原標(biāo)題：醫(yī)生最高年薪58萬，這地醫(yī)改成為國家樣板

4月13日,，福建省醫(yī)保局首任局長,、三明市人大常委會原主任詹積富等在《三明日報》撰文,，公布了三明醫(yī)改的最新改革成效。

文章提到,，福建省三明市的醫(yī)院工資總額由改革前2011年的3.82億元,，增加到2022年的20.44億元。

在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元,；2022年,，該市醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬元,。

“三明醫(yī)改中,，醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革是他們最看重的部分,。如果醫(yī)務(wù)人員的利益得不到保護(hù),，薪酬得不到提高,，醫(yī)改也無從談起,。”陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才告訴《中國新聞周刊》,。

2010年,，國家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)全面啟動,，三明醫(yī)改被視為國家醫(yī)改的樣板。

今年2月,，國家衛(wèi)健委召開的一場新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委體改司副司長莊寧表示,，將以地市為單位深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗,。

一直以來,，醫(yī)護(hù)人員薪酬改革,，都是醫(yī)改中的重中之重,。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵告訴《中國新聞周刊》,，全國范圍內(nèi)，醫(yī)改是分階段進(jìn)行的,，前一階段以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長為主,，現(xiàn)階段主要通過“三醫(yī)”協(xié)同治理，讓醫(yī)療進(jìn)一步回歸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的初心上,，讓醫(yī)生獲得體面的收入和應(yīng)有的價值認(rèn)可,。

讓薪酬與科室收入脫鉤

三明醫(yī)改于2012年啟動，是以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)而進(jìn)行的“三醫(yī)”（即醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥）聯(lián)動綜合改革。

詹積富等4月13日發(fā)表在《三明日報》上的文章中提到，三明醫(yī)改經(jīng)歷了三個階段：第一階段,，整治以賺錢為中心階段,，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為,，懲治藥品流通領(lǐng)域腐?。坏诙A段,，回歸以治病為中心階段,，讓醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，不過度治療用藥,；第三階段,，建設(shè)以健康為中心階段，通過改革醫(yī)保打包支付制度,、薪酬制度改革等舉措,，讓醫(yī)務(wù)人員希望病人越少越好。

陶紅兵表示,，發(fā)達(dá)國家醫(yī)生的平均薪酬是社會人員平均工資的3～5倍,，目前，國內(nèi)醫(yī)生的薪酬與這一水平還有不小差距,。國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬實(shí)行的是財政差額撥款,。工齡、職稱與崗位決定的崗位工資,、薪級工資等共同構(gòu)成“底薪”,。醫(yī)院與科室根據(jù)盈利情況形成的績效工資，構(gòu)成醫(yī)生收入中的“獎金”,。

2021年7月,，由人社部等五部門聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，對2006年確立的崗位績效工資制度下薪酬構(gòu)成及經(jīng)費(fèi)來源,，進(jìn)行了精細(xì)化調(diào)整,。依據(jù)該意見，在薪酬總量上,，可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入收益合理增加薪酬總量；薪酬來源上,，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例,，將醫(yī)保結(jié)余留用資金主要用于人員績效等。

詹積富等在文中提到,，三明醫(yī)改通過“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務(wù)價格,，先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超過10000項,；打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入計算提成的績效工資制度，實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制,，主任醫(yī)師年薪達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍,。

詹積富等稱，2012～2023年,，三明市的醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.98%,，相比于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性,。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%,，醫(yī)院收入含金量明顯提升。

但現(xiàn)實(shí)中,，對國內(nèi)絕大多數(shù)公立醫(yī)院而言,，由于醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價格偏低，醫(yī)保按照偏低醫(yī)療收費(fèi)價格支付,，影響了醫(yī)院收入,，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院很難對醫(yī)務(wù)人員的勞動合理補(bǔ)償。

“很多醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)已不能適應(yīng)當(dāng)前實(shí)際情況,，需要調(diào)價,。”北京一所三甲醫(yī)院的神經(jīng)科主任醫(yī)師告訴《中國新聞周刊》,，神經(jīng)科檢測一些疾病時要用到量表檢查,，耗時至少一個多小時，但定價從上世紀(jì)90年代開始就是20元左右/次,，除去醫(yī)院扣除的費(fèi)用,，真正流向科室的收入只有幾元。因為耗時長,、費(fèi)用低,，現(xiàn)在相關(guān)檢測人員基本不再給病人開這項檢查,。

在陶紅兵看來,，按照醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指標(biāo)要求，醫(yī)療服務(wù)收入占整個醫(yī)療收入的比例應(yīng)達(dá)到60%,。如果不進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整,，很難達(dá)到這一比例，目前,，國內(nèi)這一比例大約為30%～40%,。他表示，需要關(guān)注的是,，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用后醫(yī)院增加的收入,，能否體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的薪酬上,。

在前述三甲醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師看來，目前不合理的定價體系,，是導(dǎo)致科室間產(chǎn)生收入差距的核心原因,。陶紅兵認(rèn)為，諸如兒科,、感染科這些整體收入偏低的科室,，醫(yī)院應(yīng)考慮給其提供等價值的薪水，不能讓其與其他科室收入差距過大,。他建議,，醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入應(yīng)與科室醫(yī)療收入脫鉤。

福建省三明市將樂縣萬安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,，醫(yī)務(wù)人員在為患者配藥,。中新社記者張斌攝

“不僅用于治療，還擴(kuò)展到健康”

截至2017年9月,，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成,。這意味著，醫(yī)院不能再依賴藥品收入,。據(jù)報道,，根據(jù)歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，藥品收入占據(jù)公立醫(yī)院總收入四成以上,。

國務(wù)院參事,、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立對《中國新聞周刊》表示，實(shí)行藥品零加成政策后,，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來源主要包括醫(yī)保和患者付費(fèi),。盡管政府對公立醫(yī)院的撥款有限，但對其收入和分配的管制卻很多,。比如,，政府醫(yī)保部門報銷目錄和付費(fèi)政策變化，直接影響醫(yī)院醫(yī)療收入,。公立醫(yī)院是事業(yè)單位,，其人事薪酬制度受制于政府人社部門對醫(yī)院工資總額和分配結(jié)構(gòu)的規(guī)定。此外,，政府物價部門又通過對患者收費(fèi)項目和價格的管制,，影響公立醫(yī)院收入渠道的寬窄。劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,，薪酬制度改革的核心不在醫(yī)院內(nèi)部,，而是政府對公立醫(yī)院治理政策和體系的改革。

詹積富曾于2021年撰文指出,，從2013年開始,，針對原有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資制度不合理的問題,，三明市開始實(shí)行新的工資總額核算制度，將醫(yī)院總收入分為三塊,，即藥品耗材,、檢查化驗、診查護(hù)理床位及手術(shù)治療收入,，后者為醫(yī)療服務(wù)性收入,。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤。同時,，將違規(guī)使用的醫(yī)?；饛墓べY總額中直接扣除。

2016年開始,，三明市要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本,。2017年起，三明市對醫(yī)?；饘?shí)行打包支付,，結(jié)余資金的80%計入工資總額。2019年,，三明市進(jìn)一步明確,，醫(yī)院當(dāng)年度發(fā)放工資總量由當(dāng)年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組績效獎勵資金,、慢性病管理績效考核獎勵資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入四部分構(gòu)成,。

詹積富等在前述4月發(fā)表的文章中談到，要著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，一方面，改革醫(yī)保管理體制,，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合實(shí)現(xiàn)“三保合一”,；另一方面,，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)?；鹗褂貌粌H用于治療,，還擴(kuò)展到健康，醫(yī)?；鸢慈祟^年度打包支付，醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入,。

徐毓才表示,，“不僅用于治療，還擴(kuò)展到健康”,，算是三明的創(chuàng)新和突破點(diǎn),。當(dāng)一個地區(qū)疾病預(yù)防做到位后，人們少生病或者因為及早檢查避免大病,，醫(yī)?；鹱匀挥懈嘟Y(jié)余，這使得醫(yī)院有更多資金給醫(yī)生發(fā)工資,。劉遠(yuǎn)立表示,，三明改革的實(shí)質(zhì)是醫(yī)院和醫(yī)生激勵機(jī)制的改革。通過藥品招標(biāo)采購大幅度降低藥價,，將醫(yī)務(wù)人員收入與化驗檢查,、藥品耗材收入脫鉤等方式，盡量減少醫(yī)院不合理創(chuàng)收的沖動,。同時,，節(jié)省下的醫(yī)保基金采取年薪制,、總額預(yù)付制等支付方式改革,。

不過，三明醫(yī)改模式在全國推廣仍面臨很多挑戰(zhàn),。三明市衛(wèi)健委2020年曾發(fā)文稱,，三明醫(yī)改最重要的成果是“三醫(yī)”聯(lián)動改革，“三醫(yī)”聯(lián)動是一種醫(yī)改頂層設(shè)計,，涉及部門利益太多,，協(xié)調(diào)難度過大，導(dǎo)致“三明模式”難以復(fù)制,。正因為三明醫(yī)改的成功具有極大偶然性,，并不是每個地方都具有這樣天時、地利,、人和的條件,，所以“三醫(yī)”聯(lián)動改革要想全面推廣，需要國家層面的醫(yī)療體制變革來保證,。

在劉遠(yuǎn)立看來,，關(guān)于醫(yī)生的薪酬改革，涉及醫(yī)院總收入這一“蛋糕”的大小和醫(yī)院內(nèi)部如何分“蛋糕”兩個層面,。在他看來,，內(nèi)地公立醫(yī)院薪酬制度改革包括兩方面：一是擴(kuò)大醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)；二是改革限制公立醫(yī)院蛋糕合理做大的政策和制度性障礙,。

2021年7月,，人社部等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中指出,，公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金,，主要用于相關(guān)人員績效,。陶紅兵分析，只有通過藥品集中采購,，取消藥品加成和規(guī)范醫(yī)生行為,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，采取自主分配的年薪計算工分制等,，才能在合理動機(jī)的基礎(chǔ)上,，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

年薪制會大規(guī)模推開嗎,？

2013年,，三明市對22家縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)行目標(biāo)年薪制。醫(yī)生年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構(gòu)成,，按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2～3倍確定,，并動態(tài)調(diào)整。2021年,，三明市不同職稱等級的醫(yī)生目標(biāo)年薪從11萬元～30萬元不等,。去年，河北,、安徽兩省相繼出臺文件,，擬實(shí)行“院長年薪制”，也曾引發(fā)廣泛關(guān)注,。

三明市財政局黨組成員,、副局長胡晨暉在2023年6月的采訪中談到，2021年,，三明市將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生所納入醫(yī)共體統(tǒng)一管理，核定全市總醫(yī)院（含縣鄉(xiāng)村）工資總額26.89億元,。醫(yī)院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元,，提高到2021年的13.12萬元；其中醫(yī)生團(tuán)隊的人年均年薪由5.65萬元,，增加到18.72萬元,。

在劉遠(yuǎn)立看來，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)有一個著名的“前景理論”,，說的是“得而復(fù)失”對人的刺激最大,，這也是年薪制的理論基礎(chǔ)：一方面，制定一個理論年薪標(biāo)準(zhǔn)；另一方面,，制定一個較為嚴(yán)格的考核指標(biāo),，并根據(jù)實(shí)際工作成效的考核結(jié)果,，采取“倒扣”的方式動態(tài)調(diào)節(jié)年薪發(fā)放額度,。因此，無論是領(lǐng)導(dǎo)層先行先試,，還是全員推廣,，年薪制的有效性都取決于理論年薪的強(qiáng)度和考核指標(biāo)的精度。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國新聞周刊》表示,，年薪制的核心點(diǎn)在于年薪標(biāo)準(zhǔn)怎么制定,，以及“扣”的力度有多大。年薪標(biāo)準(zhǔn)制定后,，如果醫(yī)院業(yè)務(wù)量上不去,，“扣”太多醫(yī)生也吃不消。金春林認(rèn)為,，考核后,，年薪會有上下浮動，但這一浮動也應(yīng)該控制在一定范圍內(nèi),，不能過高或過低,。徐毓才表示，三明市推進(jìn)的年薪制中,，大部分醫(yī)生的平均薪資水平高于當(dāng)?shù)厮ǖ哪繕?biāo)年薪,，能起到激勵醫(yī)務(wù)人員積極性的作用。

全國范圍內(nèi),，各地醫(yī)院年薪制的改革力度不同,。2023年5月，發(fā)表在《中國醫(yī)院管理》期刊上的一篇文章指出,，北京市,、江蘇省和江西省推行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制，年薪水平一般設(shè)定為職工年人均薪酬水平的1.5～3倍,；福建省規(guī)定,，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪，由同級財政全額承擔(dān),；廣東,、山西、浙江等地規(guī)定,，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪水平,，不得超過本單位職工年人均薪酬水平的3倍；陜西省、廣西壯族自治區(qū)規(guī)定,，公立醫(yī)院院長薪酬水平原則上不超過本院職工平均薪酬水平的5倍,。

譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方告訴《中國新聞周刊》，推進(jìn)年薪制應(yīng)該注意的是,，年薪制的經(jīng)費(fèi)來源從何而來,，怎么確保在年薪制基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員的積極性不下降,？醫(yī)保是否有足夠資金支持年薪制,？這些問題的答案，目前還在探索中,。他認(rèn)為,，大面積推廣全員年薪制并不現(xiàn)實(shí)。他分析說,，可能五年甚至十年之后,，薪酬制度改革才能迎來大幅度調(diào)整。

多名受訪專家表示,，整體上,，目前國內(nèi)公立醫(yī)院的薪酬改革，還沒有達(dá)到實(shí)際期望的效果,。徐毓才表示,，薪酬改革背后涉及多方利益。他建議,，政府應(yīng)逐漸放權(quán),，比如將一些醫(yī)療服務(wù)價格的定價權(quán)，交給醫(yī)院和醫(yī)生,。藥品,、耗材的市場價格一直在變，因此醫(yī)療服務(wù)價格很難定得準(zhǔn)確,。市場交易行為價格,，一定是在市場交易的過程中形成的，如果醫(yī)院和醫(yī)生對某項醫(yī)療服務(wù)定價高,，患者不為其買單,，那這項服務(wù)后續(xù)也只能降價。

去年7月,，國家衛(wèi)健委等六部門曾聯(lián)合印發(fā)文件,，明確當(dāng)年下半年深化醫(yī)改的重點(diǎn)。文件提到,，要促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,、推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展,、發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,，這些也有助于薪酬制度增量改革,。他分析說，應(yīng)允許龍頭醫(yī)院在“帶教”“集團(tuán)化管理”等方面獲得合理補(bǔ)充性業(yè)務(wù)收入,；“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接”會給公立醫(yī)院帶來商保的收入來源,；“推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展”會給研究型醫(yī)院帶來科研和轉(zhuǎn)化收入的增長空間。

更重要的是,，應(yīng)改革公立醫(yī)院非醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)政策,，允許公立醫(yī)院提供以醫(yī)保報銷為主的技術(shù)性服務(wù),，也提供自費(fèi)為主的非醫(yī)療性服務(wù),。“只有讓醫(yī)療價格更充分體現(xiàn)價值,，非醫(yī)療服務(wù)的多層次需求得到滿足,，實(shí)行差別收費(fèi)、交叉補(bǔ)貼,，才能讓公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)條件下,，在堅持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，有一個基于滿足多元化,、多層次需求的可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制,。”劉遠(yuǎn)立說,。