醫(yī)療保險(xiǎn)是我國基礎(chǔ)的社會(huì)保障政策之一,，為我國居民的健康提供基本保障。然而,，就有一些不法之徒,，把開虛假醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，套取醫(yī)?；?，當(dāng)成了一門生意，損害著國家和老百姓的利益,。
知名醫(yī)院票販子猖獗“新農(nóng)合”成報(bào)銷造假重災(zāi)區(qū)
最近,，央視記者暗訪發(fā)現(xiàn)，在北京各大三甲醫(yī)院門口活躍著許多票販子,，聲稱可以代開各種看病的報(bào)銷票據(jù),，不時(shí)向來往的人招攬生意。無論在聊天中,，還是在給記者的名片上,，做假票據(jù)套取“新農(nóng)合”基金，都是票販子首推的業(yè)務(wù),。
票販子稱,，找他們開發(fā)票的人不在少數(shù)，尤其以外地人居多,。他們賣發(fā)票,，主要面向以下三類“主顧”。
一類是真看了病,，但看的是門診的,。目前，各地的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都規(guī)定,，如果患者異地就診,，比如到北京看病，必須住過院,，才有可能進(jìn)行報(bào)銷,。而許多外地來北京看病的患者，花了不少錢,，但因?yàn)榭吹氖情T診,，沒有住院，就無法報(bào)銷,。于是,，就會(huì)找到他們幫著開一套住院證明，再回去報(bào)銷,。
還有一類是看了病,，住了院想回去多報(bào)銷點(diǎn)的,，“票販子”就幫他們把金額改大些。
更令人吃驚的是,，票販子表示,，看沒看過病其實(shí)都不重要，只要是參保人員,，他們給開一套完整材料回去都能報(bào)銷,。這也成為不少人的“生財(cái)之道”。
在各類醫(yī)療保障中,，為什么造假的人會(huì)特別瞄準(zhǔn)“新農(nóng)合”報(bào)銷呢,？“新農(nóng)合”全稱“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，這是我國保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的重要保障制度,，目前已經(jīng)覆蓋了我國97%以上的農(nóng)村居民,。近幾年，為了減輕農(nóng)村貧困大病患者的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān),，新農(nóng)合報(bào)銷的比例也逐年攀升,。
對(duì)很多農(nóng)村患者而言，“新農(nóng)合”的保險(xiǎn)金,，是真正的“救命錢”,。它的報(bào)銷范圍,，包括門診補(bǔ)償,、住院補(bǔ)償以及大病補(bǔ)償三部分。
“新農(nóng)合”異地就診報(bào)銷流程是,，患者異地就診住院,，先是自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，等出院以后,，再攜帶身份證,、參加“新農(nóng)合”的醫(yī)保本以及就診住院的各項(xiàng)材料、收費(fèi)單據(jù),，交到自己所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院,，進(jìn)行初審和復(fù)審。再由縣一級(jí)的新農(nóng)合管理中心或者相應(yīng)醫(yī)保部門進(jìn)行終審,，審核無誤后上報(bào)財(cái)政進(jìn)行報(bào)銷,。
一張身份證復(fù)印件做出全套假材料票據(jù)金額隨意填
本是農(nóng)村患者“救命錢”，卻成了某些人的“唐僧肉”,。票販子聲稱,，只要有一張身份證，就能辦出“新農(nóng)合”可以報(bào)銷的全套手續(xù),。記者借用了一張身份證,，通過電話聯(lián)系到一位票販子,。
票販子：老家是哪的？
記者：四川的,。
票販子：四川的,，四川挺多做的，能報(bào),，可以報(bào),。做多少錢？
記者：之前他們一般都開多少錢,？
票販子：做個(gè)兩三萬塊錢唄,，就正常住院這塊。
記者：那我現(xiàn)在怎么弄,？
票販子：我給你辦成住院就行了,，我給你辦個(gè)腰椎間盤突出吧，北京大學(xué)第三醫(yī)院,。
記者：能行嗎,？
票販子：能行，都是三甲醫(yī)院,，小醫(yī)院我們還不弄呢,，把身份證復(fù)印件給我就行了。
隨后,，記者和該男子商定,，以700元的價(jià)格交易。在約定好的交易地點(diǎn)記錄完信息,，該男子表示第二天就可以拿到整套材料,。為了打消疑慮，男子反復(fù)表示自己很有經(jīng)驗(yàn),，做這種買賣也不是一天兩天了,。
記者：四川有過辦的嗎？
票販子：有,，我去年,，前年給四川那邊做的，兩套做了100萬,。
記者：能報(bào)出來嗎,？
票販子：能。
記者：住什么院能住100萬,？
票販子：人家做的是癌癥,，兩套100萬，一套就50多萬，光給我就給了不到3萬,，29800,。
記者：他們要是往這邊打電話問不出來嗎？
票販子：問不出來,，打電話我跟你說醫(yī)院也不說,。不來人查誰說啊,。
記者：不能來人查嗎？
票販子：四川這么遠(yuǎn),，2萬多塊錢你過來,？還不夠路費(fèi)呢。你們四川那邊多得是,，夏天那會(huì)我給你們四川那邊整了5,、6份，他們一個(gè)人拿了5,、6個(gè)人的身份證,，我給整的,。絕對(duì)能報(bào)，人家做100萬的都能報(bào),，兩套積水潭的,，60萬一套、40多萬一套還沒事呢,，安徽的，你這2萬多塊錢我跟你說拿回去就報(bào)了,。
第二天,，按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)，記者再次見到了這名男子,。男子顯得很謹(jǐn)慎，手拿檔案袋里裝的正是“新農(nóng)合”報(bào)銷需要的全部證明,。這20多張材料中,，既有診斷證明,、住院病歷,，也有手術(shù)記錄、詳細(xì)的用藥清單以及印有醫(yī)院收費(fèi)專用章的收費(fèi)票據(jù),。
只需一張身份證復(fù)印件和700塊錢,，一個(gè)連病都沒看過的人搖身一變,，成為了患有腰間盤突出癥,，經(jīng)過手術(shù)后住院2周,，花費(fèi)近3萬元，需要再休息三個(gè)月回院復(fù)診的患者,。
“新農(nóng)合”騙保并非個(gè)案呈集團(tuán)化趨勢(shì)分工明確
沒看過病，沒住過院,，只憑一張身份證復(fù)印件就辦出來的假的看病單據(jù)，真的如票販子所說回去就能報(bào)銷嗎,？記者帶上全套假材料,，來到了四川省資陽市安岳縣,，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)保部門的審核人員也難辨真假,。700元成本,，完全有可能騙取上萬塊的保險(xiǎn)金。
巨大的獲利空間,，讓不法分子盯上了“新農(nóng)合”。近幾年,，各地也頻頻爆出非法套取新農(nóng)合的案件,。記者在四川省安岳縣新農(nóng)合管理中心采訪時(shí)得知，當(dāng)?shù)厍安痪镁筒樘幜诉@樣一起典型的案件,。
今年8月,，安岳縣公安局成功打掉一個(gè)專門從事“新農(nóng)合”醫(yī)保詐騙的犯罪團(tuán)伙。該團(tuán)伙自2012年以來,，通過虛構(gòu)住院事實(shí),、偽造住院票據(jù)，先后遞交240份虛假報(bào)銷材料,，票面金額高達(dá)上千萬元,。目前，該團(tuán)伙41名犯罪嫌疑人已相繼落網(wǎng),，陸續(xù)退還50多萬元贓款。
該團(tuán)伙有組織,、集團(tuán)化地套取“新農(nóng)合”基金,，內(nèi)部也有明確的分工。“中間人”負(fù)責(zé)尋找“假患者”,，收集到醫(yī)保本和身份信息后,，交給“上線”。辦案民警解釋,，“上線”其實(shí)就是醫(yī)院里的“醫(yī)托”,，負(fù)責(zé)制造假的診斷材料、住院收費(fèi)票據(jù),。最后,，再由“下線”——實(shí)際報(bào)賬人或者委托人拿著假材料報(bào)銷，分贓,。
收費(fèi)票據(jù)防偽性不強(qiáng)各地款式不一審核難度大
可以看出,，不法分子的作案手法并不高明，卻能屢屢得手,，他們到底是鉆了哪個(gè)環(huán)節(jié)的漏洞呢,？
按照規(guī)定，新農(nóng)合參保農(nóng)民報(bào)銷時(shí)需要提供的材料包括：診斷證明,、住院病歷,、出院總結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單,、收費(fèi)依據(jù)以及報(bào)銷人的醫(yī)保本及身份證件,。其中前三樣及手術(shù)記錄等材料提供復(fù)印件，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章即可,。
而如今各種假冒印章仿真度高,，如用一份真實(shí)的住院病歷資料，只是換掉假冒人員的個(gè)人基本信息,，在印章完善的情況下,，很難辨別真?zhèn)巍?/p>
不僅造假容易，各省不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)大小,、規(guī)格,、顏色也是千差萬別，且沒有明顯的防偽識(shí)別標(biāo)識(shí),。這也給審核人員審核外地就醫(yī)票據(jù)帶來難題,。
同時(shí)，由于目前我國尚未建立全國?。▍^(qū)）,、市、縣共享的醫(yī)療信息平臺(tái),，審核過程中,，如果對(duì)報(bào)賬人提供的材料有疑問,，只能親自到醫(yī)院核實(shí)。以安岳縣為例,，全縣總?cè)丝跀?shù)163萬,，是四川人口第一大縣。同時(shí)也是勞動(dòng)人口輸出大縣,，全縣每年外出務(wù)工人員60多萬,，異地住院就醫(yī)近3萬人次左右，就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是遍及全國各地,，一一核實(shí)這些材料,，難度可想而知。
全國醫(yī)保信息系統(tǒng)亟待建立異地就醫(yī)結(jié)報(bào)正加緊推進(jìn)
可以看到,，犯罪分子正是鉆了全國醫(yī)保系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng),，異地審核難度大的空子，那么,，騙取“新農(nóng)合”基金的問題到底該如何解決,？
據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷介紹，2004到2005年時(shí)當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部就對(duì)新農(nóng)合信息制度化建設(shè)提出過指導(dǎo)意見,，2011年國家級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建成,，并逐步把國家信息系統(tǒng)和各省信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)。
現(xiàn)在困難在什么地方,？聶春雷解釋,，我們國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)太多，而且過去信息化建設(shè)滯后,，一個(gè)醫(yī)院一個(gè)信息系統(tǒng),，一個(gè)醫(yī)院一個(gè)孤島，信息都不互聯(lián)互通,，缺乏統(tǒng)一的頂層設(shè)計(jì)?，F(xiàn)在要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，工作量很大,，正在逐步推進(jìn),。
今年4月6日，國務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議,，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn),，其中就包括推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。11月18日,，遼寧,、吉林、黑龍江,、海南,、四川,、貴州,、陜西,、甘肅8省簽署了新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，明確協(xié)議省份內(nèi)參合患者經(jīng)轉(zhuǎn)診至協(xié)議省份的定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī),，便可享受出院窗口直接結(jié)算報(bào)銷服務(wù),，這也標(biāo)志著新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作試點(diǎn)正式啟動(dòng)。聶春雷說,，如果2017年底，能解決異地就醫(yī)結(jié)報(bào)問題,，就基本上可根除騙保難題,。
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