原標(biāo)題:醫(yī)生最高年薪58萬(wàn),,這地醫(yī)改成為國(guó)家樣板
4月13日,福建省醫(yī)保局首任局長(zhǎng),、三明市人大常委會(huì)原主任詹積富等在《三明日?qǐng)?bào)》撰文,,公布了三明醫(yī)改的最新改革成效。
文章提到,,福建省三明市的醫(yī)院工資總額由改革前2011年的3.82億元,,增加到2022年的20.44億元。
在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2022年的20.11萬(wàn)元,;2022年,,該市醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬(wàn)元。
“三明醫(yī)改中,,醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革是他們最看重的部分,。如果醫(yī)務(wù)人員的利益得不到保護(hù),薪酬得不到提高,,醫(yī)改也無(wú)從談起,。”陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴《中國(guó)新聞周刊》,。
2010年,,國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)全面啟動(dòng),,三明醫(yī)改被視為國(guó)家醫(yī)改的樣板。
今年2月,,國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上,,國(guó)家衛(wèi)健委體改司副司長(zhǎng)莊寧表示,將以地市為單位深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),。
一直以來(lái),,醫(yī)護(hù)人員薪酬改革,都是醫(yī)改中的重中之重,。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵告訴《中國(guó)新聞周刊》,,全國(guó)范圍內(nèi),醫(yī)改是分階段進(jìn)行的,,前一階段以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為主,,現(xiàn)階段主要通過(guò)“三醫(yī)”協(xié)同治理,讓醫(yī)療進(jìn)一步回歸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的初心上,,讓醫(yī)生獲得體面的收入和應(yīng)有的價(jià)值認(rèn)可,。
讓薪酬與科室收入脫鉤
三明醫(yī)改于2012年啟動(dòng),是以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)而進(jìn)行的“三醫(yī)”(即醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥)聯(lián)動(dòng)綜合改革。
詹積富等4月13日發(fā)表在《三明日?qǐng)?bào)》上的文章中提到,,三明醫(yī)改經(jīng)歷了三個(gè)階段:第一階段,,整治以賺錢(qián)為中心階段,從藥品入手,,重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為,,懲治藥品流通領(lǐng)域腐敗,;第二階段,,回歸以治病為中心階段,讓醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤,,不過(guò)度治療用藥,;第三階段,建設(shè)以健康為中心階段,,通過(guò)改革醫(yī)保打包支付制度,、薪酬制度改革等舉措,讓醫(yī)務(wù)人員希望病人越少越好,。
陶紅兵表示,,發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生的平均薪酬是社會(huì)人員平均工資的3~5倍,目前,,國(guó)內(nèi)醫(yī)生的薪酬與這一水平還有不小差距,。國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬實(shí)行的是財(cái)政差額撥款。工齡,、職稱(chēng)與崗位決定的崗位工資,、薪級(jí)工資等共同構(gòu)成“底薪”。醫(yī)院與科室根據(jù)盈利情況形成的績(jī)效工資,,構(gòu)成醫(yī)生收入中的“獎(jiǎng)金”,。
2021年7月,由人社部等五部門(mén)聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》,,對(duì)2006年確立的崗位績(jī)效工資制度下薪酬構(gòu)成及經(jīng)費(fèi)來(lái)源,,進(jìn)行了精細(xì)化調(diào)整。依據(jù)該意見(jiàn),,在薪酬總量上,,可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入收益合理增加薪酬總量,;薪酬來(lái)源上,,逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例,將醫(yī)保結(jié)余留用資金主要用于人員績(jī)效等,。
詹積富等在文中提到,,三明醫(yī)改通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)10000項(xiàng),;打破用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入計(jì)算提成的績(jī)效工資制度,,實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制,主任醫(yī)師年薪達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍,。
詹積富等稱(chēng),,2012~2023年,三明市的醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)6.98%,,相比于2006~2011年年均19.4%的增幅,,增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%,,醫(yī)院收入含金量明顯提升,。
但現(xiàn)實(shí)中,對(duì)國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)公立醫(yī)院而言,,由于醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低,,醫(yī)保按照偏低醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格支付,影響了醫(yī)院收入,,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院很難對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)合理補(bǔ)償,。
“很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)已不能適應(yīng)當(dāng)前實(shí)際情況,需要調(diào)價(jià),?!北本┮凰揍t(yī)院的神經(jīng)科主任醫(yī)師告訴《中國(guó)新聞周刊》,,神經(jīng)科檢測(cè)一些疾病時(shí)要用到量表檢查,耗時(shí)至少一個(gè)多小時(shí),,但定價(jià)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始就是20元左右/次,,除去醫(yī)院扣除的費(fèi)用,真正流向科室的收入只有幾元,。因?yàn)楹臅r(shí)長(zhǎng),、費(fèi)用低,現(xiàn)在相關(guān)檢測(cè)人員基本不再給病人開(kāi)這項(xiàng)檢查,。
在陶紅兵看來(lái),,按照醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指標(biāo)要求,醫(yī)療服務(wù)收入占整個(gè)醫(yī)療收入的比例應(yīng)達(dá)到60%,。如果不進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,,很難達(dá)到這一比例,目前,,國(guó)內(nèi)這一比例大約為30%~40%,。他表示,需要關(guān)注的是,,提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用后醫(yī)院增加的收入,,能否體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的薪酬上。
在前述三甲醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師看來(lái),,目前不合理的定價(jià)體系,,是導(dǎo)致科室間產(chǎn)生收入差距的核心原因。陶紅兵認(rèn)為,,諸如兒科,、感染科這些整體收入偏低的科室,醫(yī)院應(yīng)考慮給其提供等價(jià)值的薪水,,不能讓其與其他科室收入差距過(guò)大,。他建議,醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入應(yīng)與科室醫(yī)療收入脫鉤,。
福建省三明市將樂(lè)縣萬(wàn)安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,,醫(yī)務(wù)人員在為患者配藥。中新社記者張斌攝
“不僅用于治療,,還擴(kuò)展到健康”
截至2017年9月,,全國(guó)所有公立醫(yī)院取消藥品加成。這意味著,,醫(yī)院不能再依賴(lài)藥品收入,。據(jù)報(bào)道,根據(jù)歷年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,藥品收入占據(jù)公立醫(yī)院總收入四成以上,。
國(guó)務(wù)院參事,、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示,實(shí)行藥品零加成政策后,,公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來(lái)源主要包括醫(yī)保和患者付費(fèi),。盡管政府對(duì)公立醫(yī)院的撥款有限,但對(duì)其收入和分配的管制卻很多,。比如,政府醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)目錄和付費(fèi)政策變化,,直接影響醫(yī)院醫(yī)療收入,。公立醫(yī)院是事業(yè)單位,其人事薪酬制度受制于政府人社部門(mén)對(duì)醫(yī)院工資總額和分配結(jié)構(gòu)的規(guī)定,。此外,,政府物價(jià)部門(mén)又通過(guò)對(duì)患者收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格的管制,影響公立醫(yī)院收入渠道的寬窄,。劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,,薪酬制度改革的核心不在醫(yī)院內(nèi)部,而是政府對(duì)公立醫(yī)院治理政策和體系的改革,。
詹積富曾于2021年撰文指出,,從2013年開(kāi)始,針對(duì)原有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資制度不合理的問(wèn)題,,三明市開(kāi)始實(shí)行新的工資總額核算制度,,將醫(yī)院總收入分為三塊,即藥品耗材,、檢查化驗(yàn),、診查護(hù)理床位及手術(shù)治療收入,后者為醫(yī)療服務(wù)性收入,。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤,。同時(shí),將違規(guī)使用的醫(yī)?;饛墓べY總額中直接扣除,。
2016年開(kāi)始,三明市要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本,。2017年起,,三明市對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行打包支付,,結(jié)余資金的80%計(jì)入工資總額,。2019年,三明市進(jìn)一步明確,,醫(yī)院當(dāng)年度發(fā)放工資總量由當(dāng)年度工資總額,、按疾病診斷相關(guān)分組績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)資金,、慢性病管理績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入四部分構(gòu)成。
詹積富等在前述4月發(fā)表的文章中談到,,要著力提升醫(yī)?;鹗褂媒】敌б妫环矫?,改革醫(yī)保管理體制,,將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保,、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合實(shí)現(xiàn)“三保合一”,;另一方面,改革醫(yī)保支付制度,,醫(yī)?;鹗褂貌粌H用于治療,還擴(kuò)展到健康,,醫(yī)?;鸢慈祟^年度打包支付,醫(yī)?;鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入,。
徐毓才表示,“不僅用于治療,,還擴(kuò)展到健康”,,算是三明的創(chuàng)新和突破點(diǎn)。當(dāng)一個(gè)地區(qū)疾病預(yù)防做到位后,,人們少生病或者因?yàn)榧霸鐧z查避免大病,,醫(yī)保基金自然有更多結(jié)余,,這使得醫(yī)院有更多資金給醫(yī)生發(fā)工資,。劉遠(yuǎn)立表示,三明改革的實(shí)質(zhì)是醫(yī)院和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的改革,。通過(guò)藥品招標(biāo)采購(gòu)大幅度降低藥價(jià),,將醫(yī)務(wù)人員收入與化驗(yàn)檢查、藥品耗材收入脫鉤等方式,,盡量減少醫(yī)院不合理創(chuàng)收的沖動(dòng),。同時(shí),節(jié)省下的醫(yī)?;鸩扇∧晷街?、總額預(yù)付制等支付方式改革。
不過(guò),三明醫(yī)改模式在全國(guó)推廣仍面臨很多挑戰(zhàn),。三明市衛(wèi)健委2020年曾發(fā)文稱(chēng),,三明醫(yī)改最重要的成果是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是一種醫(yī)改頂層設(shè)計(jì),,涉及部門(mén)利益太多,,協(xié)調(diào)難度過(guò)大,導(dǎo)致“三明模式”難以復(fù)制,。正因?yàn)槿麽t(yī)改的成功具有極大偶然性,,并不是每個(gè)地方都具有這樣天時(shí)、地利,、人和的條件,,所以“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革要想全面推廣,需要國(guó)家層面的醫(yī)療體制變革來(lái)保證,。
在劉遠(yuǎn)立看來(lái),關(guān)于醫(yī)生的薪酬改革,,涉及醫(yī)院總收入這一“蛋糕”的大小和醫(yī)院內(nèi)部如何分“蛋糕”兩個(gè)層面,。在他看來(lái),內(nèi)地公立醫(yī)院薪酬制度改革包括兩方面:一是擴(kuò)大醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán),;二是改革限制公立醫(yī)院蛋糕合理做大的政策和制度性障礙,。
2021年7月,人社部等五部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出,,公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法,,根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金,主要用于相關(guān)人員績(jī)效,。陶紅兵分析,,只有通過(guò)藥品集中采購(gòu),取消藥品加成和規(guī)范醫(yī)生行為,,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,,采取自主分配的年薪計(jì)算工分制等,才能在合理動(dòng)機(jī)的基礎(chǔ)上,,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,。
年薪制會(huì)大規(guī)模推開(kāi)嗎?
2013年,,三明市對(duì)22家縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)行目標(biāo)年薪制,。醫(yī)生年薪由基本年薪和績(jī)效年薪兩部分構(gòu)成,按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2~3倍確定,,并動(dòng)態(tài)調(diào)整,。2021年,三明市不同職稱(chēng)等級(jí)的醫(yī)生目標(biāo)年薪從11萬(wàn)元~30萬(wàn)元不等。去年,,河北,、安徽兩省相繼出臺(tái)文件,擬實(shí)行“院長(zhǎng)年薪制”,,也曾引發(fā)廣泛關(guān)注,。
三明市財(cái)政局黨組成員、副局長(zhǎng)胡晨暉在2023年6月的采訪中談到,,2021年,,三明市將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所納入醫(yī)共體統(tǒng)一管理,,核定全市總醫(yī)院(含縣鄉(xiāng)村)工資總額26.89億元,。醫(yī)院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元,提高到2021年的13.12萬(wàn)元,;其中醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的人年均年薪由5.65萬(wàn)元,,增加到18.72萬(wàn)元。
在劉遠(yuǎn)立看來(lái),,行為經(jīng)濟(jì)學(xué)有一個(gè)著名的“前景理論”,,說(shuō)的是“得而復(fù)失”對(duì)人的刺激最大,這也是年薪制的理論基礎(chǔ):一方面,,制定一個(gè)理論年薪標(biāo)準(zhǔn),;另一方面,制定一個(gè)較為嚴(yán)格的考核指標(biāo),,并根據(jù)實(shí)際工作成效的考核結(jié)果,,采取“倒扣”的方式動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)年薪發(fā)放額度。因此,,無(wú)論是領(lǐng)導(dǎo)層先行先試,,還是全員推廣,年薪制的有效性都取決于理論年薪的強(qiáng)度和考核指標(biāo)的精度,。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國(guó)新聞周刊》表示,,年薪制的核心點(diǎn)在于年薪標(biāo)準(zhǔn)怎么制定,以及“扣”的力度有多大,。年薪標(biāo)準(zhǔn)制定后,,如果醫(yī)院業(yè)務(wù)量上不去,“扣”太多醫(yī)生也吃不消,。金春林認(rèn)為,,考核后,年薪會(huì)有上下浮動(dòng),,但這一浮動(dòng)也應(yīng)該控制在一定范圍內(nèi),,不能過(guò)高或過(guò)低,。徐毓才表示,三明市推進(jìn)的年薪制中,,大部分醫(yī)生的平均薪資水平高于當(dāng)?shù)厮ǖ哪繕?biāo)年薪,,能起到激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極性的作用。
全國(guó)范圍內(nèi),,各地醫(yī)院年薪制的改革力度不同,。2023年5月,發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)院管理》期刊上的一篇文章指出,,北京市,、江蘇省和江西省推行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制,年薪水平一般設(shè)定為職工年人均薪酬水平的1.5~3倍,;福建省規(guī)定,,公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪,由同級(jí)財(cái)政全額承擔(dān),;廣東,、山西、浙江等地規(guī)定,,公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪水平,,不得超過(guò)本單位職工年人均薪酬水平的3倍;陜西省,、廣西壯族自治區(qū)規(guī)定,,公立醫(yī)院院長(zhǎng)薪酬水平原則上不超過(guò)本院職工平均薪酬水平的5倍,。
譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方告訴《中國(guó)新聞周刊》,,推進(jìn)年薪制應(yīng)該注意的是,年薪制的經(jīng)費(fèi)來(lái)源從何而來(lái),,怎么確保在年薪制基礎(chǔ)上,,醫(yī)務(wù)人員的積極性不下降?醫(yī)保是否有足夠資金支持年薪制,?這些問(wèn)題的答案,,目前還在探索中。他認(rèn)為,,大面積推廣全員年薪制并不現(xiàn)實(shí),。他分析說(shuō),可能五年甚至十年之后,,薪酬制度改革才能迎來(lái)大幅度調(diào)整,。
多名受訪專(zhuān)家表示,整體上,,目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的薪酬改革,,還沒(méi)有達(dá)到實(shí)際期望的效果,。徐毓才表示,薪酬改革背后涉及多方利益,。他建議,,政府應(yīng)逐漸放權(quán),比如將一些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)權(quán),,交給醫(yī)院和醫(yī)生,。藥品、耗材的市場(chǎng)價(jià)格一直在變,,因此醫(yī)療服務(wù)價(jià)格很難定得準(zhǔn)確,。市場(chǎng)交易行為價(jià)格,一定是在市場(chǎng)交易的過(guò)程中形成的,,如果醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)高,,患者不為其買(mǎi)單,那這項(xiàng)服務(wù)后續(xù)也只能降價(jià),。
去年7月,,國(guó)家衛(wèi)健委等六部門(mén)曾聯(lián)合印發(fā)文件,明確當(dāng)年下半年深化醫(yī)改的重點(diǎn),。文件提到,,要促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局、推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展,、發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍,。劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,這些也有助于薪酬制度增量改革,。他分析說(shuō),,應(yīng)允許龍頭醫(yī)院在“帶教”“集團(tuán)化管理”等方面獲得合理補(bǔ)充性業(yè)務(wù)收入;“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接”會(huì)給公立醫(yī)院帶來(lái)商保的收入來(lái)源,;“推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展”會(huì)給研究型醫(yī)院帶來(lái)科研和轉(zhuǎn)化收入的增長(zhǎng)空間,。
更重要的是,應(yīng)改革公立醫(yī)院非醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)政策,,允許公立醫(yī)院提供以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為主的技術(shù)性服務(wù),,也提供自費(fèi)為主的非醫(yī)療性服務(wù)?!爸挥凶屷t(yī)療價(jià)格更充分體現(xiàn)價(jià)值,,非醫(yī)療服務(wù)的多層次需求得到滿(mǎn)足,實(shí)行差別收費(fèi),、交叉補(bǔ)貼,,才能讓公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,在堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下,,有一個(gè)基于滿(mǎn)足多元化,、多層次需求的可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制,。”劉遠(yuǎn)立說(shuō),。
4月13日,《三明日?qǐng)?bào)》刊載了由福建省醫(yī)保局首任局長(zhǎng)詹積富等人撰寫(xiě)的文章,,披露了三明醫(yī)改的最新進(jìn)展
2024-04-29 13:36:20福建三明醫(yī)改后醫(yī)生最高年薪58萬(wàn)