一位母親為孩子投保了50萬(wàn)元保額的重疾險(xiǎn),。不久之后,，孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸身故,。保險(xiǎn)公司以“不符合嚴(yán)重心肌炎”理賠條款為由拒絕理賠,，最初只退還1.38萬(wàn)元保費(fèi),。經(jīng)過(guò)律師介入,，最終保險(xiǎn)公司同意賠付,。

事件起因是上海媽媽張女士在女兒滿月后為其購(gòu)買了一款重疾險(xiǎn),，保額為50萬(wàn),，年保費(fèi)4632元,。今年2月，3歲的湯圓因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎,，從確診到去世僅3小時(shí),。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司表示因不符合嚴(yán)重心肌炎理賠條款,，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)合同進(jìn)行理賠,。

根據(jù)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足以下條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí),，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%,；持續(xù)不間斷180天以上,；以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng),。張女士的孩子不滿足這些要求,，只能退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)元，而不是獲得理賠金50萬(wàn)元,。

對(duì)于未成年人身故案例,，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”,?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十三條規(guī)定，父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)不受某些限制,，但因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金總和不得超過(guò)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額,。目前規(guī)定不滿10周歲的不得超過(guò)20萬(wàn)元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過(guò)50萬(wàn)元,。因此,，未成年人購(gòu)買重疾險(xiǎn)時(shí)，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”,。

這一事件雖然只是個(gè)例,，卻暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾,。保險(xiǎn)公司要考慮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,、賠付壓力甚至不良因素，而客戶尋求的是健康風(fēng)險(xiǎn)保障,。如何從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),、公平與人文關(guān)懷等角度找到平衡成為關(guān)鍵問(wèn)題。

張女士因不滿保險(xiǎn)公司決定,，選擇向律師求助,。經(jīng)過(guò)律師介入，最終保險(xiǎn)公司同意賠付,，并承諾同類案件也將按相同方式處理,。負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個(gè)案件中,，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故,，保險(xiǎn)公司直接做出“重疾拒賠”決定不合理。法律專家也指出,，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同的標(biāo)準(zhǔn)不同,，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，不可能按照合同約定的方式生病,。

有業(yè)內(nèi)人士指出,，設(shè)置嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)精算模型控制下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方式,。以少兒險(xiǎn)為例，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)將公司成本壓縮至極限,。廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所律師劉瑞提到,，疾病本身與保險(xiǎn)之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院確定疾病是否達(dá)到重疾程度；保險(xiǎn)公司確定達(dá)到哪種程度才會(huì)賠付,；司法標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合同約定是否合理合法,。

上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥表示，保險(xiǎn)公司最初的拒賠有一定合同依據(jù),，但太機(jī)械,。此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果,，但這僅僅是個(gè)案上的處理,。后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到立法層面,，才是更值得反思的問(wèn)題,。王國(guó)軍教授建議，化解重疾險(xiǎn)理賠難題應(yīng)從建立動(dòng)態(tài)化條款更新機(jī)制開(kāi)始,，加大修訂頻率,，減少糾紛。同時(shí),，保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠時(shí)做到合規(guī)經(jīng)營(yíng),，溫暖理賠,。