文/莊時(shí)利和鳳凰網(wǎng)《CC情報(bào)局》特約專家

核心提要：

1.肺結(jié)節(jié)并不反映其良惡性,。結(jié)節(jié)的大小,，形態(tài)和密度對于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及發(fā)展都至關(guān)重要。大量的肺結(jié)節(jié)可能是炎癥,、既往感染的病灶,、結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤和2脂肪瘤等情況,，這些與惡性無關(guān),。

2.不同國家或地區(qū)的肺癌發(fā)病情況和診療水平不同，不同指南對肺結(jié)節(jié)的處置標(biāo)準(zhǔn)不同,，但是基本原則就是權(quán)衡利弊,，高危的結(jié)節(jié)應(yīng)盡早干預(yù)，非高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)隨訪監(jiān)測,，避免過度治療,。對肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌,，改善預(yù)后,，降低肺癌死亡率。

3.對中國人而言,，更多的CT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌,，但同時(shí)也可能導(dǎo)致更多的治療，而這些治療可否降低全人群的死亡率,，目前還需更多研究,。對所有癌癥篩查而言，目前的趨勢是建議減少常規(guī)篩查?，F(xiàn)在,，某些篩查不一定能帶來真正的獲益,，甚至可能帶來潛在傷害,。

4.中國肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲，主要有吸煙超過20包/年或被動(dòng)吸煙超過20年,，以及戒煙五年內(nèi)的人群,；長期特定的職業(yè)致癌物暴露史；一級(jí),、二級(jí)親屬患肺癌,，同時(shí)吸煙超過15包/年或者被動(dòng)吸煙超過15年。同時(shí)仍建議戒煙,，這是預(yù)防肺癌的重要手段,。

又到一年一度的體檢季,。

肺結(jié)節(jié)是過去幾年被談?wù)摰米疃嗟膯栴}之一。由于CT精度的增加,，以及在過去幾年許多必要或不必要的肺部CT檢查,，不少人都被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)。據(jù)今年國家癌癥中心發(fā)布的2016年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，肺癌發(fā)病率,、死亡率均居榜首。2016年中國新發(fā)性肺癌病例約為82.8萬例,，約肺癌死亡約65.70萬例,。在體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，大家最擔(dān)心的問題就是,，這個(gè)肺結(jié)節(jié)是不是惡性的,？要手術(shù)還是繼續(xù)觀察？多久復(fù)查一次,？會(huì)不會(huì)是肺癌,？

我來系統(tǒng)地把肺結(jié)節(jié)這個(gè)問題，解讀一遍,，希望能一次性解決大家的疑慮,。

什么是肺結(jié)節(jié)？

在說肺結(jié)節(jié)之前,，先講一下關(guān)于肺的一些基礎(chǔ)知識(shí),。

人一共有兩個(gè)肺，左邊一個(gè)右邊一個(gè),。但實(shí)際上兩者并不對稱,，右肺有三個(gè)葉，而左肺有兩個(gè)葉,，這跟心臟的位置有關(guān),。

心臟在靠左的地方，占據(jù)了一定的空間,，因此不僅人如此,，包括貓和狗等一些哺乳動(dòng)物的肺部，右肺的肺葉都比左側(cè)多,。

但肺是一個(gè)內(nèi)臟器官,，醫(yī)生很難直接觀測到這些病變是什么樣的、在肺的哪個(gè)位置,，因此醫(yī)生通過影像學(xué)的手段來檢查這些問題,。在肺部的影像學(xué)檢查中，一個(gè)比較常用的辦法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合,，機(jī)器圍著你繞一圈,，就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。

而所謂的肺結(jié)節(jié),，就是影像學(xué)上一個(gè)類圓形的肺部占位,，僅此而已，并不反映其良惡性,。

如何篩查肺結(jié)節(jié),？使用CT還是PET-CT？輻射大嗎,？

根據(jù)2021年發(fā)布的中國肺癌篩查與早診早治指南,，肺癌最主要的篩查方式就是CT。國內(nèi)外證據(jù)表明,，對肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查,，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，改善預(yù)后,，降低肺癌死亡率,。

這里在實(shí)際運(yùn)用中要注意幾點(diǎn)。

第一是低劑量CT,。作為篩查方式,，其面向的對象是普通人而不是患者，因此更多要考慮檢查本身帶來的風(fēng)險(xiǎn),。CT最主要的風(fēng)險(xiǎn)在于輻射,，雖然單次照射的輻射對于具體個(gè)體而言并不大，但是對于群體而言仍然要考慮其可能帶來的輻射風(fēng)險(xiǎn),。

我們每個(gè)人每年接受的自然本底輻射劑量大約為2~3mSV/年,，這些輻射來自宇宙射線、各種天然材料自帶的輻射等,。例如從紐約到巴黎坐飛機(jī)往返一次,，受到的輻射大約0.12mSV，差不多是一張X光胸片的水平,。而一次普通胸部CT的輻射劑量為5~6mSV,，低劑量CT的輻射量為普通CT的六分之一左右，因此用于肺部疾病的篩查是比較合適的,。

第二個(gè)要講的概念是層厚,。大家看到醫(yī)院的CT有XX排，排即是探測器的陣列數(shù),，排數(shù)越多通常越清楚，另外一個(gè)是層厚,，層是一次CT掃描出幾幅圖像,，而層厚就是每層的厚度,，傳統(tǒng)的一般是5mm，現(xiàn)在很多醫(yī)院有2mm,、1mm甚至更薄的薄層CT了（thin-section CT, TSCT,，注意低劑量和薄層是兩個(gè)獨(dú)立的概念）。

以下對于肺結(jié)節(jié)的篩查來說,，通常建議圖像重建層厚選擇1mm,。層厚越低，對于結(jié)節(jié)的形態(tài)就看得越清楚,，醫(yī)生能給的臨床建議就越準(zhǔn)確,。

第三個(gè)是不建議用PET-CT篩查。PET-CT的輻射比普通CT大一倍（來自PET部分的放射性葡萄糖）,，而且價(jià)格昂貴,，做一次需要8000到10000元，再考慮到假陽性和假陰性的問題,，PET-CT并不適合于肺結(jié)節(jié)的篩查,，除非是低劑量CT篩查后認(rèn)為確有必要進(jìn)行的。

參與體檢的人群約有一半可以查出肺結(jié)節(jié),，約5%可查出肺癌,！

根據(jù)美國胸部協(xié)會(huì)（ATS）的觀點(diǎn)，在做過肺部CT和X光的人群中,，最高有一半會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),，但是大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性的，只有不到5%的肺結(jié)節(jié)會(huì)致癌,。

很多人最關(guān)心的是結(jié)節(jié)的大小,，但實(shí)際上，還有兩個(gè)很重要的因素是結(jié)節(jié)的形態(tài)和密度,，這對于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及發(fā)展至關(guān)重要,。在病理分期上，一個(gè)結(jié)節(jié)從癌前病變到腺癌可能會(huì)有這么幾個(gè)階段：

-AAH（atypical adenomatous hyperplasia,，不典型腺瘤樣增生）,；

-AIS（adenocarcinoma in situ，原位癌）,；

-MIA（minimally invasive adenocarcinoma,，微浸潤腺癌）；

-IA（invasive adenocarcinoma,，浸潤性腺癌）,。

注意以上只是惡性傾向的肺結(jié)節(jié)，還有大量的肺結(jié)節(jié)可能是炎癥、既往感染的病灶,、結(jié)核,、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤等情況,，這些都與惡性無關(guān),。

一般來說，AAH和AIS被認(rèn)為是癌前病變,，并非癌癥（雖然AIS里面有個(gè)“癌”字,，但是它幾乎不存在轉(zhuǎn)移可能，嚴(yán)格意義上不算癌癥）,；

MIA和IA為癌癥,，區(qū)別在于浸潤深度（浸潤深度小于或等于5mm為MIA，大于5mm為IA）,；對于已經(jīng)發(fā)展為IA的患者而言,，再根據(jù)腫瘤大小（T）,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）分為I~IV期,。

所以這兩種結(jié)節(jié)一定要當(dāng)心。

另外,，根據(jù)在影像學(xué)上肺結(jié)節(jié)是否遮蓋肺實(shí)質(zhì),，還可分為

-實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）；

-部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）,；

-非實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié),，pure ground-glass nodule，pure GGN）

[后兩者也被統(tǒng)稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)（subsolid nodule）]

肺結(jié)節(jié)會(huì)變大嗎,？肺結(jié)節(jié)大就是肺癌嗎,？這兩種結(jié)節(jié)一定要當(dāng)心

因此，如何準(zhǔn)確地評(píng)估這些結(jié)節(jié)尤為重要,，而評(píng)估的關(guān)鍵,，除了大小以外，結(jié)節(jié)的實(shí)性（或者叫密度）可能更加重要,。

還是以磨玻璃結(jié)節(jié)為例,。我們分部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)兩部分。

先說相對來說危險(xiǎn)程度比較高一點(diǎn)的部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（part-solid GGO ）

實(shí)際上很多部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)是穩(wěn)定的,。根據(jù)一些臨床研究,，經(jīng)過長期隨訪，58%部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)沒有變化,，24%體積增大,，18%實(shí)性成分增多,。而純磨玻璃結(jié)節(jié)的情況會(huì)更好一些，在長期隨訪過程中,，83%的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有變化,，9%體積增大,，8%實(shí)性成分增多,。

這個(gè)圖片上展示的是另外一個(gè)研究的結(jié)果，綜合了五項(xiàng)不同的臨床研究,，比如在Kakinuma等研究人員的研究當(dāng)中,，根據(jù)對439名患者長達(dá)6年的跟蹤研究，這些患者的純磨玻璃結(jié)節(jié)都在5mm以下,，其中幾乎90%的結(jié)節(jié)沒有變化,。

所以大家一定要記住一點(diǎn)，不僅僅是看結(jié)節(jié)的大小,，結(jié)節(jié)的密度也非常重要,。這也是一些患者經(jīng)常拿著報(bào)告問我，甚至只是微信上一段類似“醫(yī)生你好我這次體檢發(fā)現(xiàn)右肺有一個(gè)5mm的結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦啊”的話,，這些問題無法回答,。

對于一名負(fù)責(zé)任的醫(yī)生來說，我認(rèn)為他一定要親眼看影像才能給患者準(zhǔn)確的評(píng)估,。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后如何復(fù)查,？

不同指南對肺結(jié)節(jié)的處置標(biāo)準(zhǔn)都不太一樣，甚至中國自己的幾個(gè)專家共識(shí)和指南之間也存在差異,。

因?yàn)椴煌瑖业姆伟┌l(fā)病情況和診療水平不同,，但是基本原則就是權(quán)衡利弊，高危的結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡早干預(yù),，非高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)當(dāng)隨訪監(jiān)測,，避免過度治療。

整體而言綜合不同指南,，小于6mm的結(jié)節(jié)不需要常規(guī)隨訪,，大于或等于6mm的結(jié)節(jié)要看具體直徑、實(shí)性還是亞實(shí)性,、有無危險(xiǎn)因素等,。

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胸膜下結(jié)節(jié)

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黃色箭頭表示肺部實(shí)性結(jié)節(jié)

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三角形裂周淋巴結(jié)可診斷為良性淋巴結(jié)

▎毛玻璃樣結(jié)節(jié)

下面的實(shí)性結(jié)節(jié)圖片和亞實(shí)性結(jié)節(jié)圖，綜合了美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CHEST）,、Fleischner協(xié)會(huì)（Fleischner Society,，權(quán)威的國際胸部放射學(xué)協(xié)會(huì)）、Lung-RADS（肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng),，美國放射學(xué)會(huì)開發(fā)的分類指南）和英國胸科協(xié)會(huì)（BTS）這四大學(xué)會(huì)的意見,。

下圖是Lung-RADS指南（NEJM發(fā)表的中文翻譯版）,，看得更直觀一些。

肺癌篩查真的能降低死亡率嗎,？美國為何不推薦在不吸煙人群中進(jìn)行肺癌篩查,？

我們說的任何一種篩查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）,。癌癥死亡率是指在一定時(shí)間內(nèi),，癌癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤ＭǔＲ悦?0萬人為基礎(chǔ)來計(jì)算,。

如果在人群中大規(guī)模實(shí)施一種篩查,，但結(jié)果證明并不能有效降低死亡率，死亡率甚至?xí)仙?，那么這種篩查就是無效的,。

比如美國目前不再推薦所有男性都進(jìn)行PSA（前列腺特異抗原）篩查的主要原因就是，PSA篩查可能導(dǎo)致大量的前列腺癌過度診斷和過度治療,，這意味著一些患者可能被治療,，但是其前列腺癌可能不會(huì)對其壽命產(chǎn)生重大威脅。

回到肺癌,，在美國和許多歐洲國家，肺癌的篩查主要是在高危人群,、也就是吸煙人群中進(jìn)行,。

美國的NLST和歐洲的NELSON這兩項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，對高危人群（55-74歲的吸煙者）進(jìn)行肺癌篩查是有效的,，可以將肺癌死亡率降低大約20%,。

而根據(jù)美國的臨床研究數(shù)據(jù)，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）并不建議對從未吸煙的人進(jìn)行肺癌篩查,。

這是因?yàn)閷τ谶@一群體來說,，篩查帶來的危害超過了篩查帶來的好處（及早發(fā)現(xiàn)肺癌）。

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本圖顯示了肺結(jié)節(jié)的多種視覺表現(xiàn)

東亞為何肺癌患者中不吸煙人群較多,？為什么早期發(fā)現(xiàn),，不能降低死亡率？但是,，東亞人群的情況就有點(diǎn)不同了,。

美國的肺癌患者有10~15%是從來不吸煙的，也就是說大多數(shù)美國肺癌患者都是吸煙者,。

但在東亞的肺癌患者當(dāng)中,，從不吸煙的比例高得多。這種差異可能跟癌癥驅(qū)動(dòng)基因有關(guān),，以及二手煙環(huán)境,、廚房油煙等都有關(guān),，例如在東亞從不吸煙的肺癌患者當(dāng)中，60%~80%有EGFR（表皮生長因子）突變,，而EGFR突變比例在歐美的肺癌患者中低得多。

在日本,，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是從不吸煙的,。中國和韓國的統(tǒng)計(jì)結(jié)果和日本有些類似,，這兩個(gè)國家都大約有40%的肺癌患者從不吸煙,，尤其是在女性肺癌患者當(dāng)中。

因此有沒有必要對于從不吸煙人群進(jìn)行肺癌篩查,，成為擺在東亞國家面前的一道難題,。

首先，如果不對這類人群進(jìn)行篩查的話,，有可能漏掉很多肺癌患者,。

日本國立癌癥中心的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，盡管每年吸煙大于30包的人群肺癌風(fēng)險(xiǎn)高于不吸煙者和吸煙少于30包年的人群,，但是如果不對后兩者進(jìn)行肺癌篩查（LDCT）,，會(huì)漏掉大約70%的肺癌患者。

但是,，篩查出更多的肺癌患者,，并不代表能降低死亡率。

上海CDC的一項(xiàng)研究結(jié)果表明,，在引入LDCT篩查后,，2011年至2015年上海女性肺癌發(fā)病率顯著上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降,。

因此,，對于中國人而言（尤其是中國女性），更多的CT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌,，但是同時(shí)也可能導(dǎo)致更多的治療,，而這些治療可否降低全人群的死亡率，目前還需要更多研究,。

有人可能會(huì)問,，為什么早期發(fā)現(xiàn)，不能降低死亡率,？

對于幾乎所有癌癥而言,，分期越早,，治療效果越好，5年生存率越高,。這一點(diǎn)沒錯(cuò),，但是這里還有另外一個(gè)概念，關(guān)于癌癥篩查的提前期偏差（Lead-Time Bias）,。

單純看這個(gè)名字可能不好理解,，在Ann Intern Med上的一項(xiàng)研究舉了個(gè)例子進(jìn)行解釋：

一名持續(xù)咳嗽、體重減輕的男子在67歲時(shí)被診斷出患有肺癌,，并于70歲時(shí)死于癌癥,。像這位男士這樣的一組患者，他們的5年生存率為0,。

如果這名男士提前接受了篩查,，并且更早地發(fā)現(xiàn)了肺癌（比如在他60歲時(shí)）并選擇了切除，但他仍然在70歲時(shí)去世,。那么他的壽命并沒有延長,，但像這位男士這樣的一組患者，他們的5年生存率為100%,。

前后兩個(gè)五年生存率確有很大差異,，但是這名男士的生命并沒有因?yàn)樘崆昂Y查而延長一天，也許更早的醫(yī)學(xué)干預(yù)還降低了他的生活質(zhì)量,。

在癌癥篩查中還有另外一個(gè)有點(diǎn)類似的概念,，叫做長度偏差（Length Bias），這是指篩查更有可能發(fā)現(xiàn)生長緩慢,、侵襲性較小的癌癥（可以簡單理解為惰性癌癥）,，這些癌癥在癥狀出現(xiàn)之前比生長快速的癌癥在體內(nèi)存在的時(shí)間更長。

如果過度診斷的話,，篩查發(fā)現(xiàn)的惰性癌癥在患者的一生中,，可能永遠(yuǎn)不會(huì)造成傷害或需要治療，而我們無法評(píng)估篩查而導(dǎo)致的治療是否真的可以挽救生命,。

研究表明,，19%通過篩查檢測出的乳腺癌以及20%~50%通過篩查檢測出的前列腺癌屬于過度診斷。

美國國立癌癥研究院認(rèn)為,，對于所有的癌癥篩查而言,，目前的趨勢是建議減少常規(guī)篩查。這些建議是基于一種不斷發(fā)展的理解（盡管有悖常理）,，即更多的篩查并不一定意味著更少的癌癥死亡,，并且某些篩查實(shí)際上可能弊大于利。

哪些人是肺癌高危群體,？中國肺癌CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲的三個(gè)高危群體

因此,，回到中國的肺癌篩查上,。

我們比較明確的有幾點(diǎn)：

-肺癌的高危人群是50歲以上的吸煙者人群；

-中國肺癌患者當(dāng)中,，有大量不吸煙人群,；

-更多的LDCT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，發(fā)病率提高,，但是死亡率不一定降低,，而過度篩查所帶來的心理負(fù)擔(dān)、輻射傷害和過度治療是需要評(píng)估的,。

由于目前的CT精度提高以及AI的輔助，有很多在例行體檢當(dāng)中做了胸部CT的正常人都會(huì)發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié),，而這種發(fā)現(xiàn)帶來最直接的影響就是焦慮,。很多人因此做了頻繁的CT復(fù)查，有些人則進(jìn)行了手術(shù)切除,。

綜合目前的各項(xiàng)研究結(jié)果,，中國肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲,，主要有：

-吸煙超過20包/年或被動(dòng)吸煙超過20年，以及戒煙五年內(nèi)的人群,；

-長期特定的職業(yè)致癌物暴露史,；

-一級(jí)、二級(jí)親屬患肺癌,，同時(shí)吸煙超過15包/年或者被動(dòng)吸煙超過15年,。

如果你不是以上人群，在體檢時(shí)選擇做胸部CT時(shí)要慎重,。某些篩查不一定能帶來真正的獲益，甚至可能帶來潛在的傷害,。假以時(shí)日，也許以后的研究會(huì)帶來新的發(fā)現(xiàn),，對篩查策略進(jìn)行調(diào)整,，但是我們并不是活在將來,，而是活在當(dāng)下，請以目前最新的指南為準(zhǔn),。

最后,，盡管東亞通過篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者中有許多是不吸煙的,，但是他們的預(yù)后仍然顯著好于吸煙的,，因此仍然強(qiáng)烈建議戒煙,，這是預(yù)防肺癌（以及其他多種癌癥）的重要手段,。

希望這篇文章對你和你的家人有所幫助。