買保險(xiǎn)也是為了獲得一份保障,。近年來,，隨著大眾保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng),，越來越多的人選擇為自己和家人購(gòu)買保險(xiǎn),，尤其是重疾險(xiǎn)。上海的一位母親在孩子滿月后為她投保了50萬(wàn)元保額的重疾險(xiǎn),，年保費(fèi)4632元,。不幸的是,，當(dāng)孩子三歲時(shí)因暴發(fā)性心肌炎離世，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠,，只愿退還三年的保費(fèi)1.38萬(wàn)元,，理由是“不符合嚴(yán)重心肌炎”的理賠條款。

幾年前,，張女士給剛滿月的女兒湯圓購(gòu)買了一款重疾險(xiǎn),，保額50萬(wàn)，年保費(fèi)4632元,。今年2月,，孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，從確診到去世僅3小時(shí),。張女士隨后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,，但被告知不符合嚴(yán)重心肌炎理賠條款，無法按合同進(jìn)行理賠,。根據(jù)保險(xiǎn)條款,，嚴(yán)重心肌炎需滿足三項(xiàng)條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上,；永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,，不能從事任何體力活動(dòng)。對(duì)于身故案例,，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故,，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”。法律還規(guī)定,，不滿10周歲的未成年人身故保險(xiǎn)金不得超過20萬(wàn)元,，10至18周歲不超過50萬(wàn)元。因此，保險(xiǎn)公司稱張女士的孩子不滿足嚴(yán)重心肌炎的三項(xiàng)要求,，只能退還三年保費(fèi)1.38萬(wàn)元,。

這一事件引發(fā)了廣泛關(guān)注和討論。張女士不滿保險(xiǎn)公司的決定,，尋求律師幫助,。最終，在律師介入下,，保險(xiǎn)公司同意賠付,，并承諾同類案件也將按相同方式處理。負(fù)責(zé)此案的黃丹律師認(rèn)為,，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故,，保險(xiǎn)公司直接做出拒賠決定不合理。嚴(yán)重心肌炎并不是一個(gè)獨(dú)立疾病名稱,，而是一個(gè)形容詞,。按照普通人的理解，人都已經(jīng)不在了,，怎么能說它不嚴(yán)重,？此外，條款中所謂的180天要求是為了排除那些經(jīng)過治療后緩解的情況,，但這個(gè)案件顯然不是一個(gè)更輕的后果,，而是更嚴(yán)重的后果。

法律專家指出,，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”,，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,。廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所的劉瑞律師提到,，這次拒賠引起社會(huì)關(guān)注的主要原因是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同的標(biāo)準(zhǔn)不同。生病,、治療,、病程不是個(gè)人可以控制的，人不可能按照合同約定的方式去生病,。有業(yè)內(nèi)人士表示,，設(shè)置嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)上是保險(xiǎn)公司在精算模型控制下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方式。以少兒險(xiǎn)為例,，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)將公司成本壓縮到了極限,。

個(gè)案背后反映出行業(yè)處理規(guī)范的問題。上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥表示,，雖然投保人得到了滿意的結(jié)果,，但這僅僅是個(gè)案處理,。后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到立法層面,，讓社會(huì)有一個(gè)良好的參照模板,，才是更值得反思和深究的問題。