原標題：上漲的370元保費背后,，醫(yī)?；I資難何解

催繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下文簡稱“醫(yī)?！保┑闹負湓诨鶎庸ぷ魅藛T身上,。

孟彤26歲，是廣西桂平市南部某鎮(zhèn)醫(yī)保窗口工作人員,，為了催繳,，她經(jīng)常加班，甚至周末很多時候都要下村催繳,。

山西西南部某鎮(zhèn)的二級主任科員王文虎也有同樣的苦惱,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作六年的時間，他曾多次參與醫(yī)保的催繳工作,?！坝械臅r候，我們下村苦口婆心地宣傳醫(yī)保的好處,，結果反而被村民懟回來,?！辈稍L電話中,，王文虎苦笑了一聲。

2020年6月1日,，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》開始實施,，其中第82條規(guī)定：“公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務。用人單位和職工按照國家規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,?！彪m然目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是居民自愿繳納，但多位基層工作人員告訴澎湃新聞,，上級會將居民的繳納率視為基層工作人員的考核標準之一,。

王文虎說，為了完成98%的繳納率,，一些村干部甚至會主動幫個別村民繳納醫(yī)保,。

2003年，衛(wèi)生部等三部委發(fā)布《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》時,，我國新農合的繳費標準為10元/人,。2023年，國家醫(yī)保局等三部委發(fā)布《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》提到,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準為380元/人,。這也意味著，在20年的時間內,，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費金額上漲了370元,。

上漲的370元意味著什么？在今年的人大會議上,，一位代表傳遞了來自大山深處的聲音,，他叫毛相林，是重慶市巫山縣竹賢鄉(xiāng)下莊村黨支部書記,、村委會主任,。他提出《關于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費負擔的建議》，其建議的核心是,，個人繳費標準增幅過快,，超過群眾承受能力。

這和一些學者的調研結果一致——中國人民大學健康保障研究中心主任李珍,、中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員華穎都向澎湃新聞提到目前定額制繳費的一些問題,。如今，醫(yī)保繳費標準是否需要改變,、如何兼顧醫(yī)?；I資與保障的增長和公平，成為備受關注的課題,。

催保的難題

孟彤從去年1月開始接手醫(yī)保相關工作,。當?shù)氐尼t(yī)保繳納一般是每年10月開始，她一催保就是一整年,，工作量繁重,，“因為中途特殊人群會出現(xiàn)斷繳,。相當于10月份的時候，既在催補今年醫(yī)保,，又在催交明年醫(yī)保,。”

在孟彤工作的鎮(zhèn)上,，人口為6.2萬,。她回憶，去年10月,，征繳期剛開始,，一天就有上千人交保，催到12月大概會有2萬人交,。從12月到1月是春節(jié)征繳高峰期,，她需要從早上8點忙到晚上10點，甚至是11點半,，周末晚上12點還有村民打電話來咨詢,。到了3月份，進入了征繳困難時期,，“要去做很久的思想工作,。”

孟彤告訴澎湃新聞記者,，截至目前,，她所在鎮(zhèn)的參保人數(shù)還是4.8萬。關于居民不愿繳納醫(yī)保的原因,，孟彤有一套自己的觀察,，“主要就是覺得費用太高了?！?/p>

在20年的時間內,，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費金額上漲了370元。與醫(yī)保繳費金額上漲相對應的是參保人數(shù)的降低,。國家醫(yī)保局公布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,，2019年至2022年間我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年下降。2021年,、2020年,、2019年，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)較上一年分別減少0.8%,、0.8%,、0.3%。在《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中,，國家醫(yī)保局并未公布較上一年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)的變化率,，記者在對比2022年和2021年的統(tǒng)計公報后發(fā)現(xiàn)，2022年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)較2021年減少了2517萬人,。

孟彤說,，她在下村催保中發(fā)現(xiàn)，不愿意交醫(yī)保的村民一般經(jīng)濟條件比較差,，住的是土瓦房,，房子的外壁沒有裝修，一眼望去,，墻壁光禿禿的,。

對此，孟彤還有一個發(fā)現(xiàn)是,，在這些不愿意繳納醫(yī)保的家庭中,，不交的基本都是45歲到55歲的中年人，他們可能會給家里的老人和小孩交,，但是沒給自己交,。

在她的了解里，這些中年人外出就業(yè)意愿不強,，多在老家做零工,，比如幫雇主摘八角、荔枝,，或者幫人建房子,、做手工，甚至有些村民沒有零工干,，只能當無業(yè)游民,，“他們基本沒有收入，身體還行,，沒有高血壓等基礎疾病,，所以不愿意繳保?！?/p>

孟彤下村向村民催繳醫(yī)保,。本文圖片均為受訪者供圖

在青年繳納醫(yī)保率偏低這一點上，王文虎有一樣的觀察,。

“這幾年我感覺醫(yī)保工作是越來越難做,。”王文虎感慨道,，催保之難最核心的是,，“這些人（青年）基本上都會給家里老人和孩子繳納醫(yī)保，但是說到自己,，他們就會覺得,，我還年輕,，現(xiàn)在交了也用不上，一年也吃不上幾次藥,、看不了幾次病,，還不如過幾年再繳納來得劃算?！?/p>

除了青年繳納率較低外,，王文虎發(fā)現(xiàn)，還有一部分村民是老人,，他們自己沒有什么收入,，兒女不孝順，不愿意給老人繳納醫(yī)保,。當王文虎上門動員參保時,，勸說子女，但是對方直接回懟,，“他們死了才好呢,，死了就省錢了?！?/p>

“這時候對于老人來說,，如果真的要想拿到贍養(yǎng)費，或許只有起訴這一條路了,，但是他們又舍不得,。”王文虎說,，“看到這種情況我們也很生氣,，但是我們卻又無能為力?！?/p>

“現(xiàn)在醫(yī)保的范圍其實越來越大了,，醫(yī)保的使用也很方便，在村里的衛(wèi)生所就可以拿醫(yī)?？ㄈベI藥”,，王文虎介紹道，“（也有）很多慢性病患者或是老年人根本不用我們去催,，他們自己就會來繳費,，因為他們使用醫(yī)保報銷的費用遠超過繳納醫(yī)保的金額?！?/p>

在他的觀察里,，這幾年新增的低保戶大部分是因病因災導致的，其中不少和沒有繳納醫(yī)保有關,。他記得,，有一個村民是因為車禍,，意外發(fā)生時，他沒有繳納醫(yī)保,。還有村民沒有繳納醫(yī)保,，動手術時，花光了家里的積蓄,，最終導致家里的經(jīng)濟條件“一落千丈”,。

去年,，孟彤也遇到過四五個斷繳醫(yī)保后生病的村民,。目前她的鄉(xiāng)鎮(zhèn)只對低保戶、脫貧戶等特殊群體有醫(yī)保繳納補貼,，大致劃分為八類人群,，他們還可以申請大病保險和醫(yī)療救助。但如果不屬于特殊群體的范疇,，沒有繳納醫(yī)保,，生大病后，將有可能面臨大額的醫(yī)療費用支出,。面對未知的疾病風險,，不少村民覺得，“交不交都一樣,，小病個人治,，大病不治，得了大病走了就得”,。

此外,，城鄉(xiāng)醫(yī)保一年一繳，如果村民錯過集中征繳期,，補繳之后將面臨90天不等的使用“冷靜期”,。而“冷靜期”內的所有醫(yī)療開銷，仍舊需要村民自己承擔,。

基層的實際情況復雜得多

在孟彤工作的鎮(zhèn)子,，當?shù)厝藛T配置有限，整個鎮(zhèn)的所有醫(yī)保工作都落在她一個人的肩上,，她深感基層的實際情況遠遠比想象得要復雜得多,。

很多村民對醫(yī)保處于很懵懂的狀態(tài)。孟彤說,，他們鎮(zhèn)上有些村民外出打工,，公司為他們交了職工醫(yī)保，但是離職之后,，對方公司沒有暫停職工醫(yī)保,，導致他們現(xiàn)在無法為自己交城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，職工醫(yī)保又無法報銷，“不停不影響公司,，因為可以欠費,。”

由于村民不知道怎么處理,，孟彤往往全程幫他們操作,。她記得，廣西有一家建設公司招的都是零工,，鎮(zhèn)上很多村民去那里打工,，短暫工作繼而離職之后，職工醫(yī)保卻沒有暫停,。村民不知道怎么聯(lián)系公司,，于是孟彤用天眼查信息聯(lián)系到公司的負責人，并把村民的身份證拍給他,，請對方暫停,。折騰了一周，孟彤終于為村民交上了城鄉(xiāng)醫(yī)保,。

孟彤覺得村民是吃了文化的虧,，她所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的教育水平不高，鎮(zhèn)上只有一所初中,，大概三分之一的人會去外地讀高中,，大多是衛(wèi)校和技校。其他輟學的人就在家等待進入工廠,，或者托老鄉(xiāng)去省會城市干苦力活和流水線,。

除此之外，村民對于醫(yī)保也有些誤解,，一些村民買藥之后,，發(fā)現(xiàn)不能報銷或者報銷太少，也會來辦事大廳鬧事,，“他會來我們中心門口罵,，‘為什么報銷那么少？那我還買這個醫(yī)保有什么用,？”

孟彤反映,，部分村民在看病時遇到醫(yī)保問題，基層醫(yī)院不愿意解釋,，而是“讓村民回村委問清楚”,。村民對醫(yī)保知識了解較少，如果遇到問題得不到回答，不滿情緒會影響來年繳納醫(yī)保的主動性,。

今年3月,，孟彤遇到了一件頭疼的事。一位村民在慢性病門診已經(jīng)用完了2000元的報銷額度,，再去看病發(fā)現(xiàn)不能報銷,，拿著發(fā)票，跑到孟彤的窗口質問,，“為什么上次我去報銷那么多,，這次一分不報？”

孟彤查看系統(tǒng)后調出平臺數(shù)據(jù),，并拿出宣傳單向對方解釋,，然而對方還是不依不饒，直到市醫(yī)保局出面,，對方才信服,。

孟彤還經(jīng)常碰到拿著抖音視頻來窗口詢問的村民,，“別的地方老人都不用交醫(yī)保了,，為什么我們還要交？”孟彤向對方解釋,，視頻里的農村經(jīng)濟發(fā)達,，可以集體分紅出錢買醫(yī)保。孟彤和村民都很無奈,，“他們聽后就是覺得自己這邊窮而已,。”

除了村民對醫(yī)保不甚了解之外,，一個也許難以想象卻很實際的問題是,，村級負責醫(yī)保的干部不會操作電子系統(tǒng)。孟彤說,，雖然村委會都配置了電腦,，但是負責處理醫(yī)保的村干部基本在50歲左右，不大會用電子產(chǎn)品,。即便他們和醫(yī)保局開過幾次培訓會,，在電腦上“手把手”教學，但是教完村干部,，他們回去“立馬就忘了”,。

所以，催保情況很緊急的時候,，孟彤和其他幫扶干部,、住村隊長需要下鄉(xiāng)入戶，先收著村民的錢,，再幫忙繳納醫(yī)保,，之后再叫村委把憑證送給村民,。

孟彤所在的鎮(zhèn)上，村民來村委繳納醫(yī)保,。

為了讓村民繳納醫(yī)保,，基層工作人員需要費很多心思。王文虎說,，上級要求他們鎮(zhèn)的醫(yī)保繳納率是98%居民繳納,，雖然這個標準每年都能完成，但是完成的時間卻越來越滯后,。

為了避免上級的批評,，王文虎留意到，鎮(zhèn)上一些財政狀況比較好的村子,，村委會會對繳納醫(yī)保的村民進行補貼,，每年都繳費的村民補貼金額高一些，出現(xiàn)過斷繳情況的村民,，則會減少補貼,，甚至是不補貼，以此來鼓勵村民繳納,，甚至一些村干部會選擇自掏腰包幫村民繳納——但是農村并不大,，村干部給一個村民繳納，第二年大家就都會不繳納,，所以關于代繳,，村干部也會慎之又慎。

在工作中,，王文虎發(fā)現(xiàn),，有的家庭人口比較多，若是全部人都繳納醫(yī)保,，則是一筆不小的支出,。王文虎想出了一個辦法，首先他會磨嘴皮子,，動之以情曉之以理,，讓對方先繳納一個人的醫(yī)保，過段時間再打電話或者上門拜訪,，讓他們再繳納下一個人的醫(yī)保,，有時用這種方法，他也能讓一家人都交齊,。

孟彤每年則會提著袋子入戶動員,，給他們發(fā)宣傳單，并且把特殊群體享受醫(yī)保的政策單獨復印一份，讓村民來領,，貼在各處的宣傳欄,。此外，他們還會在學校發(fā),，播放循環(huán)的大喇叭,，“反正能想到的方式都給他們宣傳了?！?/p>

醫(yī)?；I資標準上漲背后

為什么群眾會認為醫(yī)保負擔重、性價比不高,？事實如此嗎,？這一問題何解？

針對近年參保人數(shù)持續(xù)下降的問題,，今年3月,，國家醫(yī)保局負責人回應稱，我國基本醫(yī)保參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上,，參保質量持續(xù)提升,。至于為什么參保人數(shù)出現(xiàn)波動，主要是兩方面原因造成的：一是參保數(shù)據(jù)治理,。自2022年起,，醫(yī)保部門以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺上線為契機,，連續(xù)兩年清理居民醫(yī)?？缡『褪戎貜蛥⒈?shù)據(jù)共5600萬。二是參保結構優(yōu)化,。由于大學生畢業(yè)就業(yè)等新增就業(yè)因素,，部分原來參加居民醫(yī)保的群眾轉為參加職工醫(yī)保，2020年-2023年,，每年都有500-800萬參保人由參加居民醫(yī)保轉為參加職工醫(yī)保,，造成了居民醫(yī)保人數(shù)和職工醫(yī)保人數(shù)此消彼長。

4月11日,，國家醫(yī)保局召開2024年上半年例行新聞發(fā)布會,，國家醫(yī)保局有關負責人表示，我們不應單純看繳費標準的增幅,，而應該看這增長的370元為廣大人民群眾帶來了什么,。

其解釋道，醫(yī)?；I資標準上漲的背后,，是醫(yī)保服務水平更大幅度的提高。比如，群眾的保障范圍顯著拓展,，2003年“新農合”建立初期,，能報銷的藥品只有300余種，治療癌癥,、罕見病等的用藥幾乎不能報銷,，罹患大病的患者治療手段非常有限。目前,，我國醫(yī)保藥品目錄內包含藥品已達3088種,；各類現(xiàn)代醫(yī)學檢查診療技術日益普及并納入醫(yī)保報銷范圍；此外,，群眾的就醫(yī)報銷比例顯著提高,。

“20年間，居民醫(yī)保人均籌資標準雖然增加了370元,，但醫(yī)療保障水平和服務的提升為群眾帶來的收益卻遠不是這370元可計量的,。”上述醫(yī)保局有關負責人稱,。

城鄉(xiāng)居民享受的醫(yī)保報銷金額是否全部來源于居民個人的繳費,？對此，國家醫(yī)保局也做出了回應,。2023年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準為1020元/人,，其中財政補助不低于640元/人，這是籌資的大頭,；個人繳費標準380元,，只是籌資的小頭，并且對于低保戶等困難人員,，財政還會給予全額或部分補助,。居民繳納的醫(yī)保費，與財政補助共同組成了我國廣大城鄉(xiāng)居民共同的基本醫(yī)?；鸪?。根據(jù)國家醫(yī)保總局公布的數(shù)據(jù)顯示,，2023年我國全年全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費總額為3497億元,，財政全年為居民繳費補助6977.59億元，居民醫(yī)?；鹑曛С?0423億元,。居民醫(yī)保基金全年支出總額,，是居民個人繳費總金額的2.98倍,。

對于“年輕人身體好可以不參保,，只給老人、孩子參保就行了”的言論,，醫(yī)保負責人表示,，我國的疾病譜正在發(fā)生變化，高血壓,、糖尿病,、心臟病、惡性腫瘤等疾病出現(xiàn)低齡化趨勢,，青壯年面臨的健康風險不容小覷,；其次，青壯年對疾病風險的承受力更加脆弱,。青壯年上有老,，下有小，是家庭的“頂梁柱”,，一旦罹患重大疾病,，如果沒有醫(yī)保，不僅意味著家庭將承擔巨額的治療費用,，還意味著家庭將失去重要經(jīng)濟來源,。

在近幾年的全國兩會上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費問題受到關注,。全國人大代表,、湖南省人大財經(jīng)委副主任委員徐云波也注意到了這一現(xiàn)象。2022年兩會期間,，他提出個人繳費部分不應再大幅增長,，繳費標準應在一段時間內（3—5年）保持相對穩(wěn)定。同時,，醫(yī)?？梢越梃b商業(yè)保險運行模式，出臺連續(xù)參保優(yōu)惠政策,。

那么未來，醫(yī)?；I資模式是否會發(fā)生變化,？2023年2月，國家醫(yī)保局在回應徐云波時指出：“我們正在會同財政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調整機制,，推動繳費調整與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤?！?/p>

在今年的兩會上,，全國人大代表毛相林,，重慶市巫山縣竹賢鄉(xiāng)下莊村黨支部書記、村委會主任,，通過自己的工作和調研提交了《關于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費負擔的建議》（以下簡稱：《建議》）,，他建議暫停上調個人參保繳費標準，增設零繳費或低繳費參保檔次,。

他以自身工作為例,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費增長了37倍。但是,，同期農村居民人均純收入從2006年的3587元增長到2023年的21691元,。

從近3年看，重慶市2022年到2024年個人繳費標準年增幅分別為14.3%,、9.4%,、8.9%，而同期居民人均可支配收入增幅只有9.1%,、5.0%,、6.3%，其中農村居民年增幅為10.5%,、6.35%,、7.74%。個人參保繳費標準年增幅高于居民收入增速,，脫貧地區(qū)的差距更加明顯,。

320塊錢保費的重量

李珍也關注到了毛相林反映的問題。她是中國人民大學健康保障研究中心主任,、公共管理學院教授,，曾經(jīng)研究過巫山縣2021年的數(shù)據(jù)，她發(fā)現(xiàn),，2021年巫山縣農民的可支配收入是1萬2千元,，城里是3萬零幾元，2021年320塊錢的醫(yī)保費用,，對于年收入1萬2千元的人來說,，負擔是重的。

她還提到,，中國的收入是呈偏態(tài)分布的,，如果平均數(shù)是1萬2千元，很多人可能就是在1萬元以下,，“那按人頭定額且等額繳費參保,，每個人交一樣多，低收入人群的負擔就重了,?！?/p>

不過,，在李珍看來，在定額籌資背景下,，為了照顧低收入家庭的負擔能力,，個人繳費增長較慢，制度總籌資和人均籌資水平受限,，同時,，“我們的籌資水平增長速度低于醫(yī)藥費用的增長速度?！?/p>

錢越來越集中在住院,，而不是門診，這也是村民反映醫(yī)保用不上的癥結之一所在,。李珍提到,，“以前新農合的時候，相當一部分錢是花在門診,，老百姓就感覺用得上,，從概率上講也經(jīng)常用得到。如果現(xiàn)在越來越用在住院,，越來越用在高新技術上,，比如大病醫(yī)保切出去一塊錢，絕大多數(shù)人他沒有大病,，是個小概率事件,。這就是為什么他會覺得一方面我交的錢越來越多，但是這個制度離我越來越遠,，村民的實際感受就是覺得不合算,。”

除此之外,，“不合算”的觀念與醫(yī)療保險是沖突的,。李珍說，中國文化里沒有風險分散的概念,，也就是保險的概念,，交的錢就要拿回?！叭绻蟛÷湓谀泐^上,，你會得到很多的報銷。但錢從哪來,？一定是從別人那來，用老百姓的話來說,，（醫(yī)療保險）就是助人為醫(yī),、醫(yī)人為眾,，每個人出錢，我為別人,，生了病別人為我,，我們過去很少有這個概念?！?/p>

“就醫(yī)保而言,，當投資不足時，想要達到收支平衡的效果,，那只有提升起付線,。但是對于窮人來說，提升起付線之后,，可能支付不起費用,，就算是他們交了保險，那也可能用不上,，所以這進一步加劇了不公平,。”李珍說,。

為衡量不同收入群體在居民醫(yī)?；I資中的負擔，李珍將國家統(tǒng)計局發(fā)布的五檔居民人均可支配收入作為分母,，統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保個人繳費金額作為分子,。結果顯示，2019年低收入戶的籌資負擔為3.39%,，高于職工醫(yī)保的籌資負擔,，而高收入戶的籌資負擔僅為0.33%，低收入戶的籌資負擔約為高收入戶的10倍,。而且隨著個人繳費水平的逐步提高,，2016—2019年低收入戶的負擔增加0.68%，而高收入戶的籌資負擔僅增加了0.08%,，低收入戶籌資負擔的增長速度約為高收入戶的9倍,。

華穎是中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員，她認為關鍵是要改變目前的按人頭定額繳費方式,，“這種方式使得低收入者的繳費負擔過高,，而且限制了有能力且理應承擔更多義務的中高收入者提高繳費，制約醫(yī)?；I資與保障水平的持續(xù)提高,。”

為了實現(xiàn)醫(yī)?；I資負擔公平,，李珍建議醫(yī)?；I資機制應該由定額制轉向以居民家庭人均可支配收入為基數(shù)的費率籌資制度，她以毛相林的家鄉(xiāng)舉例,，“如果2021年實施費率制改革,，醫(yī)保定價的320塊錢是全國人民平均可支配收入的0.91%，巫山縣1萬2千元的平均收入乘以0.91%,，那一年村民就不用交320,，只用交110塊錢，負擔就大幅減輕了,?！?/p>

（應受訪者要求，孟彤,、王文虎為化名）