專家談醫(yī)改：要讓醫(yī)院回歸公益本質

來源：鳳凰衛(wèi)視-問答神州

圖/李玲北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任

李玲：

其實我在美國最早是做宏觀經(jīng)濟研究的，但是你打開美國的數(shù)據(jù)表，一下就發(fā)現(xiàn)什么問題,？

美國政府最大的財政支出是在醫(yī)療上，是軍費的兩倍,，拖垮了美國,。

所以我就從那開始研究衛(wèi)生,，專注在研究健康這個領域,。這個領域它特別有意思的是，它好像又需要市場的激勵機制,，但是,，它又是市場最失靈的領域。

也就是說單純靠錢是搞不定健康的,，

也就是我們今天的結果——今天中國的人均預期壽命已經(jīng)超過美國,，我們是78.2歲，美國是76歲,，但是美國的人均醫(yī)療費用是12750美元,，超過我們的人均GDP。

2023醫(yī)改新政“老百姓其實是把對醫(yī)改的不滿發(fā)泄到了任何一個政策的變動”

2023年1月開始,，中國醫(yī)保改革新政在內地26個省市逐步落實,，改革包括：個人賬戶約2/3劃撥到社會統(tǒng)籌基金；實行家庭共濟,；提高門診報銷比例等,。

吳小莉：個人賬戶變化約2/3劃撥為社會統(tǒng)籌基金，所以很多人覺得自己可以用的錢少了,，也有一些吐槽的聲音,，您怎么看這樣子的改革？

李玲：

我們國家現(xiàn)在醫(yī)保就是兩大塊：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。我們現(xiàn)在14億人口，

10億人是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，職工醫(yī)保只有3億6左右,，只有職工醫(yī)保有個人賬戶，職工醫(yī)保分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只設統(tǒng)籌基金,。醫(yī)保的功能，其實就是把大家的錢集中起來,，給真正需要救助的人,，那其實是少數(shù)人。

分到每個人的賬戶上,，就發(fā)現(xiàn)什么,？個人賬戶沉淀非常多。所謂“沉淀”就是積攢在那,、沒有花的錢,，它就缺乏了社會供給的功能,。所以醫(yī)保局成立以后，做了很多的改革,，比如集采,、飛行檢查、個人賬戶改革等,，這其實都是為了能讓我們醫(yī)保制度發(fā)揮更好的功效,。

吳小莉：很多人可能覺得，以前我到藥房去買藥就能解決的問題,，現(xiàn)在我為了報銷,，要到門診去，反而要去醫(yī)院,，很麻煩,，甚至我的支出會更多。

李玲：

其實最開始北上廣深已經(jīng)推這個政策,，似乎并沒有問題,，后來有問題的其實是武漢，武漢出現(xiàn)了老百姓的抱怨比較多,，那現(xiàn)在應該問題基本都解決了?，F(xiàn)在他也可以繼續(xù)從藥店刷醫(yī)保卡買藥,。而且其實到醫(yī)院門診去開藥有一個好處,，特別是對于老人，有大量常見病,、多發(fā)病的藥,，現(xiàn)在都是集采的，非常便宜,，比藥店應該便宜,。

吳小莉：那后來做了什么樣的改變，使得這樣的抱怨結束了,？

李玲：

其實更多的還是跟老百姓宣傳改革的政策,。武漢出現(xiàn)的抱怨，可能并不完全是針對這個政策平移給他們帶來的福利下降,；其實抱怨的人都是老人,，應該說加大門診報銷，這對他們是有好處的,，因為他們是用醫(yī)療資源多的這一部分人,。我覺得他們的抱怨，可能不單純是針對這項改革,，

老百姓其實是把對醫(yī)改的不滿,，發(fā)泄到了任何一個政策的變動,。

“我們國家這些年的醫(yī)改老是在‘術’上面改一直沒有改到‘道’上”

2023年10月19日，中國國家衛(wèi)健委舉行新聞發(fā)布會,，介紹公立醫(yī)院改革發(fā)展舉措,，其中包括：推進國家醫(yī)學中心建設；推進國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心建設,；推動遠程醫(yī)療,、建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等。

吳小莉：您現(xiàn)在怎么看這一次的改革措施,？

李玲：

我個人認為我們國家這些年的醫(yī)改,，老是在“術”上面改，沒改到“道”上,。

因為“道”上,，就是醫(yī)院要回歸公益性，公益性不是醫(yī)院想回歸就可以回歸的,，在我們沒有解決醫(yī)院生存發(fā)展問題的時候,，醫(yī)院還是要創(chuàng)收，

所有這些政策下去,，比如遠程醫(yī)療,、醫(yī)學中心，這些都加劇它的成本,，它要更多的創(chuàng)收,。

比如遠程醫(yī)療一定要信息化這一套吧，國家給它撥錢建信息化了嗎,？區(qū)域醫(yī)療中心,，建這個中心要花多少錢？國家給的錢是微乎其微的,，財政給醫(yī)院的直接撥款不到10%,，也就是說90%，它要靠自己去創(chuàng)收,。

吳小莉：但是必須建起來，因為這是一個KPI,。

李玲：

對,，

但是我們就會建出更多需要更創(chuàng)收的醫(yī)院，所以醫(yī)保會“穿”得更快,。

這也就是我們這些年,，所有改革政策完了以后，我們整體的報銷比例沒有上升,。比如我們的居民醫(yī)保,，從最開始老百姓交10元,，政府出20元，到現(xiàn)在,，政府出640元,，老百姓大概出380元左右，但是,，我們的報銷比例其實一直就在50%左右,。全民醫(yī)保有不同的維度：第一，不是人人有一點就行,；第二,，報銷目錄有多長？我們現(xiàn)在的報銷目錄很短的,，大量的救命藥不在目錄中,。從2019年到現(xiàn)在，已經(jīng)有很大的進步,，因為集采和醫(yī)保談判,，把一些救命的藥、過去治癌癥的藥,、過去不報的放進來了,，但還是杯水車薪。即使報了,，新農合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，還是在50%左右，一半還要自己付,。比如現(xiàn)在一個癌癥的治療,，沒有四五十萬、五六十萬塊錢是搞不定的,，你叫一個普通老百姓一下拿出幾十萬出來,，他拿得出來嗎？

吳小莉：您的理念一直是：醫(yī)療應該是公益的,，應該是政府主導的,，應該是財政覆蓋的。2009年之后的醫(yī)改,，也確實放入了這個理念,。但就像您說的，到現(xiàn)在大家還是覺得看病難,、看病貴,。方向既然對了，為什么就到不了那個理想的彼岸呢？

李玲

：謝謝您問這么好的問題,，這個真的說來話長,。其實醫(yī)療衛(wèi)生制度，是現(xiàn)代化國家才有的制度,，能用越少的錢,，解決老百姓醫(yī)療保障問題，這國家就有競爭力,。舉目望去,，發(fā)達國家相對是比較好地解決這個問題的，除了美國以外,，美國是例外,。而我們中國，其實新中國成立以后的前30年,，中國是創(chuàng)造了全世界的榜樣,，就是作為一個貧窮落后的發(fā)展中國家，用極低的成本,，解決了老百姓的基本醫(yī)療,。所以那個時候世界衛(wèi)生組織講，

中國醫(yī)療衛(wèi)生的三大法寶：第一,，三級預防保健網(wǎng),，就是我們形成了縣、鄉(xiāng),、村一體化的三級預防保健網(wǎng),；第二，赤腳醫(yī)生,，這是中國人的原創(chuàng),；第三，合作醫(yī)療,。這是中國醫(yī)療衛(wèi)生的三大法寶,。

但是改革開放以后，因為當時財政的困難,，所以就讓醫(yī)院去創(chuàng)收了,，

在這個

創(chuàng)收充分調動市場機制的過程中，我們也非常有收獲,，我們的醫(yī)院得到了極大的發(fā)展?，F(xiàn)在中國不要說北上廣這些醫(yī)院，任何一個省會城市的醫(yī)院,，都是趕英超美的,。像我們北大的一個校醫(yī)院,，我覺得到國外大概都是它們相當好的級別的醫(yī)院,。但是反過來,，我們確實走的是美國的路，就是在醫(yī)療技術水平等各方面極大提升的過程中,，

費用的上升遠遠超過了我們GDP的增長

,。

我們1978年的時候，全國的醫(yī)療總費用是100億人民幣,，到現(xiàn)在我們已經(jīng)超過8萬億人民幣,，40年漲了800倍。

吳小莉：財政支出去支持這么龐大的一個醫(yī)療體系,，可能現(xiàn)階段也有難度,。

李玲

：

沒有難度，完全可以,。已經(jīng)不是錢的問題了

,。如果按我們現(xiàn)在這樣，各方財政的錢,、醫(yī)保的錢,、老百姓的錢投進去，它就是個無底洞,，就像美國,，多少錢投進去，它都是個大漏斗,，各方把它分掉了,。

醫(yī)藥反腐只是手段不是目的 最終還是要變革體制機制

2023年5月起，中國內地掀起了一輪聲勢浩大的醫(yī)藥反腐風暴,。根據(jù)最新數(shù)據(jù),，已經(jīng)有近200位醫(yī)院院長、書記落馬,。

吳小莉：這次這么浩大的醫(yī)療體系反腐,，是真的看到了什么？遇到了什么,？

李玲：

這次反腐風暴如此之強烈,，是國家紀委在牽頭，而且是各部門協(xié)同作戰(zhàn)的結果,。

我們這么多年,，可以說已經(jīng)形成很多潛規(guī)則，

使得我們很多醫(yī)生已經(jīng)在這樣的一個潛規(guī)則上運轉,，把不正常變成正常,。

就是我們剛剛說的，流通領域造成了很多的腐敗，就是大概1塊錢的藥,，到老百姓手上會變成100塊,。

吳小莉：在2017年9月，藥品加成就取消了,，衛(wèi)健委當時就說,，以藥補醫(yī)的時代過去了。

李玲：

從這次反腐風暴你也看到,，以藥補醫(yī)沒有出去,，大量的腐敗就是從藥里面產(chǎn)生的。

因為你那個15%藥品加成是明面上的,，醫(yī)院在藥里面得到的遠遠不是那15%,，還有醫(yī)生。

吳小莉：醫(yī)藥要真的完全分家,，在國外是什么情況,？

李玲

：分不開，醫(yī)和藥肯定要合在一起,，

因為醫(yī)生沒有藥,，他怎么給你治病,？分開的是利益,。

吳小莉：現(xiàn)在落馬的很多都是院長，院長落馬了,，有機會改善這個土壤嗎,？

李玲：

如果我們的制度不變

，新上來一個他還會這樣,，因為他一樣的還是要生存,。反腐只是手段，不是目的,，

而且我覺得應該盡可能保護我們的大部分醫(yī)務人員,。通過這次反腐，我們應該把體制,、機制變革出來,，還我們的醫(yī)院和醫(yī)生，一個清朗的土壤和天空,。

福建三明市成為醫(yī)改典范,，激勵制度下，醫(yī)生最高年薪可達60-80w怎么做到,？

吳小莉：三明在改革初期的時候,，也有各種傳言或網(wǎng)絡上的說法,，當然可能是各個利益鏈的水軍，就說,，你看這個只能用不好的藥,，或者說好多醫(yī)生走了等等。您自己去考察的時候,，究竟是什么情況？

李玲：

三明醫(yī)改從2012年開始,，到現(xiàn)在已經(jīng)10年了,，每年我都去，有時都不止去一次,。很多其實是外面黑它,，它的醫(yī)生工資是年薪制，它叫全員目標年薪制,、年薪計算工分制,。它充分利用市場機制，搭建了一個信息平臺,，

22家醫(yī)院在一個平臺上競爭,，所有醫(yī)生的工作量其實數(shù)字化了，大家都看得到,，而且動態(tài)評比,，并有同行在監(jiān)管,，真正的好醫(yī)生,，在三明工資現(xiàn)在已經(jīng)非常高,，年薪60萬到80萬,。

吳小莉：60萬到80萬，以世界來說,，是什么水平,？

李玲

：

三明醫(yī)改的操盤手叫詹積富，他是一個廳局級干部,，他的年薪是20多萬，醫(yī)生工資是他的兩三倍,。

吳小莉：那還有人說,，醫(yī)生有離開的？

李玲

：三明如果沒有改,，離開的更多,。三明是傳統(tǒng)的老工業(yè)城市,，后來改革開放以后，這些企業(yè)都倒閉,，年輕人都往外走,，它旁邊就是福州和廈門，那邊收入又高,，發(fā)展空間又大,。如果沒有改，走的人更多,，反而是它改了以后,，其實從外面吸引了很多醫(yī)生來。

三明醫(yī)改為什么難復制,？難在打破了太多利益,，背后推動醫(yī)改的干部，頂住了一層層調查

吳小莉：那為什么有人說三明這個制度改革,，是無法復制到全國的,？

李玲：

因為它難就難在打破了太多的利益。詹積富是個例外就是因為,，你要知道他經(jīng)受了多少人一輪一輪告他的信,，雪片一樣告他的信，一輪一輪地查他,。

我覺得我們中國很多干部,，都有中國傳統(tǒng)文人的情懷，就是為官一任,、造福一方,，他們也知道問題在哪，他們也想改,，但是常常一改觸動了利益,，他自己先亡了。

吳小莉：所以三明醫(yī)改經(jīng)過這樣的風風雨雨,，終于在2021年的時候迎來了總書記,。

李玲：

我覺得三明醫(yī)改現(xiàn)在得到最高層的肯定，尤其是在2021年,，非常有意義的是在于什么,？因為2020年在疫情期間，全國的醫(yī)生都奮戰(zhàn)在一線,，保護人民健康,，一下子門診量、住院量大幅下降,，所以全國的醫(yī)院都虧損,，無論公的私的都虧損,，而三明可以說是全國碩果僅存的，醫(yī)生收入和醫(yī)院收入是上升的,。

吳小莉：而且他們是有保障的,。

李玲：

不僅有保障，收入也是上升的,，原因就是它其實是把公平性,、效率融合在一起。因為我們都很怕,，你給他年薪他不干了，他躺平了,。其實沒有，三明是數(shù)字化的考核,，而且在這個基礎上，它又進了一步,，把縣鄉(xiāng)村一體化,。總書記去的不就是沙縣總醫(yī)院嘛,，就是沙縣醫(yī)院,、沙縣中醫(yī)院、下面鎮(zhèn)上的醫(yī)院,、下面村里的醫(yī)院,，全部打包變成一家，一個共同體,，我稱它叫健康共同體,。

比如沙縣30萬人口左右，醫(yī)保就按30萬人預付給你了,，你把老百姓的健康給管好了,，讓他少得病、少得大病,，省下來錢都是你的,。

實際上是用極少的資金，就可以撬動整個健康保障體系,。

吳小莉：這完全是不同的邏輯,。

李玲：

對，所以三明老百姓的人均預期壽命現(xiàn)在到82歲,，遠遠超過全國、超過福建省,。

吳小莉：那一次習近平總書記考察了之后，要大家好好地觀摩和學習去推廣,，目前有沒有一些進展？

李玲：

要在全國推,，但是小有遺憾,，因為現(xiàn)在推的還是衛(wèi)健委。

醫(yī)改是改政府,，衛(wèi)健委改不了,，

其實是讓各級政府去主導，比如說一個市,、一個省,，讓省長、省委書記或者市長,、市委書記去主導,，才能學三明模式，詹積富當年搞醫(yī)改就是市委市政府,。

吳小莉：他是副市長,。

李玲：

對。因為衛(wèi)健委體系它能管的就是醫(yī)院,，它如果去改醫(yī)院,，醫(yī)院的收入下降了，醫(yī)院不就活不下去了嗎,？它把醫(yī)院改了,，說你少開藥少檢查，不就便宜醫(yī)保了嗎,？醫(yī)保跟醫(yī)院不是一家,。我們現(xiàn)在全國范圍內，

醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥是各唱各的號、各吹各的調,，它們是在博弈中,。

三年疫情給醫(yī)改 帶來了怎樣的方向？

吳小莉：您說“非典”給中國醫(yī)改一個新方向,，那您覺得這一次疫情,，又給中國的醫(yī)改,，會帶來什么樣方向的不同？

李玲：

我覺得這三年可以說真正在往我們希望的醫(yī)療體系走,。因為中國如此幅員廣闊,，

過去，無論是醫(yī)保,、醫(yī)療,，其實都是和戶口連在一起的，盡管有異地報銷,，但也有很多門檻和報銷比例的限制,。只有在疫情期間，第一次,，中華人民共和國的國民，得到了公平的醫(yī)療待遇,，這是了不得的

,，可以說中國幾千年歷史上沒有過的,。

吳小莉：也有人在問,，我們現(xiàn)在醫(yī)保缺口和三年疫情的核酸檢測和疫苗接種，有沒有關系,？

李玲：

我們講正面的就是,，我們絕大部分時間做的是非常對的?？挂弋吘惯_到了一個類似準戰(zhàn)爭的狀態(tài),，而且沒有花多少錢。其實我們2022年后面,，有點沒有及時調整政策,，對不對？就是有點過度,，浪費了一點錢，但是我們靠規(guī)模優(yōu)勢,，其實是極大控制了成本?，F(xiàn)在你去美國做一次核酸，還要200多美元,，我們大概10個人一管核酸檢測,，一塊錢都不到,。當然也是有浪費，但是靠國產(chǎn)的核酸檢測手段,，配套上醫(yī)保和財政買單,，其實我們總體來說，收益還是大于成本的,。

我覺得基本上這三年,，體現(xiàn)的就是我們這些年改革的成效。你看我們的救治水平,，包括我們做CT,、做核磁的便捷程度世界第一。

吳小莉：這個可能是市場化的結果,，只是必須把頂層設計,、把制度設計好。

李玲：

對,。市場當然對集聚資源有很大的力量,，但也需要政府主導，政府主導不是政府包辦,。像三明,，它也是個醫(yī)生市場，最后建立的都是激勵機制,。