專(zhuān)家談醫(yī)改：要讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)

來(lái)源：鳳凰衛(wèi)視-問(wèn)答神州

圖/李玲北京大學(xué)中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任

李玲：

其實(shí)我在美國(guó)最早是做宏觀經(jīng)濟(jì)研究的，但是你打開(kāi)美國(guó)的數(shù)據(jù)表,，一下就發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題,？

美國(guó)政府最大的財(cái)政支出是在醫(yī)療上,，是軍費(fèi)的兩倍，拖垮了美國(guó),。

所以我就從那開(kāi)始研究衛(wèi)生,，專(zhuān)注在研究健康這個(gè)領(lǐng)域。這個(gè)領(lǐng)域它特別有意思的是,，它好像又需要市場(chǎng)的激勵(lì)機(jī)制,，但是，它又是市場(chǎng)最失靈的領(lǐng)域,。

也就是說(shuō)單純靠錢(qián)是搞不定健康的,，

也就是我們今天的結(jié)果——今天中國(guó)的人均預(yù)期壽命已經(jīng)超過(guò)美國(guó)，我們是78.2歲,，美國(guó)是76歲,，但是美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用是12750美元，超過(guò)我們的人均GDP,。

2023醫(yī)改新政“老百姓其實(shí)是把對(duì)醫(yī)改的不滿發(fā)泄到了任何一個(gè)政策的變動(dòng)”

2023年1月開(kāi)始,，中國(guó)醫(yī)保改革新政在內(nèi)地26個(gè)省市逐步落實(shí)，改革包括：個(gè)人賬戶約2/3劃撥到社會(huì)統(tǒng)籌基金,；實(shí)行家庭共濟(jì),；提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例等。

吳小莉：個(gè)人賬戶變化約2/3劃撥為社會(huì)統(tǒng)籌基金,，所以很多人覺(jué)得自己可以用的錢(qián)少了,，也有一些吐槽的聲音，您怎么看這樣子的改革,？

李玲：

我們國(guó)家現(xiàn)在醫(yī)保就是兩大塊：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。我們現(xiàn)在14億人口，

10億人是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，職工醫(yī)保只有3億6左右,，只有職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，職工醫(yī)保分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只設(shè)統(tǒng)籌基金,。醫(yī)保的功能，其實(shí)就是把大家的錢(qián)集中起來(lái),，給真正需要救助的人，那其實(shí)是少數(shù)人,。

分到每個(gè)人的賬戶上,，就發(fā)現(xiàn)什么？個(gè)人賬戶沉淀非常多,。所謂“沉淀”就是積攢在那,、沒(méi)有花的錢(qián),，它就缺乏了社會(huì)供給的功能。所以醫(yī)保局成立以后,，做了很多的改革,，比如集采、飛行檢查,、個(gè)人賬戶改革等,，這其實(shí)都是為了能讓我們醫(yī)保制度發(fā)揮更好的功效。

吳小莉：很多人可能覺(jué)得,，以前我到藥房去買(mǎi)藥就能解決的問(wèn)題,，現(xiàn)在我為了報(bào)銷(xiāo)，要到門(mén)診去,，反而要去醫(yī)院,，很麻煩，甚至我的支出會(huì)更多,。

李玲：

其實(shí)最開(kāi)始北上廣深已經(jīng)推這個(gè)政策,，似乎并沒(méi)有問(wèn)題，后來(lái)有問(wèn)題的其實(shí)是武漢,，武漢出現(xiàn)了老百姓的抱怨比較多,，那現(xiàn)在應(yīng)該問(wèn)題基本都解決了。現(xiàn)在他也可以繼續(xù)從藥店刷醫(yī)?？ㄙI(mǎi)藥,。而且其實(shí)到醫(yī)院門(mén)診去開(kāi)藥有一個(gè)好處，特別是對(duì)于老人,，有大量常見(jiàn)病,、多發(fā)病的藥，現(xiàn)在都是集采的,，非常便宜,，比藥店應(yīng)該便宜。

吳小莉：那后來(lái)做了什么樣的改變,，使得這樣的抱怨結(jié)束了,？

李玲：

其實(shí)更多的還是跟老百姓宣傳改革的政策。武漢出現(xiàn)的抱怨,，可能并不完全是針對(duì)這個(gè)政策平移給他們帶來(lái)的福利下降,；其實(shí)抱怨的人都是老人，應(yīng)該說(shuō)加大門(mén)診報(bào)銷(xiāo),，這對(duì)他們是有好處的,，因?yàn)樗麄兪怯冕t(yī)療資源多的這一部分人。我覺(jué)得他們的抱怨,，可能不單純是針對(duì)這項(xiàng)改革,，

老百姓其實(shí)是把對(duì)醫(yī)改的不滿,，發(fā)泄到了任何一個(gè)政策的變動(dòng)。

“我們國(guó)家這些年的醫(yī)改老是在‘術(shù)’上面改一直沒(méi)有改到‘道’上”

2023年10月19日,，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委舉行新聞發(fā)布會(huì),，介紹公立醫(yī)院改革發(fā)展舉措，其中包括：推進(jìn)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心建設(shè),；推進(jìn)國(guó)家和省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè),；推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等,。

吳小莉：您現(xiàn)在怎么看這一次的改革措施,？

李玲：

我個(gè)人認(rèn)為我們國(guó)家這些年的醫(yī)改，老是在“術(shù)”上面改,，沒(méi)改到“道”上,。

因?yàn)椤暗馈鄙希褪轻t(yī)院要回歸公益性,，公益性不是醫(yī)院想回歸就可以回歸的,，在我們沒(méi)有解決醫(yī)院生存發(fā)展問(wèn)題的時(shí)候，醫(yī)院還是要?jiǎng)?chuàng)收,，

所有這些政策下去,，比如遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)學(xué)中心,，這些都加劇它的成本,，它要更多的創(chuàng)收。

比如遠(yuǎn)程醫(yī)療一定要信息化這一套吧,，國(guó)家給它撥錢(qián)建信息化了嗎,？區(qū)域醫(yī)療中心，建這個(gè)中心要花多少錢(qián),？國(guó)家給的錢(qián)是微乎其微的,，財(cái)政給醫(yī)院的直接撥款不到10%，也就是說(shuō)90%,，它要靠自己去創(chuàng)收,。

吳小莉：但是必須建起來(lái)，因?yàn)檫@是一個(gè)KPI,。

李玲：

對(duì),，

但是我們就會(huì)建出更多需要更創(chuàng)收的醫(yī)院，所以醫(yī)保會(huì)“穿”得更快,。

這也就是我們這些年,，所有改革政策完了以后，我們整體的報(bào)銷(xiāo)比例沒(méi)有上升,。比如我們的居民醫(yī)保,，從最開(kāi)始老百姓交10元，政府出20元,，到現(xiàn)在,，政府出640元，老百姓大概出380元左右,，但是,，我們的報(bào)銷(xiāo)比例其實(shí)一直就在50%左右。全民醫(yī)保有不同的維度：第一,，不是人人有一點(diǎn)就行,；第二，報(bào)銷(xiāo)目錄有多長(zhǎng),？我們現(xiàn)在的報(bào)銷(xiāo)目錄很短的,，大量的救命藥不在目錄中。從2019年到現(xiàn)在,，已經(jīng)有很大的進(jìn)步,，因?yàn)榧珊歪t(yī)保談判，把一些救命的藥,、過(guò)去治癌癥的藥,、過(guò)去不報(bào)的放進(jìn)來(lái)了，但還是杯水車(chē)薪,。即使報(bào)了,，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，還是在50%左右,，一半還要自己付,。比如現(xiàn)在一個(gè)癌癥的治療，沒(méi)有四五十萬(wàn),、五六十萬(wàn)塊錢(qián)是搞不定的,，你叫一個(gè)普通老百姓一下拿出幾十萬(wàn)出來(lái)，他拿得出來(lái)嗎,？

吳小莉：您的理念一直是：醫(yī)療應(yīng)該是公益的,，應(yīng)該是政府主導(dǎo)的，應(yīng)該是財(cái)政覆蓋的,。2009年之后的醫(yī)改,，也確實(shí)放入了這個(gè)理念。但就像您說(shuō)的,，到現(xiàn)在大家還是覺(jué)得看病難,、看病貴。方向既然對(duì)了,，為什么就到不了那個(gè)理想的彼岸呢,？

李玲

：謝謝您問(wèn)這么好的問(wèn)題,，這個(gè)真的說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)。其實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生制度,，是現(xiàn)代化國(guó)家才有的制度,，能用越少的錢(qián)，解決老百姓醫(yī)療保障問(wèn)題,，這國(guó)家就有競(jìng)爭(zhēng)力,。舉目望去，發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)是比較好地解決這個(gè)問(wèn)題的,，除了美國(guó)以外,，美國(guó)是例外。而我們中國(guó),，其實(shí)新中國(guó)成立以后的前30年,，中國(guó)是創(chuàng)造了全世界的榜樣，就是作為一個(gè)貧窮落后的發(fā)展中國(guó)家,，用極低的成本,，解決了老百姓的基本醫(yī)療。所以那個(gè)時(shí)候世界衛(wèi)生組織講,，

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的三大法寶：第一,，三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)，就是我們形成了縣,、鄉(xiāng),、村一體化的三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)；第二,，赤腳醫(yī)生,，這是中國(guó)人的原創(chuàng)；第三,，合作醫(yī)療,。這是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的三大法寶。

但是改革開(kāi)放以后,，因?yàn)楫?dāng)時(shí)財(cái)政的困難,，所以就讓醫(yī)院去創(chuàng)收了，

在這個(gè)

創(chuàng)收充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)機(jī)制的過(guò)程中,，我們也非常有收獲,，我們的醫(yī)院得到了極大的發(fā)展。現(xiàn)在中國(guó)不要說(shuō)北上廣這些醫(yī)院,，任何一個(gè)省會(huì)城市的醫(yī)院,，都是趕英超美的。像我們北大的一個(gè)校醫(yī)院，我覺(jué)得到國(guó)外大概都是它們相當(dāng)好的級(jí)別的醫(yī)院,。但是反過(guò)來(lái),，我們確實(shí)走的是美國(guó)的路，就是在醫(yī)療技術(shù)水平等各方面極大提升的過(guò)程中,，

費(fèi)用的上升遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我們GDP的增長(zhǎng)

,。

我們1978年的時(shí)候，全國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用是100億人民幣,，到現(xiàn)在我們已經(jīng)超過(guò)8萬(wàn)億人民幣，40年漲了800倍,。

吳小莉：財(cái)政支出去支持這么龐大的一個(gè)醫(yī)療體系,，可能現(xiàn)階段也有難度。

李玲

：

沒(méi)有難度,，完全可以,。已經(jīng)不是錢(qián)的問(wèn)題了

。如果按我們現(xiàn)在這樣,，各方財(cái)政的錢(qián),、醫(yī)保的錢(qián)、老百姓的錢(qián)投進(jìn)去,，它就是個(gè)無(wú)底洞,，就像美國(guó)，多少錢(qián)投進(jìn)去,，它都是個(gè)大漏斗,，各方把它分掉了。

醫(yī)藥反腐只是手段不是目的 最終還是要變革體制機(jī)制

2023年5月起,，中國(guó)內(nèi)地掀起了一輪聲勢(shì)浩大的醫(yī)藥反腐風(fēng)暴,。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，已經(jīng)有近200位醫(yī)院院長(zhǎng),、書(shū)記落馬,。

吳小莉：這次這么浩大的醫(yī)療體系反腐，是真的看到了什么,？遇到了什么,？

李玲：

這次反腐風(fēng)暴如此之強(qiáng)烈，是國(guó)家紀(jì)委在牽頭,，而且是各部門(mén)協(xié)同作戰(zhàn)的結(jié)果,。

我們這么多年，可以說(shuō)已經(jīng)形成很多潛規(guī)則,，

使得我們很多醫(yī)生已經(jīng)在這樣的一個(gè)潛規(guī)則上運(yùn)轉(zhuǎn),，把不正常變成正常。

就是我們剛剛說(shuō)的，流通領(lǐng)域造成了很多的腐敗,，就是大概1塊錢(qián)的藥,，到老百姓手上會(huì)變成100塊。

吳小莉：在2017年9月,，藥品加成就取消了,，衛(wèi)健委當(dāng)時(shí)就說(shuō)，以藥補(bǔ)醫(yī)的時(shí)代過(guò)去了,。

李玲：

從這次反腐風(fēng)暴你也看到,，以藥補(bǔ)醫(yī)沒(méi)有出去，大量的腐敗就是從藥里面產(chǎn)生的,。

因?yàn)槟隳莻€(gè)15%藥品加成是明面上的,，醫(yī)院在藥里面得到的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是那15%，還有醫(yī)生,。

吳小莉：醫(yī)藥要真的完全分家,，在國(guó)外是什么情況？

李玲

：分不開(kāi),，醫(yī)和藥肯定要合在一起,，

因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有藥，他怎么給你治??？分開(kāi)的是利益。

吳小莉：現(xiàn)在落馬的很多都是院長(zhǎng),，院長(zhǎng)落馬了,，有機(jī)會(huì)改善這個(gè)土壤嗎？

李玲：

如果我們的制度不變

,，新上來(lái)一個(gè)他還會(huì)這樣,，因?yàn)樗粯拥倪€是要生存。反腐只是手段,，不是目的,，

而且我覺(jué)得應(yīng)該盡可能保護(hù)我們的大部分醫(yī)務(wù)人員。通過(guò)這次反腐,，我們應(yīng)該把體制,、機(jī)制變革出來(lái)，還我們的醫(yī)院和醫(yī)生,，一個(gè)清朗的土壤和天空,。

福建三明市成為醫(yī)改典范，激勵(lì)制度下,，醫(yī)生最高年薪可達(dá)60-80w怎么做到,？

吳小莉：三明在改革初期的時(shí)候,，也有各種傳言或網(wǎng)絡(luò)上的說(shuō)法，當(dāng)然可能是各個(gè)利益鏈的水軍,，就說(shuō),，你看這個(gè)只能用不好的藥，或者說(shuō)好多醫(yī)生走了等等,。您自己去考察的時(shí)候,，究竟是什么情況？

李玲：

三明醫(yī)改從2012年開(kāi)始,，到現(xiàn)在已經(jīng)10年了,，每年我都去，有時(shí)都不止去一次,。很多其實(shí)是外面黑它,，它的醫(yī)生工資是年薪制，它叫全員目標(biāo)年薪制,、年薪計(jì)算工分制。它充分利用市場(chǎng)機(jī)制,，搭建了一個(gè)信息平臺(tái),，

22家醫(yī)院在一個(gè)平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng)，所有醫(yī)生的工作量其實(shí)數(shù)字化了,，大家都看得到,，而且動(dòng)態(tài)評(píng)比，并有同行在監(jiān)管,，真正的好醫(yī)生,，在三明工資現(xiàn)在已經(jīng)非常高，年薪60萬(wàn)到80萬(wàn),。

吳小莉：60萬(wàn)到80萬(wàn),，以世界來(lái)說(shuō)，是什么水平,？

李玲

：

三明醫(yī)改的操盤(pán)手叫詹積富,，他是一個(gè)廳局級(jí)干部，他的年薪是20多萬(wàn),，醫(yī)生工資是他的兩三倍,。

吳小莉：那還有人說(shuō)，醫(yī)生有離開(kāi)的,？

李玲

：三明如果沒(méi)有改,，離開(kāi)的更多。三明是傳統(tǒng)的老工業(yè)城市,，后來(lái)改革開(kāi)放以后,，這些企業(yè)都倒閉，年輕人都往外走，它旁邊就是福州和廈門(mén),，那邊收入又高,，發(fā)展空間又大。如果沒(méi)有改,，走的人更多,，反而是它改了以后，其實(shí)從外面吸引了很多醫(yī)生來(lái),。

三明醫(yī)改為什么難復(fù)制,？難在打破了太多利益，背后推動(dòng)醫(yī)改的干部,，頂住了一層層調(diào)查

吳小莉：那為什么有人說(shuō)三明這個(gè)制度改革,，是無(wú)法復(fù)制到全國(guó)的？

李玲：

因?yàn)樗y就難在打破了太多的利益,。詹積富是個(gè)例外就是因?yàn)?，你要知道他?jīng)受了多少人一輪一輪告他的信，雪片一樣告他的信,，一輪一輪地查他,。

我覺(jué)得我們中國(guó)很多干部，都有中國(guó)傳統(tǒng)文人的情懷,，就是為官一任,、造福一方，他們也知道問(wèn)題在哪,，他們也想改,，但是常常一改觸動(dòng)了利益，他自己先亡了,。

吳小莉：所以三明醫(yī)改經(jīng)過(guò)這樣的風(fēng)風(fēng)雨雨,，終于在2021年的時(shí)候迎來(lái)了總書(shū)記。

李玲：

我覺(jué)得三明醫(yī)改現(xiàn)在得到最高層的肯定,，尤其是在2021年,，非常有意義的是在于什么？因?yàn)?020年在疫情期間,，全國(guó)的醫(yī)生都奮戰(zhàn)在一線,，保護(hù)人民健康，一下子門(mén)診量,、住院量大幅下降,，所以全國(guó)的醫(yī)院都虧損，無(wú)論公的私的都虧損,，而三明可以說(shuō)是全國(guó)碩果僅存的,，醫(yī)生收入和醫(yī)院收入是上升的,。

吳小莉：而且他們是有保障的。

李玲：

不僅有保障,，收入也是上升的,，原因就是它其實(shí)是把公平性、效率融合在一起,。因?yàn)槲覀兌己芘?，你給他年薪他不干了，他躺平了,。其實(shí)沒(méi)有,，三明是數(shù)字化的考核，而且在這個(gè)基礎(chǔ)上,，它又進(jìn)了一步,，把縣鄉(xiāng)村一體化?？倳?shū)記去的不就是沙縣總醫(yī)院嘛,，就是沙縣醫(yī)院、沙縣中醫(yī)院,、下面鎮(zhèn)上的醫(yī)院,、下面村里的醫(yī)院，全部打包變成一家,，一個(gè)共同體，我稱(chēng)它叫健康共同體,。

比如沙縣30萬(wàn)人口左右,，醫(yī)保就按30萬(wàn)人預(yù)付給你了，你把老百姓的健康給管好了,，讓他少得病,、少得大病，省下來(lái)錢(qián)都是你的,。

實(shí)際上是用極少的資金,，就可以撬動(dòng)整個(gè)健康保障體系。

吳小莉：這完全是不同的邏輯,。

李玲：

對(duì),，所以三明老百姓的人均預(yù)期壽命現(xiàn)在到82歲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)全國(guó),、超過(guò)福建省,。

吳小莉：那一次習(xí)近平總書(shū)記考察了之后，要大家好好地觀摩和學(xué)習(xí)去推廣,，目前有沒(méi)有一些進(jìn)展,？

李玲：

要在全國(guó)推,，但是小有遺憾，因?yàn)楝F(xiàn)在推的還是衛(wèi)健委,。

醫(yī)改是改政府,，衛(wèi)健委改不了，

其實(shí)是讓各級(jí)政府去主導(dǎo),，比如說(shuō)一個(gè)市,、一個(gè)省，讓省長(zhǎng),、省委書(shū)記或者市長(zhǎng),、市委書(shū)記去主導(dǎo)，才能學(xué)三明模式,，詹積富當(dāng)年搞醫(yī)改就是市委市政府,。

吳小莉：他是副市長(zhǎng)。

李玲：

對(duì),。因?yàn)樾l(wèi)健委體系它能管的就是醫(yī)院,，它如果去改醫(yī)院，醫(yī)院的收入下降了,，醫(yī)院不就活不下去了嗎,？它把醫(yī)院改了，說(shuō)你少開(kāi)藥少檢查,，不就便宜醫(yī)保了嗎,？醫(yī)保跟醫(yī)院不是一家。我們現(xiàn)在全國(guó)范圍內(nèi),，

醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥是各唱各的號(hào),、各吹各的調(diào),，它們是在博弈中。

三年疫情給醫(yī)改 帶來(lái)了怎樣的方向,？

吳小莉：您說(shuō)“非典”給中國(guó)醫(yī)改一個(gè)新方向,，那您覺(jué)得這一次疫情，又給中國(guó)的醫(yī)改,，會(huì)帶來(lái)什么樣方向的不同,？

李玲：

我覺(jué)得這三年可以說(shuō)真正在往我們希望的醫(yī)療體系走。因?yàn)橹袊?guó)如此幅員廣闊,，

過(guò)去,，無(wú)論是醫(yī)保、醫(yī)療,，其實(shí)都是和戶口連在一起的,，盡管有異地報(bào)銷(xiāo),，但也有很多門(mén)檻和報(bào)銷(xiāo)比例的限制。只有在疫情期間,，第一次,，中華人民共和國(guó)的國(guó)民，得到了公平的醫(yī)療待遇,，這是了不得的

,，可以說(shuō)中國(guó)幾千年歷史上沒(méi)有過(guò)的。

吳小莉：也有人在問(wèn),，我們現(xiàn)在醫(yī)保缺口和三年疫情的核酸檢測(cè)和疫苗接種,，有沒(méi)有關(guān)系？

李玲：

我們講正面的就是,，我們絕大部分時(shí)間做的是非常對(duì)的,。抗疫畢竟達(dá)到了一個(gè)類(lèi)似準(zhǔn)戰(zhàn)爭(zhēng)的狀態(tài),，而且沒(méi)有花多少錢(qián),。其實(shí)我們2022年后面，有點(diǎn)沒(méi)有及時(shí)調(diào)整政策,，對(duì)不對(duì),？就是有點(diǎn)過(guò)度，浪費(fèi)了一點(diǎn)錢(qián),，但是我們靠規(guī)模優(yōu)勢(shì),，其實(shí)是極大控制了成本。現(xiàn)在你去美國(guó)做一次核酸,，還要200多美元,，我們大概10個(gè)人一管核酸檢測(cè)，一塊錢(qián)都不到,。當(dāng)然也是有浪費(fèi),，但是靠國(guó)產(chǎn)的核酸檢測(cè)手段,，配套上醫(yī)保和財(cái)政買(mǎi)單,，其實(shí)我們總體來(lái)說(shuō)，收益還是大于成本的,。

我覺(jué)得基本上這三年,，體現(xiàn)的就是我們這些年改革的成效。你看我們的救治水平,，包括我們做CT,、做核磁的便捷程度世界第一。

吳小莉：這個(gè)可能是市場(chǎng)化的結(jié)果,，只是必須把頂層設(shè)計(jì),、把制度設(shè)計(jì)好,。

李玲：

對(duì)。市場(chǎng)當(dāng)然對(duì)集聚資源有很大的力量,，但也需要政府主導(dǎo),，政府主導(dǎo)不是政府包辦。像三明,，它也是個(gè)醫(yī)生市場(chǎng),，最后建立的都是激勵(lì)機(jī)制。