原標(biāo)題：深圳市“10·27”過山車碰撞事故調(diào)查報告公布

近日,，深圳市人民政府事故調(diào)查組公布調(diào)查報告,，認(rèn)定深圳歡樂谷“10?27”過山車碰撞事故是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任落實不到位,、事故設(shè)備維護(hù)不善等原因造成的一般特種設(shè)備責(zé)任事故,。

事故調(diào)查組對12名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理建議,，其中3人建議移送司法機(jī)關(guān)處理,。

2023年10月27日,，深圳市南山區(qū)沙河街道歡樂谷景區(qū)內(nèi)大型游樂設(shè)施“雪域雄鷹”彈射過山車發(fā)生碰撞事故,，造成28人入院就診，其中3人重傷,、7人輕傷,、11人輕微傷、7人未達(dá)輕微傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失397.50萬元,。

事故發(fā)生后,，廣東省委省政府,、國家市場監(jiān)管總局、深圳市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求做好傷者救治,，查明原因，舉一反三,，全面梳理排查隱患，確保旅游設(shè)施安全,，確保人民生命安全。

深圳市迅速成立深圳歡樂谷“10?27”設(shè)備碰撞事故調(diào)查組,，對該起事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組由市司法局,、市公安局,、市文化廣電旅游體育局,、市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)管局,、市總工會,、南山區(qū)人民政府,、市城市公共安全技術(shù)研究院、市質(zhì)量安全檢驗檢測研究院等12個部門和單位組成,，同時邀請5名國內(nèi)大型游樂設(shè)施行業(yè)專家組成專家組參與事故技術(shù)調(diào)查,。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實事求是,、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗,、調(diào)閱資料,、人員問詢、調(diào)查取證,、檢測鑒定,、模擬試驗和專家論證等工作，查明了事故經(jīng)過,、發(fā)生原因,、人員傷情和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議,，以及事故防范和整改措施建議。

調(diào)查報告顯示：

過山車碰撞事發(fā)時,，事故設(shè)備發(fā)射區(qū)的1#渦流制動板后螺栓已疲勞斷裂,，導(dǎo)致渦流制動板在抬升時產(chǎn)生較大橫向偏移，與前進(jìn)的1號車永磁體發(fā)生刮碰又進(jìn)一步增大了偏移量,。

因1號車未能越過軌道最高點,，在重力作用下倒溜，車體底部永磁體與1#渦流制動板發(fā)生碰撞,，并陸續(xù)與其它渦流制動板刮碰,，造成車體永磁體完全損毀，制動功能失效,，1號車?yán)^續(xù)回退,，與后方站臺上的2號車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致事故發(fā)生,。

事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，深圳華僑城歡樂谷旅游公司（下稱“深圳歡樂谷”）作為事故設(shè)備的運(yùn)營使用單位,，存在安全生產(chǎn)意識淡薄,、主體責(zé)任落實不到位,、隱患問題失察失管，放任設(shè)備“帶病”運(yùn)行,、維修人員技能不足等問題,；

深圳市潤昌游樂文化集團(tuán)有限公司（下稱“潤昌公司”）作為事故設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和修理工程統(tǒng)籌單位，存在出具嚴(yán)重失實自檢報告,、刻意隱瞞事實真相,、維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任落實不到位等問題。

其他涉及本次事故的責(zé)任單位還有中國特種設(shè)備檢測研究院（下稱“中國特檢院”）,、大連鍋爐壓力容器檢驗檢測研究院有限公司（下稱“大連鍋檢院”）,、歡樂谷文化旅游發(fā)展有限公司（下稱“歡樂谷文旅公司”）等。

事故調(diào)查組對12名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理建議,。

其中,，移送司法機(jī)關(guān)處理人員3人，分別為深圳歡樂谷副總經(jīng)理羅某某,、設(shè)備部維修室經(jīng)理劉某某,，潤昌公司項目技術(shù)負(fù)責(zé)人周某某；

給予行政處罰人員5人,，分別為深圳歡樂谷總經(jīng)理岳某,、設(shè)備部總監(jiān)單某某、設(shè)備部技術(shù)室經(jīng)理戴某某,，潤昌公司法定代表人彭某某,、項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊某；

對中國特檢院,、大連鍋檢院,、歡樂谷文旅公司的4名責(zé)任人員由所在單位給予內(nèi)部處理；

對深圳歡樂谷,、潤昌公司等2家單位給予行政處罰,；責(zé)成深圳市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局,、深圳市南山區(qū)沙河街道辦事處,、深圳歡樂谷向其上級部門、單位做出書面檢查,，相關(guān)監(jiān)管部門,、上級單位對深圳市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局,、中國特檢院,、大連鍋檢院、歡樂谷文旅公司進(jìn)行約談,。

對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府,、有關(guān)部門及公職人員履職存在的問題,，事故調(diào)查組已移交紀(jì)檢監(jiān)察部門按規(guī)定處理。

事故調(diào)查組認(rèn)為,，深圳歡樂谷“10?27”過山車碰撞事故暴露出相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實不到位,、安全管理不善、風(fēng)險防控不力,、事故信息上報不準(zhǔn)確,，相關(guān)政府部門隱患排查治理不嚴(yán)不實、信息發(fā)布不及時等問題,。

針對上述問題,，事故調(diào)查組提出了五個方面的事故防范和整改措施建議：一是要強(qiáng)化企業(yè)責(zé)任落實，提升設(shè)備本質(zhì)安全,；二是要深刻吸取事故教訓(xùn),，嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)；三要深入開展專項整治,，徹底治理風(fēng)險隱患,；四要強(qiáng)化應(yīng)急統(tǒng)籌協(xié)同，提升應(yīng)急處置能力,；五要廣泛開展宣傳教育,，增強(qiáng)安全防范意識。

涉事景區(qū)此前曾發(fā)生致傷碰撞事故

公開資料顯示,，深圳歡樂谷1998年開業(yè),，是華僑城集團(tuán)的大型主題樂園，首批國家5A級旅游景區(qū),。

據(jù)了解,，“雪域雄鷹”項目作為深圳歡樂谷的王牌項目，是華僑城花2億打造的亞洲至高,、至長彈射式過山車，2秒鐘就能達(dá)到135km/h的超高速,。

截至目前,，該項目已運(yùn)營11年。

涉事過山車,。深圳歡樂谷

此前,，深圳歡樂谷也發(fā)生過過山車相撞事故。2018年11月,，深圳歡樂谷“歡樂干線”架空單軌車發(fā)生追尾導(dǎo)致2名乘客受傷,。此后經(jīng)深圳市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時，“歡樂干線”距離其使用年限到期僅有一周時間,。

另據(jù)九派新聞注意到,，有網(wǎng)友在社交平臺發(fā)文稱該事故發(fā)生的前一天曾前往“雪域雄鷹”項目游玩，但出現(xiàn)了彈射失敗的情況,。其稱工作人員維修了幾個小時后，過山車又開放了,。

近年國內(nèi)已發(fā)生多起過山車事故

記者注意到,，在深圳歡樂谷此次事故之前，國內(nèi)曾發(fā)生過多起過山車事故,。

據(jù)此前河北新聞網(wǎng)報道,，2012年5月1日13時40分，“好時光歡樂城”的過山車滿載著乘客,，正在“翻山越嶺”,。突然，過山車穿過一個360度的圓弧軌道時,，發(fā)出“轟隆轟隆”的聲音,，正當(dāng)它準(zhǔn)備在軌道上繼續(xù)攀爬時，車頭和車身連接處斷開,。工作人員隨即架起安全梯展開救援,，車上16名游客驚叫之后順利下車，幸無人員受傷,。該游樂園的負(fù)責(zé)人稱該過山車在4月24日剛剛被檢修過,，車頭和車體連接處的鋼絲扣可能是由于負(fù)重較大發(fā)生了斷裂。

“好時光歡樂城”過山車發(fā)生事故,。

2016年5月29日下午三點,，綿陽市龍門鎮(zhèn)綿陽科技?xì)g樂世界游樂園中型四環(huán)過山車出現(xiàn)故障。15名游客安全疏散,、無人員傷亡,。據(jù)綿陽日報報道，科技?xì)g樂世界運(yùn)營副經(jīng)理王濤介紹,，此次“懸掛過山車”事件是當(dāng)時因電壓不足所致,，按照平時的應(yīng)急演練，應(yīng)該是二十分鐘內(nèi)就能妥善處置,，但是,，由于部分應(yīng)急設(shè)備到位不及時，耽誤了時間,，所以導(dǎo)致游客滯留時間較長,。

華僑城“太空迷航”項目曾致6人死亡

在眾多披露的過山車事故中，深圳東部華僑城大俠谷“太空迷航”娛樂項目事故最為慘烈,。

據(jù)報道,，2010年6月29日16時45分,，深圳東部華僑城大俠谷“太空迷航”娛樂項目發(fā)生安全事故，造成6人死亡,，10人受傷,，其中重傷5人，其余人員安全疏散,。

據(jù)法制日報此前報道,，有香港工程師在事故發(fā)生后對事故原因作出了自己的分析，該工程師曾經(jīng)參與法國迪士尼設(shè)計,。該工程師分析,，“太空迷航”屬于過山車的一種，因此在設(shè)施頂部的路軌和飛行艙之間應(yīng)該有一個不易拆開的U形鎖扣緊,，但他此前前往游玩時發(fā)現(xiàn),，“太空迷航”的U形鎖厚度不足半寸，即只有約三公分厚,，在高速之下很容易脫落,。

“太空迷航”項目外景。

深圳華僑城股份有限公司董事,、總裁劉平春在接受專訪時表示,，經(jīng)過專家組的長期調(diào)查、研究和實驗,，基本可以確定引發(fā)深圳華僑城“太空迷航”重大安全事故的原因是因為“太空迷航”設(shè)備存在嚴(yán)重的設(shè)計缺陷,，不是人為的過錯。

后經(jīng)法院審理查明,，2010年6月29日,，深圳東部華僑城有限公司大俠谷景區(qū)“太空迷航”項目在運(yùn)行過程中，設(shè)備中三自由度運(yùn)動平臺的中導(dǎo)柱內(nèi)M16螺絲疲勞斷裂,，導(dǎo)致座艙傾覆掉落,。事故共造成6人死亡、10人受傷,。

另據(jù)新華網(wǎng)報道,，深圳鹽田區(qū)法院2012年4月19日對涉及東部華僑城“太空迷航”項目重大責(zé)任事故刑事案進(jìn)行一審宣判，8名被告人犯重大責(zé)任事故罪,，分別被判處一年零六個月至五年有期徒刑,。

“太空迷航”項目暫停。

而在更早之前也發(fā)生過一起有人員傷亡的過山車事故,。

據(jù)中國政府網(wǎng)2007年7月8日消息,，7月3日，國家質(zhì)檢總局通報了合肥6·30世紀(jì)滑車大型游樂設(shè)施事故，并要求各地質(zhì)檢部門進(jìn)一步加強(qiáng)對大型游樂設(shè)施的安全管理,，絕不允許設(shè)備帶病運(yùn)行,。

當(dāng)年6月30日11時45分左右，安徽省合肥市逍遙津游樂園有限公司使用的一臺世紀(jì)滑車在提升過程中突然出現(xiàn)倒滑,，造成5號車廂和6號車廂車輪脫軌,，6號車廂側(cè)翻變形，將坐在最后一節(jié)車廂內(nèi)的一名中學(xué)生擠壓碰撞致傷,，經(jīng)搶救無效死亡,，同車廂內(nèi)另一學(xué)生受輕傷。

經(jīng)過有關(guān)方面專家的反復(fù)分析確認(rèn),，此次事故的主要原因是，合肥市逍遙津游樂園有限公司在設(shè)備維護(hù)中將2號車廂與6號車廂調(diào)換,，空載試運(yùn)行中多次出現(xiàn)異常響聲,，在未能找出原因和消除異常的情況下，盲目投入載人運(yùn)行,，導(dǎo)致在運(yùn)行提升過程中出現(xiàn)故障,，急停后車廂下滑，致使滑車逆向快速下滑脫軌,。此外,，該公司未配備持證人員進(jìn)行操作，也是造成此次事故的原因,。

是否停運(yùn)檢修考驗管理者認(rèn)知

記者瀏覽公開報道看到,，在涉及過山車安全事故的報道中，歡樂谷被多次提及,。

據(jù)報道,，網(wǎng)上有游客反映，2月15日,，上海歡樂谷的過山車“絕頂雄風(fēng)”出現(xiàn)設(shè)施故障,，游客被滯留空中十分鐘，最終由工作人員帶領(lǐng)從樓梯上撤離,。據(jù)了解,，“絕頂雄風(fēng)”屬于無底板垂直跌落式過山車，垂直落差達(dá)60米,，刺激程度上超過歡樂谷的“谷木游龍”木質(zhì)過山車,。而據(jù)游客反映，這已不是“絕頂雄風(fēng)”今年第一次出故障,。今年1月28日,，“絕頂雄風(fēng)”也曾出現(xiàn)過一次故障，當(dāng)時是在俯沖拐點停住了，游客中途被困,，后在工作人員幫助下,，才從維修樓梯上被疏散下來。

上海歡樂谷過山車“絕頂雄風(fēng)”又卡殼了,。

同樣的設(shè)備,，一個月之內(nèi)出現(xiàn)兩次“卡殼”，原因是什么,？對此,，上海歡樂谷2月16日回應(yīng)稱，園方和技術(shù)部門溝通得知,，這次“卡殼”是因為過山車傳感器報警導(dǎo)致保護(hù)性停車,。

另據(jù)報道，2016年3月19日下午,，多名網(wǎng)友爆料稱,，北京歡樂谷過山車設(shè)施“水晶神翼”疑似出現(xiàn)故障，在運(yùn)行途中突然停住,，導(dǎo)致過山車上的26名乘客以“頭朝下”的姿勢懸停在半空中十多分鐘,，并造成多人身體不適。園區(qū)負(fù)責(zé)人告訴記者,，由于運(yùn)行時有小鳥觸發(fā)了軌道上的感應(yīng)裝置,，才導(dǎo)致“急停”,，并承諾將退還部分乘客的園區(qū)門票費(fèi)用,，支付乘客檢查身體的費(fèi)用。一位張姓負(fù)責(zé)人稱,，軌道上設(shè)有多處感應(yīng)裝置,，當(dāng)時有一只小鳥站在軌道的一處感應(yīng)裝置上，從而導(dǎo)致“急?！?。

北京歡樂谷過山車“急停”游客被困半空,。

而據(jù)2021年4月12日大象新聞報道,，4月10日晚7點35分許，北京歡樂谷海洋館內(nèi)一高空游樂設(shè)施“飛鯊戰(zhàn)隊”發(fā)生故障,。據(jù)現(xiàn)場視頻顯示,，事故發(fā)生后多名兒童被倒掛在高空足足1分鐘，孩子在上面大哭,。游樂場員工緊急維修設(shè)備,，懸停大約1分鐘后恢復(fù)正常,。4月12日，北京歡樂谷發(fā)布聲明稱,，經(jīng)查,，原因為編碼器誤報警。

在深圳歡樂谷景區(qū)過山車“雪域雄鷹”項目發(fā)生車輛碰撞事故后采訪了曾從事主題樂園等文旅項目策劃,，規(guī)劃設(shè)計,、建設(shè)與運(yùn)營管理工作，擔(dān)任過南昌萬達(dá)主題樂園,、秦皇島樂島海洋王國等知名主題樂園運(yùn)營高管的韓志易,，其表示，從運(yùn)營角度來說,，如果設(shè)備質(zhì)量過關(guān),，日常運(yùn)維到位，過山車出現(xiàn)事故的幾率非常小,。

但若像網(wǎng)友所說,，“雪域雄鷹”項目在事發(fā)前就曾出現(xiàn)故障，有可能是操作系統(tǒng)出現(xiàn)了問題,，但這沒有引起園方的高度重視。對于園方而言,，游樂設(shè)備一旦出現(xiàn)問題,，就必須徹底將隱患解決后再投入運(yùn)行，否則,，寧可停運(yùn)這臺設(shè)備不接待游客,，“這個問題主要在于管理者有沒有高度認(rèn)知”，韓志易說,。

韓志易說,，如果日常的運(yùn)維和檢修不到位，容易留下一些安全隱患,。此外,，國外設(shè)備的安全手冊可能存在翻譯不準(zhǔn)確、培訓(xùn)不到位的情況,，例如出現(xiàn)故障后如何操作,，一些細(xì)節(jié)培訓(xùn)不足，也有可能出現(xiàn)誤操作,。