中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站陸麗環(huán)

6月1日晚，重慶市南岸區(qū)醫(yī)保局黨組與區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)動(dòng),，采取不打招呼,、直奔現(xiàn)場(chǎng)、突擊檢查的方式,，對(duì)重慶市第五人民醫(yī)院開展夜間檢查,，重點(diǎn)檢查是否存在空床住院、掛床住院,、冒名住院等行為,。（南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委供圖）

在開藥過(guò)程中,，如果出現(xiàn)藥不對(duì)癥,、用藥劑量超出一般范圍等情況，醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)將會(huì)彈窗提醒情況,。圖為南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中西醫(yī)門診內(nèi)科醫(yī)生展示系統(tǒng)運(yùn)行情況,。（南岸區(qū)醫(yī)保局供圖）

近日，重慶市南岸區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在該區(qū)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始試運(yùn)行,。據(jù)了解,，隨著該系統(tǒng)在南岸區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，區(qū)醫(yī)保局可以實(shí)時(shí)監(jiān)管基金運(yùn)行情況,，醫(yī)生也能在網(wǎng)上清楚了解病人記錄,，避免重復(fù)開藥、過(guò)量開藥,，提升了對(duì)欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)的效率,。

醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在南岸區(qū)投用，源于對(duì)該區(qū)學(xué)府醫(yī)院騙取1000多萬(wàn)元醫(yī)?；鹨话傅纳羁谭此?。南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“這套系統(tǒng)能自動(dòng)在網(wǎng)上審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部數(shù)據(jù)，還能同南岸區(qū)衛(wèi)健委打通數(shù)據(jù)渠道,，共享相關(guān)數(shù)據(jù),，探索醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng),。”

一封舉報(bào)信牽出千萬(wàn)醫(yī)保騙保案

2018年1月,，重慶市南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委接到群眾舉報(bào),，反映時(shí)任區(qū)人力資源和社會(huì)保障局黨委委員、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局局長(zhǎng)文瑛收受學(xué)府醫(yī)院賄賂并為學(xué)府醫(yī)院增加醫(yī)保額度。

此前,，重慶市公安機(jī)關(guān)已對(duì)學(xué)府醫(yī)院原院長(zhǎng)張某,，法定代表人、實(shí)際控制人梁某等人以涉嫌詐騙立案?jìng)刹?。此時(shí)又接到群眾舉報(bào)反映干部相關(guān)問題,，引起了南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委的重視。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn),，文瑛的工資很少動(dòng)用,，但卻存在大額奢侈品消費(fèi)記錄。

綜合了解的有關(guān)情況,，調(diào)查組認(rèn)為,，文瑛涉嫌違紀(jì)違法。2018年7月,，南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委按程序報(bào)經(jīng)市紀(jì)委監(jiān)委批準(zhǔn)后,，對(duì)文瑛采取留置措施。

“被留置后,，文瑛很驚慌,。”據(jù)辦案人員回憶,，談話之初,，文瑛一言不發(fā)?！八且幻宵h員,，受黨教育多年，我們一方面詢問案情做調(diào)查工作,，同時(shí)也讓她學(xué)習(xí)黨章,，還把她的入黨申請(qǐng)書拿出來(lái)讓她重溫入黨時(shí)的初心，做好思想政治工作,?！?br/>

在文瑛被留置的同時(shí)，南岸區(qū)監(jiān)委收到了區(qū)公安分局移送的關(guān)于反映學(xué)府醫(yī)院向南岸區(qū)原衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)保中心相關(guān)工作人員等行賄的問題線索,，初步核實(shí)確定張某,、梁某涉嫌行賄,。經(jīng)市監(jiān)委批準(zhǔn),，南岸區(qū)監(jiān)委對(duì)張某、梁某立案調(diào)查,，并依法采取留置措施,。

外圍調(diào)查取得的證據(jù)陸續(xù)擺在了文瑛面前，思想政治工作也取得了效果，文瑛痛哭流涕地說(shuō)：“我對(duì)不起組織多年的培養(yǎng),，把這么重要的崗位交到我手里,，而我自己卻一步步走向深淵……”文瑛對(duì)自己的所作所為非常后悔，主動(dòng)交代了全部違紀(jì)違法事實(shí),。

經(jīng)查實(shí),，2013年1月至2018年7月間，文瑛利用職務(wù)便利,，分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個(gè)人送的現(xiàn)金共計(jì)127.9萬(wàn)元人民幣,。

在2017年，因接到學(xué)府醫(yī)院存在騙保行為的舉報(bào),，市人社局基金處到學(xué)府醫(yī)院進(jìn)行審計(jì),，南岸區(qū)社保局監(jiān)督科也開始對(duì)學(xué)府醫(yī)院進(jìn)行檢查，要求學(xué)府醫(yī)院提供1000份病歷,。文瑛在收受梁某和張某等人的好處后,，授意區(qū)社保局監(jiān)督科不要認(rèn)真配合市人社局基金處，以此拖延對(duì)學(xué)府醫(yī)院的調(diào)查,，導(dǎo)致此次調(diào)查流于形式,，未查出學(xué)府醫(yī)院騙保實(shí)情。

調(diào)查人員順藤摸瓜開展深入調(diào)查,。隨后,，133名黨員干部、公職人員的違紀(jì)違法問題逐漸浮出水面,，學(xué)府醫(yī)院騙保的利益鏈也暴露在陽(yáng)光之下,。經(jīng)查，2013年至2017年,，南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院通過(guò)違規(guī)招攬病人,、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計(jì)騙取醫(yī)?；?429萬(wàn)元,。

市區(qū)兩級(jí)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)深挖案件背后的腐敗和作風(fēng)問題，運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”處理133人,，其中第一種形態(tài)處理100人,；問責(zé)黨組織5個(gè)、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部20人,。

檢查流于形式放大監(jiān)管缺口

文瑛思想防線的失守為不法分子騙取社?；鸫蜷_了“缺口”。

從一名教師到正處級(jí)干部,，文瑛在組織的培養(yǎng)下逐漸成長(zhǎng),，但她手中有了權(quán)之后,，曾經(jīng)堅(jiān)守的防線便逐漸模糊。

作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門的主要領(lǐng)導(dǎo),，文瑛在黨的十八大后不收斂、不收手,，多次接受管理服務(wù)對(duì)象宴請(qǐng)和禮金,，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神；在醫(yī)保額度分配中優(yōu)親厚友,，明顯有失公平,，違反群眾紀(jì)律；在工作中不負(fù)責(zé)任,，疏于管理,，造成國(guó)家巨額醫(yī)保基金被學(xué)府醫(yī)院詐騙,，違反工作紀(jì)律,；生活奢靡，貪圖享樂,，違反生活紀(jì)律,。文瑛還利用職務(wù)便利，收受賄賂,。

“剛開始,，有管理服務(wù)對(duì)象送來(lái)紅包的時(shí)候，文瑛是不收的,，有一次收了之后又退了回去,，還有一次是退了三次，人家又送了過(guò)來(lái),，最終她就收下了,。”辦案人員告訴記者,。

“我的世界觀,、人生觀、價(jià)值觀出了問題,，在復(fù)雜的環(huán)境中,，逐漸迷失了方向?！蔽溺趹曰跁袑懙?，自己對(duì)一些不法行為聽之任之，不進(jìn)行深挖嚴(yán)究,，沒有及時(shí)遏制醫(yī)療系統(tǒng)的違規(guī)違法行為,，給南岸區(qū)的醫(yī)保事業(yè)帶來(lái)了極大的傷害?！坝捎诒O(jiān)管不力,，嚴(yán)重失控，使得醫(yī)?；鸪蔀椴环ㄉ倘说摹粕狻?，自己也逐漸腐化墮落，成為金錢的奴隸,?！?br/>

“監(jiān)管部門的黨員干部與監(jiān)管對(duì)象頻繁接觸，在監(jiān)管權(quán)力不受制約的情況下,，就可能出現(xiàn)權(quán)錢交易,、甚至充當(dāng)‘保護(hù)傘’等腐敗問題?！北本┖娇蘸教齑髮W(xué)廉潔研究與教育中心副主任杜治洲表示,。

打開“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人還有很多,。重慶市紀(jì)委監(jiān)委系統(tǒng)梳理南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院騙保路線圖,，全面剖析案件暴露出的突出問題及原因發(fā)現(xiàn)，缺乏統(tǒng)籌,、監(jiān)管剛性不足是該案發(fā)生的又一個(gè)原因,。

學(xué)府醫(yī)院欺詐騙保行為長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)，其重要原因是部分監(jiān)管部門黨員干部,、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂,，致使監(jiān)管流于形式。原區(qū)人社局,、原區(qū)衛(wèi)計(jì)委,、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等重要關(guān)口部門均有人員涉案,。

“加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)當(dāng)一體強(qiáng)化醫(yī)生診療行為、醫(yī)藥耗材進(jìn)銷,、醫(yī)?；鹗褂玫雀鳝h(huán)節(jié)監(jiān)管，形成全鏈條,、全方位監(jiān)管的嚴(yán)密機(jī)制和完整體系,。”重慶市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，該案反映出,，相關(guān)行業(yè)主管部門各管一塊,、各自為政，信息共享互通不足,，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能,，使部分醫(yī)院得以通過(guò)系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管?！跋嚓P(guān)行業(yè)主管部門監(jiān)管力量薄弱,，監(jiān)管對(duì)象點(diǎn)多面廣且持續(xù)增長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查往往走馬觀花,、流于形式,。”

監(jiān)管鏈條不嚴(yán)密,、不完整,，監(jiān)管信息共享不暢通，導(dǎo)致利益交換和監(jiān)管失職現(xiàn)象不容易被發(fā)現(xiàn),。杜治洲認(rèn)為,，在此情形下，監(jiān)管主體就可能存有僥幸心理,，導(dǎo)致監(jiān)管防線的失守,。

以案四改護(hù)好群眾救命錢

“學(xué)府醫(yī)院騙保案涉案人員多、金額巨大,、性質(zhì)惡劣,，為充分發(fā)揮查辦案件治本作用，我們配合市紀(jì)委監(jiān)委開展專題調(diào)研,，經(jīng)過(guò)剖析發(fā)現(xiàn),，違規(guī)招攬病人、虛增項(xiàng)目,、抹平進(jìn)銷,、虛報(bào)套現(xiàn)、逃避監(jiān)管等在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院并非個(gè)例,?！蹦习秴^(qū)紀(jì)委副書記、區(qū)監(jiān)委副主任曹洪表示,。

按照市委部署,，在市紀(jì)委監(jiān)委指導(dǎo)下，南岸區(qū),、市醫(yī)療保障局,、市衛(wèi)生健康委以此案暴露的醫(yī)保亂象為切入點(diǎn)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展“以案改治理,、以案改監(jiān)管,、以案改制度,、以案改作風(fēng)”試點(diǎn)工作，探索黨委,、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān),、職能監(jiān)管部門在“以案四改”中所應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)，推動(dòng)主體責(zé)任,、監(jiān)督責(zé)任,、監(jiān)管責(zé)任有效貫通,，一體推進(jìn)不敢腐,、不能腐、不想腐,，深化標(biāo)本兼治,。

南岸區(qū)委扛起主體責(zé)任，推動(dòng)主管部門從健全完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,、內(nèi)控機(jī)制以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制等方面入手,，及時(shí)堵塞監(jiān)管機(jī)制漏洞。

運(yùn)用科技手段助力監(jiān)管,，該區(qū)在重慶市率先建立智慧醫(yī)保審核系統(tǒng),，通過(guò)大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)抓取各部門及醫(yī)院原始數(shù)據(jù),，著力解決信息壁壘問題,。

“智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)是針對(duì)職能監(jiān)管失控問題，推進(jìn)‘以案四改’中‘以案改監(jiān)管’的重要舉措,，從而推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管由事后監(jiān)管向事中控制、事前提醒過(guò)渡,?！蹦习秴^(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

針對(duì)案件暴露出的問題,，南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委督促相關(guān)單位從制度入手,，細(xì)化內(nèi)部輪崗交流、監(jiān)督檢查,、案件復(fù)查等7項(xiàng)工作流程,，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師記分管理、黑名單等制度,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員日常監(jiān)督管理,。

區(qū)監(jiān)委向原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計(jì)委,、原區(qū)食藥監(jiān)分局,、區(qū)公安分局等4個(gè)重點(diǎn)涉案單位發(fā)出監(jiān)察建議書,，從風(fēng)險(xiǎn)防控、內(nèi)部監(jiān)管,、制度建設(shè),、廉潔教育等方面提出建議。

按照監(jiān)察建議書中推進(jìn)以案改治理的要求,，區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門成立10個(gè)跨部門聯(lián)合執(zhí)法檢查組,，聚焦偽造病歷,、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療,、過(guò)度診療等31種具體違規(guī)違紀(jì)違法行為,，在全區(qū)開展專項(xiàng)治理。聯(lián)合執(zhí)法檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查821家定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu),，累計(jì)處理醫(yī)保違規(guī)違約案件344件,，涉及資金1.18億元。

查處一案,，警醒一片,，南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委還將文瑛嚴(yán)重違紀(jì)違法問題拍攝成警示教育片，協(xié)助區(qū)委在全區(qū)各級(jí)黨組織開展“以案說(shuō)紀(jì),、以案說(shuō)法,、以案說(shuō)德、以案說(shuō)責(zé)”警示教育,，把問題說(shuō)清楚,，把責(zé)任理清楚，以身邊案教育身邊人,。

據(jù)了解,，“以案四改”“以案四說(shuō)”工作實(shí)施以來(lái)，南岸區(qū)一批黨員干部主動(dòng)向所在單位黨組織說(shuō)清問題,，就自己不擔(dān)當(dāng)不作為行為等向黨組織作出深刻檢討,。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出問題，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管部門情況又如何,？針對(duì)此案反映出的各項(xiàng)制度之間不協(xié)調(diào),、不銜接以及部分制度有缺陷等問題，重慶市紀(jì)委監(jiān)委督促市衛(wèi)生健康委,、市醫(yī)療保障局抓住機(jī)構(gòu)改革后相關(guān)部門職能調(diào)整和“以案四改”雙重契機(jī),，扛起主體責(zé)任，加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)。

“醫(yī)療保障局成立前,，很多醫(yī)保政策分散在不同的部門規(guī)定中,。我們和市衛(wèi)生健康委引入高校專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同組建工作專班,，全面清理整合各部門制定出臺(tái)的268件醫(yī)保規(guī)范性文件,。”重慶市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“我們將原本散,、雜,、亂的規(guī)定歸納，梳理出了清晰的樹狀型的各類規(guī)定,，一目了然,。”目前,，該項(xiàng)工作已完善8項(xiàng)行政權(quán)力和16項(xiàng)公共服務(wù)事項(xiàng)清單,，正在指導(dǎo)區(qū)縣完善兩項(xiàng)清單實(shí)施流程和網(wǎng)上運(yùn)行,。

重慶市醫(yī)療保障局,、市衛(wèi)生健康委還在全市部署開展打擊欺詐騙保“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng),。累計(jì)暫停醫(yī)保服務(wù)1520家,，解除定點(diǎn)協(xié)議537家，行政處罰407家,，移交司法機(jī)關(guān)148件,，并通過(guò)媒體點(diǎn)名通報(bào)593例典型問題，在全市形成強(qiáng)烈震懾,。