今年,,國家醫(yī)保局強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?;鸨O(jiān)管中的應(yīng)用,,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,。2024年5月11日-23日,,國家飛行檢查組對河南省鄭州市,、周口市部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查,。事前,,國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型,,對被檢城市醫(yī)?;鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查,根據(jù)可疑線索,,指定鄭州管城豫豐醫(yī)院,、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構(gòu),初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。
具體情況如下:
一,、鄭州管城豫豐醫(yī)院。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索,,對醫(yī)院進行全面檢查,,初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費、超標準收費等違法違規(guī)問題,,涉及醫(yī)藥費用102.3萬元,。另外,還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。一是涉嫌虛假住院,。該院僅30余張床位,,日均在院患者10人左右,但8人以上“結(jié)伴住院,、結(jié)伴出院”的異常情況多達5次,。檢查還發(fā)現(xiàn),該院存在患者年齡50多歲,,其子女作為緊急聯(lián)系人,,年齡也是50多歲的異常情況。二是涉嫌偽造彩超,、X線攝影等檢查報告,。該院存在不同時間采集的彩超報告,序號,、圖像,、內(nèi)容完全一致,不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形,;存在X線攝影圖像為“黑片”但收費的情況,;存在X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況,如報告為胸部,、圖像為手部,。三是疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)。醫(yī)院在未開展檢查,、治療的情況下,年底為在職職工集中進行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算,。四是以騙保為目的進行串換,。將牙冠修復(fù)、烤瓷牙等自費項目和耗材,,串換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療(醫(yī)保甲類)收費并納入醫(yī)保報銷,。