老百姓能否人人享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？

“騰籠換鳥”值得借鑒

“公立醫(yī)院改革需要‘三醫(yī)聯(lián)動’：醫(yī)保,、醫(yī)藥和醫(yī)療要聯(lián)動,，很核心的一個(gè)任務(wù)就是要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制,，新的運(yùn)行機(jī)制叫做維護(hù)公益性,、調(diào)動積極性、保障可持續(xù),。”梁萬年說,。

而破除以藥補(bǔ)醫(yī),，最關(guān)鍵的一個(gè)切入點(diǎn)，就是取消藥品加成?，F(xiàn)在公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道有三個(gè),，即政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成,。改革就是要把第三個(gè)補(bǔ)償渠道去掉,，由三個(gè)渠道變成兩個(gè)渠道。對此,，梁萬年認(rèn)為,，福建省三明市的騰籠換鳥做法值得思考與借鑒。

騰籠換鳥的第一步是取消藥品加成之后提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),?！叭绻麤]有騰出空間，勢必就會增加老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān),?！绷喝f年說，騰空間主要可以通過推行兩票制、擠出高值耗材水分等舉措進(jìn)行流通領(lǐng)域的改革,。此外,，通過對醫(yī)院診療行為的合理監(jiān)管，可以為醫(yī)保節(jié)省經(jīng)費(fèi),。

騰出空間之后就可以調(diào)結(jié)構(gòu)了,。“醫(yī)生存在不合理診療行為的一個(gè)重要原因就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系沒有理順,，不能反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值,。”梁萬年認(rèn)為,，調(diào)結(jié)構(gòu)主要就是提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),。

“一個(gè)很核心的標(biāo)志，現(xiàn)在公立醫(yī)院整個(gè)收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中,，過去藥品,、耗材這些物化為主的收入大概占到60%—70%之間，真正反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入也就30%左右,。通過這種改革,，能夠使藥品和耗材的總體收入占比下降到50%以下?！绷喝f年說,。

梁萬年指出，現(xiàn)在改革比較早的地區(qū),，比如福建三明市的藥占比已經(jīng)在30%以下了,，反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)格的收入比重由過去的30%左右現(xiàn)在提高到50%甚至60%。結(jié)構(gòu)調(diào)整過來后,，醫(yī)院總收入含金量增大,，可以反過來建立符合行業(yè)特點(diǎn)和崗位特點(diǎn)的薪酬制度，來充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,，這樣就真正做到了通過改革,，使醫(yī)院的運(yùn)行沒有受到影響，使醫(yī)?；鹂沙掷m(xù),，使老百姓整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沒有增加，而醫(yī)院進(jìn)入良性的運(yùn)行軌道,。

陽光采購促藥價(jià)合理回歸

“以老百姓常用的降低血糖藥‘格華止’為例,，原來受政策限制不能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，這次實(shí)現(xiàn)陽光采購以后,，患者可以在家門口的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和取藥,。與此同時(shí),，民眾還享有藥品降價(jià)帶來的優(yōu)惠，比如格華止的降幅達(dá)到8.9%,，20片是23.13元,。”北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任常藝說,。

30多天前,，北京市開始在全市3600多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施“醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案”?！斑@對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來說,，真是天大的好事?！背Ｋ囌f,，醫(yī)藥分開改革，社區(qū)與大醫(yī)院可以在采購品種上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一,，社區(qū)能夠采購到大醫(yī)院所有的藥品,，再加上前期北京市人力社保局也出臺了社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷目錄統(tǒng)一的利好政策，極大推進(jìn)了北京分級診療工作的落地,。

的確,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級醫(yī)院的采購平臺合二為一,，上下聯(lián)動,，也就是實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院采購目錄上下一致,，為分級診療制度的奠定打下了基礎(chǔ),，方便了患者就醫(yī)和取藥。

這只是眾多醫(yī)改工作的一個(gè)縮影,。據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委通報(bào),，北京醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施四周以來,，3600余所醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)秩序井然,，藥品陽光采購平臺累積訂購金額51億元，累積節(jié)約費(fèi)用約4.2億元,，節(jié)省幅度達(dá)8.2%,。

監(jiān)測表明，一個(gè)多月來三級醫(yī)院總門急診量減少15.1%,，二級醫(yī)院總門急診量減少7.2%,。一級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量增加3.4%，一些普通病常見病逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

“通過陽光采購,，實(shí)施分級診療,，讓老百姓在家門口看病，不再都往大醫(yī)院擠,，這也是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容,。”梁萬年說,。

醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革需跟上

變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”,，這是取消藥品加成的終極目標(biāo)，也是緩解老百姓看病難,、看病貴問題的關(guān)鍵,。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革自然而然成為一個(gè)不得不面對的問題,。

“對此,，必須做好試點(diǎn)工作，相關(guān)文件已明確要求在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和其他非試點(diǎn)省都要分別選取一定數(shù)量的城市做薪酬制度改革的試點(diǎn),?！绷喝f年介紹，比如說11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省,，每個(gè)省份選3個(gè)市,，其他的省份除了西藏以外，每個(gè)省選一個(gè)市,，進(jìn)行公立醫(yī)院薪酬改革的試點(diǎn),，探索經(jīng)驗(yàn),。然后通過一年左右的試點(diǎn),，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，著手制定醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度的指導(dǎo)性文件,。

具體來講,，梁萬年表示，薪酬制度改革關(guān)鍵內(nèi)容有：要優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu),，如何根據(jù)不同公立醫(yī)院的情況,，包括在一個(gè)公立醫(yī)院內(nèi)部不同崗位的情況,，有效地根據(jù)功能定位和崗位職責(zé)要求,，建立一個(gè)科學(xué)合理的薪酬結(jié)構(gòu)，這是試點(diǎn)地區(qū)要進(jìn)行探索的,。

其次,，要合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。現(xiàn)在,，公立醫(yī)院薪酬水平的核定是按照一般事業(yè)單位統(tǒng)一規(guī)定來做的,，但是說醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，具有人才培養(yǎng)周期長,、勞動強(qiáng)度大,、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、需終身學(xué)習(xí)等特點(diǎn),。“為此,，需要在試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行突破,，合理確定公立醫(yī)院的薪酬水平?？偭可先チ?，收入結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理了，薪酬制度對醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用也就出來了,?！绷喝f年說。

另外,， “可以鼓勵(lì)地方對公立醫(yī)院探索院長年薪制改革,。”梁萬年表示,，院長代表政府來管理醫(yī)院，薪酬就由財(cái)政直接撥付,，和醫(yī)院收入沒有關(guān)系,。但是政府對院長要進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核的結(jié)果要和核定醫(yī)院總的薪酬水平掛鉤,，用這套機(jī)制讓院長回歸到他代表政府來管理醫(yī)院的角色上來。還有些地方對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行年薪制,，比如說福建省三明市,。這些方面也鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)用多種方式探索經(jīng)驗(yàn),。

最后,，是落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán),。梁萬年指出，薪酬總量一旦明確以后,，如何分配,，如何體現(xiàn)向一線人員的傾斜；如何來體現(xiàn)工作量,、工作質(zhì)量和老百姓的滿意度,，如何徹底切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品,、檢查收入直接掛鉤的問題，需要給公立醫(yī)院充分自主權(quán),，由公立醫(yī)院根據(jù)情況制定績效分配辦法，要避免“大鍋飯”,。