我國(guó)開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)管試點(diǎn) 遠(yuǎn)程監(jiān)控防欺詐

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2025-04-26 19:45:08 百家號(hào)

4月25日,，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知,，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)將在部分高風(fēng)險(xiǎn)診療場(chǎng)景實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)生物特征識(shí)別技術(shù)防范欺詐騙保行為,。

省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)將全面應(yīng)用醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則庫(kù)和知識(shí)庫(kù)框架體系,，形成事前提醒,、事中審核、事后監(jiān)管的三道防線,。試點(diǎn)地區(qū)將搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊,，通過(guò)接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識(shí)別,，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息,、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥信息等進(jìn)行比對(duì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“假病人,、假病情,、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點(diǎn)信息。

場(chǎng)景監(jiān)控將覆蓋血液透析,、康復(fù)理療等重點(diǎn)場(chǎng)景,，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動(dòng),、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)的情況下,，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。試點(diǎn)地區(qū)需確保事中審核環(huán)節(jié)對(duì)明確違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用直接拒付,，并建立完整的審核流程,，包括線上初審、復(fù)核,、申訴等環(huán)節(jié),，確保審核過(guò)程和結(jié)果可追溯。

國(guó)家醫(yī)保局表示,，開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)有望實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移,，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的發(fā)生,。各省份將遴選3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)和10家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn),。國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)情況的跟蹤指導(dǎo)，為全國(guó)推廣積累經(jīng)驗(yàn),。

(責(zé)任編輯：zx0001)

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