武漢市醫(yī)療保障局消息，2022年12月31日,，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式印發(fā)，現(xiàn)就相關(guān)政策解讀如下：

問(wèn)題1

為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革？

答

和全國(guó)城市一樣,，我市職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制,。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病,，個(gè)人賬戶保障門診小病,，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的情況,。一方面,，全市60%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中；另一方面,，退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用,，門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重,。

按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）的部署要求,，我市制定實(shí)施《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問(wèn)題,，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

這次改革的主要特點(diǎn)：一是保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能,，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用,。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能,，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍,，切實(shí)幫助有就醫(yī)需要的參保職工,。比如在職人員普通門診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元,，而在此之前不享受這項(xiàng)保障,。三是強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化,、就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)的大趨勢(shì)下,，更有利于保障參保職工的權(quán)益。

問(wèn)題2

實(shí)施門診保障方式改革,，對(duì)參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面,？

答

第一，提升了職工醫(yī)?；ブ矟?jì)功能,。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益,，之前不能報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。特別是身患慢性病的參保職工,，實(shí)際獲益金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)個(gè)人賬戶減少金額。

第二,，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì),。改革前，個(gè)人賬戶只能由參保職工本人使用,。改革后,，個(gè)人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母,、子女,。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用,，在統(tǒng)籌基金“社會(huì)大共濟(jì)”基礎(chǔ)上,，又增加了個(gè)人賬戶“家庭小共濟(jì)”。

第三,，拓展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍,。改革后，參保職工除了可以用個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和藥店買藥發(fā)生的費(fèi)用外,，還可以用個(gè)人賬戶為配偶,、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi),，使用效率更高,，保障范圍將更廣,。

問(wèn)題3

有參保職工稱改革后“個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了”,，對(duì)此怎么看,？

答

改革后，從當(dāng)期看,，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少,；從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門診待遇,，特別是患病群眾和老年人受益更多,。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己,。不僅如此,，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保職工的支付能力更強(qiáng),，對(duì)病種的保障更全,。

例如：參保人李某，在職職工,，30歲,，年收入10萬(wàn)元，患有頸椎病,，在某二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī),，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用3600元，如按照門診統(tǒng)籌政策,，除去門檻費(fèi)700元,，按二級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷（3600-700）元*60%=1740元,。雖然李某個(gè)人賬戶少劃入1100元,，但其享受待遇多640元。

參保人王某,，在職職工,，51歲，年收入8萬(wàn)元,，患有慢性膽囊炎,，在某一級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī),，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用4900元,，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)700元,，按一級(jí)醫(yī)院80%的報(bào)銷比例,，可報(bào)銷（4900-700）元*80%=3360元,。雖然王某個(gè)人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元,。

參保人周某,，退休人員，68歲,，年養(yǎng)老金收入5萬(wàn)元,，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元?；加心X梗,，在某三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用7150元,，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷,，除去門檻費(fèi)500元，按三級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例,，即可報(bào)銷（7150-500）元*60%=3990元,。雖然周某改革后個(gè)人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元,。

問(wèn)題4

門診保障方式改革后,，參保職工在藥店購(gòu)藥是否方便？

答

改革后,，參保職工在藥店購(gòu)藥不受影響,。改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報(bào)銷,，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

第一，參保職工個(gè)人賬戶余額,，和以前一樣,，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

第二,，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店購(gòu)買國(guó)家談判藥品也可以享受報(bào)銷待遇,。

第三，配套系統(tǒng)完善后,，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇,。

問(wèn)題5

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度建立之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供哪些便民服務(wù),？

答

第一,，開設(shè)便民門診。為配合改革，全市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開設(shè)便民門診,，免收掛號(hào)費(fèi),、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分。

第二,，優(yōu)化就診舉措,。在對(duì)65周歲以上老年人免收普通門診掛號(hào)費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年人就診綠色通道,，可以為符合條件的慢性病患者開具3個(gè)月的處方,。

第三，推進(jìn)線上診療,。鼓勵(lì)醫(yī)生為復(fù)診患者在線開具部分常見病,、慢性病處方。

第四,，做好健康管理,。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓,、糖尿病等慢性病患者納入健康管理,，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

問(wèn)題6

后期武漢還將出臺(tái)哪些相關(guān)配套惠民醫(yī)保政策,？

答

第一,，增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌范圍,，讓參保職工有更多就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇,。

第二，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種,，將高血壓,、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種,。

第三,，完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策，目前門診23種日間手術(shù)可以醫(yī)保報(bào)銷,，下步還將不斷增加報(bào)銷病種數(shù)量,。

第四，推行電子處方流轉(zhuǎn),，參保職工可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方,，直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，享受門診統(tǒng)籌基金支付待遇,。

下一步,，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管,、財(cái)政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施,，確保參保職工看病購(gòu)藥更方便,、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分,、獲得感更強(qiáng)。

原標(biāo)題：《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀