3歲小孩因暴發(fā)性心肌炎離世,，父母投保50萬只退1.38萬保費，律師介入后保險公司同意賠付保險理賠引關(guān)注

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2025-03-27 11:45:34 光明網(wǎng)

買保險也是為了獲得一份保障,。近年來，隨著大眾保險意識的增強，越來越多的人選擇為自己和家人購買保險,，尤其是重疾險,。上海的一位母親在孩子滿月后為她投保了50萬元保額的重疾險，年保費4632元,。不幸的是,，當孩子三歲時因暴發(fā)性心肌炎離世，保險公司卻拒絕理賠,，只愿退還三年的保費1.38萬元,，理由是“不符合嚴重心肌炎”的理賠條款。

幾年前,，張女士給剛滿月的女兒湯圓購買了一款重疾險,，保額50萬，年保費4632元,。今年2月,，孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，從確診到去世僅3小時,。張女士隨后向保險公司申請理賠,，但被告知不符合嚴重心肌炎理賠條款，無法按合同進行理賠,。根據(jù)保險條款,，嚴重心肌炎需滿足三項條件：心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級或左室射血分數(shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上,；永久不可逆性的體力活動能力受限,，不能從事任何體力活動。對于身故案例,，賠償標準是“未滿18歲身故,，賠付已交保費或現(xiàn)金價值較大者”。法律還規(guī)定,，不滿10周歲的未成年人身故保險金不得超過20萬元,，10至18周歲不超過50萬元,。因此，保險公司稱張女士的孩子不滿足嚴重心肌炎的三項要求,，只能退還三年保費1.38萬元,。

這一事件引發(fā)了廣泛關(guān)注和討論。張女士不滿保險公司的決定,，尋求律師幫助,。最終，在律師介入下,，保險公司同意賠付,，并承諾同類案件也將按相同方式處理。負責此案的黃丹律師認為,，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故,，保險公司直接做出拒賠決定不合理。嚴重心肌炎并不是一個獨立疾病名稱,，而是一個形容詞,。按照普通人的理解，人都已經(jīng)不在了,，怎么能說它不嚴重,？此外，條款中所謂的180天要求是為了排除那些經(jīng)過治療后緩解的情況,，但這個案件顯然不是一個更輕的后果,，而是更嚴重的后果。

法律專家指出,，該保險合同條款要求“嚴重心肌炎需持續(xù)180天”,，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時內(nèi)死亡,。廣東知險律師事務(wù)所的劉瑞律師提到,，這次拒賠引起社會關(guān)注的主要原因是醫(yī)學標準和保險合同的標準不同。生病,、治療,、病程不是個人可以控制的，人不可能按照合同約定的方式去生病,。有業(yè)內(nèi)人士表示,，設(shè)置嚴苛條款實質(zhì)上是保險公司在精算模型控制下的風險規(guī)避方式。以少兒險為例,，身故僅退保費的設(shè)計將公司成本壓縮到了極限,。

個案背后反映出行業(yè)處理規(guī)范的問題。上海蘭迪律師事務(wù)所高級合伙人陳禹彥表示,，雖然投保人得到了滿意的結(jié)果,，但這僅僅是個案處理,。后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到立法層面,，讓社會有一個良好的參照模板,，才是更值得反思和深究的問題。

(責任編輯：張小花 TT1000)

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