近期,，一起少兒重大疾病保險(xiǎn)拒賠事件引發(fā)了社會(huì)的廣泛關(guān)注和討論。一位母親為其子投保了50萬元的重疾險(xiǎn),，但孩子因突發(fā)性心肌炎不幸離世。保險(xiǎn)公司以“不符合嚴(yán)重心肌炎”條款為由拒絕理賠,，最初僅退還1.38萬元保費(fèi),。在律師介入后，保險(xiǎn)公司最終同意賠付,，并承諾對(duì)類似案件采取相同的賠付方式,。

該事件暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾。保險(xiǎn)公司需要考慮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和賠付壓力等因素,，而客戶則尋求健康風(fēng)險(xiǎn)保障,。如何在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷之間找到平衡,，成為值得思考的問題,。

事件回顧：從投保到理賠的曲折歷程

事情的起因是一位上海的母親張女士在女兒滿月后，為其購買了一份保額50萬元的重疾險(xiǎn),，年保費(fèi)為4632元,。今年2月，3歲的女兒湯圓因流感引發(fā)突發(fā)性心肌炎,，不幸離世,，從確診到去世僅3小時(shí)。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,，但被告知因不符合嚴(yán)重心肌炎條款,，無法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

保險(xiǎn)條款與實(shí)際情況的沖突

根據(jù)保險(xiǎn)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義,，需要滿足以下三項(xiàng)條件：

1. 心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí),，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；

2. 持續(xù)不間斷180天以上,；

3. 永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,，不能從事任何體力活動(dòng)。

由于孩子未滿足上述要求,，且對(duì)于未滿18歲身故的案例,，賠償標(biāo)準(zhǔn)為“賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”，因此張女士只能獲得退還3年保費(fèi)共計(jì)1.38萬元,，而非50萬元的理賠,。

法律專家的觀點(diǎn)：條款應(yīng)與實(shí)際情況相符

上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為,，在該案件中，直接以突發(fā)性心肌炎不符合嚴(yán)重心肌炎的定義而拒賠并不合理,。“嚴(yán)重心肌炎”并非獨(dú)立的疾病名稱,，“嚴(yán)重”只是一個(gè)形容詞。從常理來看,，患者已經(jīng)去世,，顯然屬于嚴(yán)重情況。此外,，條款中要求持續(xù)180天的規(guī)定,，原意是排除那些經(jīng)過治療后緩解的情況,；但本案顯然是更為嚴(yán)重的后果,，因此更應(yīng)予以賠付。

醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同標(biāo)準(zhǔn)的差異

法律專家指出,，保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”,，但實(shí)際上，該病的致死率極高,，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,。廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所律師劉瑞提到，拒賠引發(fā)關(guān)注的原因在于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同標(biāo)準(zhǔn)的差異,。疾病的發(fā)生,、治療和病程并非由患者決定，無法按照合同約定的方式發(fā)展,。

業(yè)內(nèi)人士的看法：嚴(yán)苛條款與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

有業(yè)內(nèi)人士直言,，嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)上是精算模型下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。以少兒險(xiǎn)為例,，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì),，將公司成本壓縮至極限。劉瑞認(rèn)為,，疾病與保險(xiǎn)之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)：

1. 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)院確定疾病是否達(dá)到醫(yī)學(xué)上的重疾標(biāo)準(zhǔn),；

2. 保險(xiǎn)合同標(biāo)準(zhǔn)：由保險(xiǎn)公司制定，達(dá)到何種程度,，合同才會(huì)賠付,；

3. 司法標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、合同標(biāo)準(zhǔn)最終都要通過司法標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn),，通過法律方式判斷合同約定是否合理,、合法。

案件進(jìn)展：保險(xiǎn)公司同意賠付并承諾改進(jìn)

目前,，張女士的案件中,，保險(xiǎn)公司已按重疾賠付50萬元,，并承諾對(duì)于類似案件也將按相同方式進(jìn)行理賠。對(duì)此結(jié)果,，有人表示支持,，也有人提出異議。本案律師黃丹表示,，理解一些保險(xiǎn)從業(yè)者對(duì)此持反對(duì)態(tài)度,，認(rèn)為挑戰(zhàn)了保險(xiǎn)合同條款。但她認(rèn)為,，并非所有的保險(xiǎn)條款都是合理的,，法律和保險(xiǎn)條款并非割裂，如果條款滯后或不合理,，法律應(yīng)予以約束和調(diào)整,。

專家建議：動(dòng)態(tài)更新條款，提升理賠服務(wù)

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍表示,，解決重疾險(xiǎn)理賠難題的途徑包括：

1. 動(dòng)態(tài)化條款更新機(jī)制：中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)曾在2007年和2020年制定過《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》,，建議加大修訂頻率，如每三年修訂一次,，將新的疾病納入,，以減少糾紛。

2. 合規(guī)經(jīng)營與溫暖理賠：保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)應(yīng)做到合規(guī)經(jīng)營,，提供溫暖的理賠服務(wù),，明確告知客戶相關(guān)情況。

王國軍還強(qiáng)調(diào),，消費(fèi)者應(yīng)了解保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任,，在購買保險(xiǎn)和索賠時(shí)應(yīng)非常清晰；如果權(quán)益被侵害,，應(yīng)知道通過仲裁,、訴訟、投訴等渠道維護(hù)權(quán)益,。