原標(biāo)題：醫(yī)保個(gè)賬未來(lái)走向定調(diào)：待遇置換,，漸進(jìn)改革

今年2月，職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革因減少了劃入個(gè)人賬戶資金引發(fā)了部分參保人的高度關(guān)注,，醫(yī)保個(gè)人賬戶下一步的改革方向也成為大家關(guān)心的問(wèn)題,。

25日,，針對(duì)部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問(wèn)，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮等方面的問(wèn)題,，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問(wèn),。

國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，此次改革的核心,，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式,，來(lái)“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

改革涉及利益調(diào)整,，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少,。

特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異,，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn),，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo),。

一位參與門診共濟(jì)制度政策咨詢的專家對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示,，醫(yī)保個(gè)人賬戶是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物，它存在的“先天缺陷”已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保障的形勢(shì),，這是醫(yī)保界的共識(shí),。

在門診共濟(jì)改革政策討論的時(shí)候，至少有一半專家建議直接取消個(gè)人賬戶，將全部資金用于建立門診統(tǒng)籌,，但考慮到社會(huì)的接受度,，最終文件采取了當(dāng)前這個(gè)過(guò)渡性的方案。

雖然以門診統(tǒng)籌來(lái)替代不完美的個(gè)人賬戶是改革的大方向,，但第一財(cái)經(jīng)采訪的專家們均認(rèn)為,，按照“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶”的相關(guān)政策要求，我國(guó)在當(dāng)前和未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不會(huì)取消,。

醫(yī)保個(gè)人賬戶難以滿足“保健康”需要

我國(guó)職工醫(yī)保制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式,，1998年頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（下稱《決定》）標(biāo)志著我國(guó)職工醫(yī)保制度正式建立，實(shí)施了40多年的公費(fèi),、勞保醫(yī)療制度終結(jié),。

《決定》采取了用人單位和職工共同繳費(fèi)的籌資機(jī)制，其中單位費(fèi)率為工資總額的6%左右,，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%,，單位與個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)比例約為3：1。

具體而言,，就是由單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi),。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬戶,，主要用于保障普通門診和購(gòu)藥費(fèi)用,。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用,?！稕Q定》將單位繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶的比例最終確定為30%左右，在這個(gè)文件之前的幾年,，有試點(diǎn)文件還曾提出單位繳費(fèi)部分劃到個(gè)人賬戶不低于50%,。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，當(dāng)年在基本醫(yī)保制度設(shè)立個(gè)人賬戶是中國(guó)的獨(dú)創(chuàng),，起因主要是當(dāng)時(shí)在醫(yī)?；鸨Ｕ纤讲惶叩那闆r下，通過(guò)設(shè)立個(gè)人賬戶來(lái)制定自我約束的機(jī)制,，但運(yùn)行了20多年后,，個(gè)人賬戶出現(xiàn)了很多問(wèn)題，其中最突出的就是公平性很弱,，年輕人和身體好的,，個(gè)人賬戶中存了大量結(jié)余，但身體不好或是有慢性病的老年人,，個(gè)人賬戶的錢是不夠的,。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉認(rèn)為,，我國(guó)1998年建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式是醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面改革與創(chuàng)新的肇始，是醫(yī)保制度歷史必然和改革的現(xiàn)實(shí)最佳選擇,，符合當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)國(guó)情和醫(yī)療保障制度建設(shè)的具體需求,。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)保制度完善和政策優(yōu)化改進(jìn)也面臨挑戰(zhàn),，提出了更高的改革要求,。

關(guān)于我國(guó)為什么要啟動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示,，隨著20多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化,，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式,，已越來(lái)越難以滿足保障群眾健康的需要,，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”，即不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜,，不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步，不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì),。

數(shù)據(jù)顯示,，全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過(guò)85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上,。2001年到2021年,，門診服務(wù)量快速增長(zhǎng)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次,，增長(zhǎng)了312%,。個(gè)人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門診需求的大幅增長(zhǎng),。

中國(guó)政法大學(xué)社會(huì)法研究所所長(zhǎng)婁宇對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示,，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度設(shè)計(jì)的初衷是希望參保人通過(guò)長(zhǎng)期積累實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，即年輕時(shí)向個(gè)人賬戶多繳費(fèi),、少消費(fèi),，年老后不繳費(fèi)，醫(yī)保賬戶用于支付門診費(fèi)用,。

“但這個(gè)初衷在實(shí)踐中未能很好實(shí)現(xiàn)：參保人都是趨于短視的,，個(gè)人賬戶中積累了大量資金，引發(fā)了較高的道德風(fēng)險(xiǎn),，不僅讓監(jiān)管工作壓力倍增,，而且也不符合醫(yī)療保險(xiǎn)‘保大不保小’的原則，因此醫(yī)保實(shí)踐中對(duì)個(gè)人賬戶詬病較多,，社會(huì)各界都在積極尋求賬戶的改革方案,?！眾溆钫f(shuō)。

喚起沉睡的1.2萬(wàn)億元個(gè)賬資金

國(guó)家醫(yī)保局從2018年開(kāi)始謀劃改革工作,，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證,、深入研究后，形成了初步改革方案,，并于2020年8月向社會(huì)廣泛公開(kāi)征求意見(jiàn),。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào),，下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）,，改革正式啟動(dòng)。

張曉表示,，門診共濟(jì)制度改革的目標(biāo)明確要實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)保障,，發(fā)揮和提高基金的使用效率，提高真正需要醫(yī)療保障的參保職工待遇保障,。

《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,，統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存2542.77億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）17685.74億元,。2021年,，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1713.61億元，累計(jì)結(jié)存11753.98億元,。據(jù)此測(cè)算,，個(gè)人賬戶積累的資金占到職工醫(yī)保基金總量（統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶）的40%,。

張曉表示,，自2012年以來(lái)的十年個(gè)人賬戶每年基金結(jié)余的平均增長(zhǎng)率在15%左右，基金年平均結(jié)余在1006.33億元左右,，近2年的年節(jié)余更是在1500億以上,，真正需要門診醫(yī)療保障的參保人群得不到更好的保障，而一些地區(qū)醫(yī)保個(gè)人賬戶的基金還存在被不合規(guī)地濫用和誤用,，未能發(fā)揮醫(yī)療基金共濟(jì)保障的應(yīng)有作用,。

國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人在答記者問(wèn)中表示，本次改革,，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下,，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，并通過(guò)調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例,，為普通門診報(bào)銷提供資金支持,。

改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷,，以滿足廣大參保人特別是退休人員對(duì)報(bào)銷普通門診費(fèi)用的需求,，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是“待遇置換,，資金平移”。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，此次改革,，將在以下三方面給參保人帶來(lái)獲益。一是“增”,，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變,。通俗來(lái)說(shuō)，就是原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū),，改革后可以報(bào)銷,；原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升,。二是“優(yōu)”,，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問(wèn)題。三是“拓”,，將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員,。

國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，目前,，全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了普通門診統(tǒng)籌,。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元,。2023年以來(lái)，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,，日均結(jié)算超過(guò)780萬(wàn)人次,，完成結(jié)算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換,、資金平移”,，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》還特別提出要向患病群眾和老年群體傾斜,，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí),，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低,、報(bào)銷比例比在職職工更高,、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。

這位負(fù)責(zé)人表示,，目前,，已開(kāi)展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益,。

逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)

張曉表示,，《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了五項(xiàng)改革目標(biāo)任務(wù),。一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能；二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,；三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍,；四是加強(qiáng)監(jiān)督管理；五是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制,。

個(gè)人賬戶改革是此次門診共濟(jì)改革最受關(guān)注的話題,。關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見(jiàn)》有明確設(shè)計(jì),。具體而言,，主要有3個(gè)“不變”和2個(gè)“調(diào)整”。即個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變,，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例,、流向不變，退休人員不繳費(fèi)的政策不變,。退休人員仍然不需繳費(fèi),，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入；按照不同方法,，分別調(diào)整在職職工,、退休職工的個(gè)人賬戶劃入方式。

上述負(fù)責(zé)人指出,，個(gè)人賬戶劃入方式調(diào)整后,，個(gè)人賬戶的本金和利息，無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余,，還是改革后新劃入形成的結(jié)余,，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。

“改革涉及利益調(diào)整,，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡,，醫(yī)保政策存在一定差異,，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接,，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo),。”他在答記者問(wèn)中表示,。

參與門診共濟(jì)制度政策咨詢的專家對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示,，目前這個(gè)過(guò)渡性的方案最終要向全部的全國(guó)統(tǒng)籌靠攏，但考慮到執(zhí)行中的難度,，這項(xiàng)改革仍需要慎重推進(jìn),，未來(lái)一段時(shí)間醫(yī)保個(gè)人賬戶還會(huì)保留,。

按照此前公布的時(shí)間表，國(guó)家醫(yī)保局要求2021年底各省市要出臺(tái)本省市的具體實(shí)施方案,；2022年底要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度,；2023年門診共濟(jì)保障全部改革要到位，進(jìn)入政策常態(tài)運(yùn)行,。

關(guān)于下一步改革的重點(diǎn),，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實(shí)改革部署,，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,，研究?jī)?yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,，不斷細(xì)化配套措施,。