關(guān)停潮下拿什么拯救產(chǎn)科

鄭琳最深的記憶留在2012年，上一個(gè)龍年,。她在廣東東北部某貧困縣做了20年產(chǎn)科醫(yī)生,，當(dāng)時(shí)，每月她們要接待上千名產(chǎn)婦,，“產(chǎn)科和菜市場(chǎng)一樣,，病人一個(gè)接一個(gè)來(lái)?！?/p>

龍歷2024年,，產(chǎn)科卻經(jīng)歷著漫長(zhǎng)的關(guān)停潮。2023年,，浙江嘉興,、廣州,、廣西來(lái)賓、江蘇新沂等地醫(yī)院均有產(chǎn)科陸續(xù)關(guān)停,。今年以來(lái),，廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院、浙江省江山市中醫(yī)院和贛州市第五人民醫(yī)院等多家醫(yī)院關(guān)停產(chǎn)科服務(wù),。關(guān)停潮下拿什么拯救產(chǎn)科,。

從產(chǎn)科爆滿(mǎn)到關(guān)停的十二年間，全面二孩和三孩政策相繼落地,，但是全國(guó)出生人口數(shù)量卻少了700多萬(wàn)人[1],。上海市第一婦嬰保健院教授、從業(yè)三十多年的產(chǎn)科醫(yī)生段濤在微博呼吁：“救救產(chǎn)科,！”

產(chǎn)科滑坡的洪流里,，最先感到疼痛的是像鄭琳一樣的基層產(chǎn)科醫(yī)護(hù)。十年期間,，作為副主任醫(yī)師的鄭琳每月少了4000-5000元的工資,，“有條件的都在跳槽，而我們這些上了年紀(jì)學(xué)歷又不高的人,，只能在這小地方為了家庭將就,。”

產(chǎn)科猶如一塊海綿,，生育率的漲跌影響著海綿的吸水量,，而海綿本身也存在著構(gòu)造問(wèn)題。現(xiàn)在,，這些在海綿孔隙中被擠壓的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)如何適從,？產(chǎn)科滑坡影響到的基層就診問(wèn)題該如何解決？在必須存在和難以為繼之間,，產(chǎn)科會(huì)走向何方,？

跌落的產(chǎn)科

2015年，孫子涵從助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè),，進(jìn)入山東一家二甲醫(yī)院工作,。次年，全面二胎政策落地,。孫子涵覺(jué)得自己碰上了好時(shí)機(jī),，“我們?nèi)嗑蜆I(yè)率很高，50個(gè)人得有45個(gè)都在醫(yī)院上班,?！?/p>

孫子涵所在的產(chǎn)科病房只有一層樓，走廊上至少要用屏風(fēng)隔出5個(gè)加床。即使如此,，依舊有產(chǎn)婦住不上病房,。她在四張產(chǎn)床之間輪轉(zhuǎn)，有時(shí)候一晚上要助產(chǎn)十三四位產(chǎn)婦,，“每天都在干活,，那時(shí)候累出了一身病，甲亢,、腰疼,、房顫的都有?！?/p>

孫子涵夜班要給剖宮產(chǎn)病人打的針,。受訪(fǎng)者供圖

然而八年過(guò)去，孫子涵所在產(chǎn)科的分娩量在變少,。從2020年一晚上三四個(gè)，到現(xiàn)在一整晚都沒(méi)人生產(chǎn),，三人間和四人間的病房常常只住著一位產(chǎn)婦,。

同樣在減少的是工資。孫子涵的工資是1800元底薪加績(jī)效,，剛進(jìn)醫(yī)院時(shí)績(jī)效按照實(shí)際工作量的50%結(jié)算,，現(xiàn)在全發(fā)和當(dāng)時(shí)發(fā)一半到手的錢(qián)相差無(wú)幾。而她所在產(chǎn)科的工資已經(jīng)連續(xù)幾年全院倒數(shù),，基本和后勤部門(mén)持平,。

產(chǎn)科難以為繼，科室合并是關(guān)停之外的唯一選擇,。孫子涵覺(jué)得沒(méi)底,，同事們都還在正常上班，但心里想起來(lái)會(huì)害怕,，“醫(yī)院天天和我們主任談話(huà),，應(yīng)該是商量誰(shuí)出去之類(lèi)的，我就怕自己出去了,?！?/p>

2022年，孫子涵所在醫(yī)院的婦,、產(chǎn)科護(hù)理人員合并,。產(chǎn)科病區(qū)被重新劃分，副主任辦公室改成了五官科暗室,，辦公室內(nèi)的紅木椅子,、茶幾都被搬進(jìn)產(chǎn)房用了，孫子涵覺(jué)得有一種“割地賠款的感覺(jué)”。

產(chǎn)科調(diào)走的兩個(gè)助產(chǎn)士分別去了消化科和五官科,。調(diào)崗之后需要培訓(xùn),，相當(dāng)于護(hù)理的輪轉(zhuǎn)科室。孫子涵推測(cè),，是因?yàn)閷W(xué)歷低的原因,，“哪里有需要就往哪里搬。院領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)了,，助產(chǎn)士就是個(gè)護(hù)理崗,。”

孫子涵說(shuō),，大家出去之前心理上接受不了,，還是都想回來(lái)。一是原先的業(yè)務(wù)做熟練了,，二是去了別的科室就得重新建立人際關(guān)系,。

令她有些驚訝的是，調(diào)走的兩個(gè)助產(chǎn)士都是“產(chǎn)科的中流砥柱”,，年輕的90后,，負(fù)責(zé)頂夜班?！叭e的科適應(yīng)也快,，能趕緊給人家頂班，省得培訓(xùn),?！碑a(chǎn)科主任因?yàn)榭剖沂杖雺|底，不好意思去找院里要人,。

與孫子涵一樣,，王艷同樣經(jīng)歷了科室合并的焦慮。她是安徽某三線(xiàn)城市三甲醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生,，從入院輪轉(zhuǎn)到主治醫(yī)師,，她拿到手的績(jī)效和入職第一月持平。

今年三月,，王艷科室的主任在早會(huì)時(shí)說(shuō),，“極有可能將產(chǎn)科改成婦科病區(qū)”。醫(yī)院早早公布了四月其他病區(qū)人員分組,，卻遲遲沒(méi)有下發(fā)婦產(chǎn)科人員分組,。

王艷在社交平臺(tái)上發(fā)了兩篇“產(chǎn)科醫(yī)生何去何從”的帖子，她不知道自己能干什么,，“那婦科也不想要你,，因?yàn)樗X(jué)得你啥也不會(huì),，你過(guò)去還要重新學(xué)一段時(shí)間?！?/p>

剛開(kāi)始輪轉(zhuǎn)選科,，她和周?chē)逻x擇了產(chǎn)科，覺(jué)得代表新生和希望,，自己能從中獲得成就感?，F(xiàn)在，同事在日常交流中會(huì)透露轉(zhuǎn)行的想法,。但是生育率下降,、基層人口流出是趨勢(shì)，護(hù)產(chǎn)相關(guān)行業(yè)下行,，轉(zhuǎn)行并不容易,。

孫子涵當(dāng)初選擇助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)，是覺(jué)得產(chǎn)科工作穩(wěn)定,。填志愿時(shí),，孫子涵本來(lái)想報(bào)普通的護(hù)理專(zhuān)業(yè)。干接生婆的奶奶覺(jué)得學(xué)助產(chǎn)好,，相當(dāng)于學(xué)了一門(mén)手藝,，出來(lái)能找工作。

現(xiàn)在孫子涵所在產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)少到極致,，一個(gè)人請(qǐng)病假，科室就轉(zhuǎn)不動(dòng)了,。

“賠錢(qián)”的科室

“大家最不看好產(chǎn)科,，因?yàn)椴粧赍X(qián)?！编嵙赵诋a(chǎn)科門(mén)診工作期間,，身邊同事陸續(xù)跳槽到上級(jí)醫(yī)院或婦科等其他科室。

林遠(yuǎn)琴在廣東東部某地級(jí)市的區(qū)婦幼保健院工作了20年,。她認(rèn)為產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大,，有時(shí)產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)危重情況，但與外科,、內(nèi)科的搶救手術(shù)相比,，產(chǎn)科手術(shù)實(shí)際收入并不高。并且家屬很難接受生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)意外,，“大家覺(jué)得產(chǎn)科是個(gè)高高興興的地方,，都想著一個(gè)人來(lái)，兩個(gè)人回去,?！币恍o(wú)法理解的家屬會(huì)來(lái)醫(yī)院鬧,，醫(yī)院為了息事寧人只能向家屬賠錢(qián)。

產(chǎn)科源于接生手藝,，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未形成之前,，原始的產(chǎn)科便已成型?！敖由睆?qiáng)調(diào)嬰兒的出生,，而“產(chǎn)科”則更關(guān)注分娩時(shí)母子安全。新中國(guó)成立前,，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)1500/10萬(wàn)[2],。2015年后，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率一直控制在20/10萬(wàn)以?xún)?nèi),，2022年,，孕產(chǎn)婦死亡率為15.7/10萬(wàn)[3]。

產(chǎn)科發(fā)展正是為了保障婦女生育健康,，但是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻成為遺留的歷史問(wèn)題,。段濤在“救救產(chǎn)科”的微博文章中指出，產(chǎn)科門(mén)診和住院收費(fèi)都很低,，因?yàn)樽钤缡前凑锗l(xiāng)下接生婆的標(biāo)準(zhǔn)定價(jià),。同時(shí)，運(yùn)行成本高和風(fēng)險(xiǎn)大讓開(kāi)產(chǎn)科成為“不劃算”的事情,。

以浙江省基本醫(yī)療服務(wù)（2024）規(guī)定的省級(jí)統(tǒng)一價(jià)格為例,，順產(chǎn)價(jià)格為900元至1452元，剖宮產(chǎn)價(jià)格為1488元至3341元[4],。剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科的主要手術(shù),，是重要收入來(lái)源，但其實(shí)際收入并不可觀,。

王艷說(shuō),，一臺(tái)剖宮產(chǎn)產(chǎn)科收到的只有幾百塊錢(qián)。比如生產(chǎn)打麻醉花了三千元,，但是和產(chǎn)科沒(méi)有關(guān)系,。而且剖宮產(chǎn)的手術(shù)率不能太高，一般情況下,，王艷還是會(huì)鼓勵(lì)產(chǎn)婦自然分娩,。

產(chǎn)科對(duì)人員數(shù)量的需求卻并不低。鄭琳所在產(chǎn)科一般要兩個(gè)醫(yī)生,、兩個(gè)護(hù)士和兩個(gè)助產(chǎn)士同時(shí)在崗,，而其他科室只需要一個(gè)醫(yī)生和一個(gè)護(hù)士。

收費(fèi)低但人力多讓產(chǎn)科成為醫(yī)院的“賠錢(qián)”科室,，并逐漸走向邊緣化,。在王艷的印象里,，產(chǎn)科沒(méi)法引入先進(jìn)技術(shù)，陷入止步不前的死循環(huán),?！邦I(lǐng)導(dǎo)看你們科年年賠錢(qián)，月月賠錢(qián),，能再給你撥錢(qián)干這個(gè)干那個(gè)嗎,？”

產(chǎn)科的系統(tǒng)性困境還來(lái)源于外部的考核制度，“國(guó)考”被段濤稱(chēng)為壓死產(chǎn)科的最后一根稻草,。

“國(guó)考”是全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的簡(jiǎn)稱(chēng),，從2019年開(kāi)始全面實(shí)行。根據(jù)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2024版）》,，國(guó)考評(píng)分由“醫(yī)療質(zhì)量”“運(yùn)營(yíng)效率”“持續(xù)發(fā)展”“滿(mǎn)意度”4個(gè)一級(jí)指標(biāo),、“功能定位”等14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和“55+1”個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成[5]。其中,，CMI指數(shù)（Customer Medicine Information,，病例組合指數(shù)）和四級(jí)手術(shù)是國(guó)考的重要標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院收治疑難危重疾病的情況,，體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平,。

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)。圖源：《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2024版）》

“國(guó)考”成績(jī)和財(cái)政補(bǔ)貼,、績(jī)效工資,、醫(yī)保基金相關(guān),，產(chǎn)科卻在“國(guó)考”中非常吃虧,。《華西醫(yī)學(xué)》2019年發(fā)布的一項(xiàng)研究調(diào)研了某所大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,，其中婦產(chǎn)科的CMI得分與兒科、眼科并列倒數(shù)第一,，三四級(jí)手術(shù)占比在所有科室中墊底[6],。

范玲是原首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部主任，她認(rèn)為追求的是通過(guò)做好孕產(chǎn)期保健,，預(yù)防,、預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題,，使產(chǎn)婦們都能安全順利地分娩,。所以產(chǎn)科是立足于保健服務(wù)，而不是要治療更多的危重癥,，這點(diǎn)上可能跟其它有些科室不同,。

當(dāng)然,，產(chǎn)科也有很多突發(fā)的危險(xiǎn)情況，“當(dāng)我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)識(shí)別出異常,，果斷處理,，在極短的時(shí)間內(nèi)使患者轉(zhuǎn)危為安，或者從死神中搶救回來(lái),，我們也會(huì)感到自豪和欣慰,。”“我很喜歡搶救,，但是絕不能制造搶救”,，這是她常跟同事說(shuō)的話(huà)。

與此同時(shí),，產(chǎn)科收費(fèi)還受到醫(yī)保支付方式影響,。以前大部分醫(yī)院產(chǎn)科實(shí)施單病種付費(fèi)制度，即根據(jù)相對(duì)獨(dú)立單一的疾病進(jìn)行費(fèi)用核算,，由此制定醫(yī)?；鹣蜥t(yī)院的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2018年逐漸推廣DRG改革,，醫(yī)?；鹁C合考慮患者年齡、性別,、住院天數(shù),、合并癥等各類(lèi)情況，將臨床過(guò)程相近,、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組,，并通過(guò)大數(shù)據(jù)測(cè)算每一組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

單病種付費(fèi)和DRG付費(fèi)的初衷都是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,，DRG改革的病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加精細(xì)化,。但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)保支付方式改革并未改善產(chǎn)科收入問(wèn)題,。

林遠(yuǎn)琴認(rèn)為,，單病種付費(fèi)和DRG付費(fèi)的關(guān)鍵都在于醫(yī)保，病人根據(jù)固定的病種組別報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保,，醫(yī)院再和醫(yī)?；鸾Y(jié)賬，“重點(diǎn)是已經(jīng)給病人報(bào)銷(xiāo)的那部分我們能不能從醫(yī)保那拿回來(lái),，有時(shí)候拿不回來(lái),，醫(yī)院就是虧了這部分錢(qián)?！北热珥槷a(chǎn)和剖宮產(chǎn)都有相應(yīng)分值,，一個(gè)病種醫(yī)院能拿到的錢(qián)都是固定的,，但是止血等多用的藥物就沒(méi)有算在范疇里。

有些醫(yī)院會(huì)將DRG壓力分散到科室和醫(yī)護(hù)個(gè)人身上,。王艷所在醫(yī)院從去年年初實(shí)施DRG改革,，科室會(huì)根據(jù)上一個(gè)季度同一個(gè)地區(qū)所有剖宮產(chǎn)手術(shù)的平均費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。比如整個(gè)市剖宮產(chǎn)平均花費(fèi)5000元,，超過(guò)了5000元的部分就得產(chǎn)科自己掏,，“我們只要收到稍微重癥一點(diǎn)的病人，全部都是賠錢(qián),?！?/p>

滑坡前的暗流

早在產(chǎn)科在城市中的關(guān)停潮被看見(jiàn)前，產(chǎn)科的第一波滑坡早已在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)生,。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022）》,，2017-2021年間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科門(mén)急診人次數(shù)下降了約1500萬(wàn)[7],。

鄭琳所在縣城一共有24個(gè)鎮(zhèn),，以前大部分都有接生服務(wù)，現(xiàn)在只剩下三個(gè)醫(yī)院保留了產(chǎn)科,，“生的人不多,，還必須要有人守著，不夠開(kāi)支,?！?/p>

范玲認(rèn)為，基層產(chǎn)科最先面臨生育率下跌的沖擊,，甚至無(wú)法像綜合性醫(yī)院那樣提供醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)崗的過(guò)渡機(jī)會(huì),，只能直接關(guān)停分娩服務(wù)。并且產(chǎn)科接觸的病人越少,，經(jīng)驗(yàn)越貧瘠,，生育風(fēng)險(xiǎn)就越大，醫(yī)院往往選擇關(guān)停產(chǎn)科以降低出事概率,。

但一項(xiàng)社會(huì)必需服務(wù)的暫停,，影響的不僅僅是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)的分流和失業(yè)。

范玲觀察到,，基層關(guān)停產(chǎn)科后，許多孕婦沒(méi)有地方產(chǎn)檢或者距離醫(yī)院特別遠(yuǎn),，就干脆不按照規(guī)范進(jìn)行孕期檢查,。除非特別難受的時(shí)候，產(chǎn)婦才來(lái)醫(yī)院,，但這時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生了比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,。

她提到,，產(chǎn)科病源的平衡問(wèn)題需要依靠分級(jí)診療制度。分級(jí)診療旨在根據(jù)不同地區(qū)和不同醫(yī)院的等級(jí),，合理利用現(xiàn)有資源,。“國(guó)家應(yīng)該以市或縣為單位調(diào)整產(chǎn)科布局,。小一點(diǎn)的地區(qū)醫(yī)院我們就只做產(chǎn)檢,，不做分娩，大一點(diǎn)的醫(yī)院就接收正常的分娩,，再大的醫(yī)院可能就要接收所有有問(wèn)題或有并發(fā)癥的產(chǎn)婦分娩,。”

其實(shí),，分級(jí)診療已經(jīng)推行多年,。2009年，中共中央,、國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》( 即“新醫(yī)改”方案) 提出了“社區(qū)首診,、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)。

2017年,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）,。《規(guī)范》根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，將產(chǎn)婦分成“綠（低風(fēng)險(xiǎn)）,、黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）、橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）,、紅（高風(fēng)險(xiǎn)）,、紫（傳染病）”五種顏色類(lèi)別,，并根據(jù)分級(jí)情況對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分級(jí)管理,。

孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作流程圖。圖源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》

段濤在其公眾號(hào)“段濤日記”中則提出,，分級(jí)診療在理論上是一種很好的制度安排,，但是產(chǎn)科并不適合做分級(jí)診療。首先,，產(chǎn)科的化驗(yàn)檢查,、孕期咨詢(xún)和手術(shù)操作較為復(fù)雜，且孕婦需要住院生產(chǎn),，社區(qū)無(wú)法配備相應(yīng)技術(shù)和專(zhuān)業(yè)人士,。其次，產(chǎn)科病情變化快且產(chǎn)婦需要持續(xù)照顧，頻繁轉(zhuǎn)診容易將“分級(jí)診療”變成“分段診療”,，增加漏診風(fēng)險(xiǎn),。

現(xiàn)實(shí)情況中，“基層首診,，急慢分治”的就醫(yī)觀念并未被廣泛認(rèn)可,。

孫子涵覺(jué)得，基層產(chǎn)科在患者眼里不受待見(jiàn),。疫情時(shí)期,，由于地區(qū)管制，部分建檔在市三級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)婦只能來(lái)下級(jí)醫(yī)院生產(chǎn),，“其實(shí)治療方法都一樣,，但產(chǎn)婦可能很不高興。說(shuō)話(huà)也不搭理你,，也不配合治療,。”

袁媛在2023年初生育一胎,，同時(shí)也是深圳某區(qū)婦幼保健院的護(hù)士,。她認(rèn)為隨著醫(yī)保政策對(duì)生育支持力度加大，現(xiàn)在產(chǎn)婦一般會(huì)盡可能選擇好醫(yī)院,、好醫(yī)生和好環(huán)境,。北京某重點(diǎn)三甲醫(yī)院的護(hù)理人員則向記者反映，今年三月的產(chǎn)科依舊是一床難求,，“很多人找黃牛掛號(hào)都不一定能建檔,。”

產(chǎn)科未來(lái)向何方,？

拓展服務(wù)鏈成為產(chǎn)科當(dāng)前的自救方式之一,。鄭琳和王艷所在醫(yī)院正在發(fā)展家庭化產(chǎn)房，通過(guò)完善生產(chǎn)環(huán)境,、提升生產(chǎn)體驗(yàn)來(lái)增加科室營(yíng)收,。林遠(yuǎn)琴所在產(chǎn)科開(kāi)始拓展不生不育、產(chǎn)前診斷等亞專(zhuān)科項(xiàng)目,。

3月27日,，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)服務(wù)的公益屬性,?！锻ㄖ窂?qiáng)調(diào)強(qiáng)化助產(chǎn)服務(wù)規(guī)劃布局，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬關(guān)停產(chǎn)科要廣泛征求建檔孕產(chǎn)婦意見(jiàn),， 人口30萬(wàn)以上的縣（市,、區(qū)）原則上至少有2家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開(kāi)展助產(chǎn)服務(wù)，人口30萬(wàn)以下的縣（市、區(qū)）原則上至少有1家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開(kāi)展助產(chǎn)服務(wù),。縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)必須向社會(huì)主動(dòng)公布助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名單,，方便群眾有序就醫(yī),。

在產(chǎn)科發(fā)展方面，《通知》強(qiáng)調(diào)要開(kāi)展生育友好醫(yī)院建設(shè),，提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務(wù),，積極開(kāi)展鎮(zhèn)痛分娩服務(wù)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展家屬陪伴分娩,，促進(jìn)安全舒適分娩,。同時(shí)，努力使綜合性醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平,，禁止醫(yī)院向產(chǎn)科和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo),，其薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料等業(yè)務(wù)收入掛鉤,。

范玲非常支持產(chǎn)科“公益屬性”的定位,，“不管是哪一級(jí)醫(yī)院，都需要配備能保證產(chǎn)科正常運(yùn)轉(zhuǎn)的人員,，這是必需的,。”在工作中,，她發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院會(huì)在績(jī)效考核和獎(jiǎng)金分配上給予產(chǎn)科一定優(yōu)惠,，比如降低產(chǎn)科的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，或提高夜班費(fèi)等,。

疫情時(shí)期,，王艷所在醫(yī)院的一些科室選擇關(guān)停門(mén)診，而產(chǎn)科每天必須有3至5位醫(yī)生,、護(hù)士和助產(chǎn)士在班,。“很多科室可以直接關(guān)門(mén),，可以不收病人,，但我們科不能這樣?！?/p>

但是范玲認(rèn)為,，目前的這些政策不足以穩(wěn)定產(chǎn)科，除了生育保險(xiǎn)外,，實(shí)質(zhì)性的扶持措施并不多,。華東地區(qū)某地級(jí)市區(qū)級(jí)衛(wèi)健局婦幼健康科科長(zhǎng)告訴記者：“產(chǎn)科雖然是公益性的，但需要靠自己創(chuàng)收才能維持人員的正常工資?！?/p>

此外,，國(guó)家補(bǔ)貼直接撥放醫(yī)院，而非專(zhuān)門(mén)針對(duì)產(chǎn)科,。范玲觀察到,，部分醫(yī)院在執(zhí)行政策時(shí)并沒(méi)有做出實(shí)質(zhì)改變，導(dǎo)致補(bǔ)貼存在“水分”,。衛(wèi)生部門(mén)檢查時(shí),，通常會(huì)詢(xún)問(wèn)醫(yī)院對(duì)產(chǎn)科的傾斜政策是什么。在這種情況下,，一些醫(yī)院也可能需要編造一些院級(jí)政策來(lái)應(yīng)對(duì)檢查,。

而就生育保險(xiǎn)的運(yùn)用而言，“目前生育保險(xiǎn)金額從最初的兩三千提升到五六千元,。如果產(chǎn)婦順產(chǎn)過(guò)程中的實(shí)際花費(fèi)沒(méi)有達(dá)到保險(xiǎn)金額,，那么剩余資金就形成了產(chǎn)科結(jié)余，相當(dāng)于為國(guó)家節(jié)省了生育保險(xiǎn)的費(fèi)用,。這部分資金理應(yīng)返還給醫(yī)院,，而醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將這些資金再投入到產(chǎn)科中，以支持其運(yùn)作和發(fā)展”,，范玲說(shuō),。

產(chǎn)科的未來(lái)還受困于失衡的人才結(jié)構(gòu)。

產(chǎn)科從分科開(kāi)始便不受青睞,。王艷經(jīng)歷了醫(yī)院的婦產(chǎn)分科,，當(dāng)時(shí)12個(gè)主任，有七八個(gè)選擇留在婦科,，因?yàn)閶D科手術(shù)多績(jī)效高,。王艷進(jìn)院5年，便成為了產(chǎn)科的主力軍,。

“等老一屆產(chǎn)科主任退休后,，產(chǎn)科就沒(méi)有特別有資質(zhì)的大主任。再加上我們空床率一直都蠻高的,，醫(yī)院就覺(jué)得該讓婦科人來(lái)當(dāng)主任,。”讓婦科醫(yī)護(hù)來(lái)做大主任,，意味著產(chǎn)科與婦科合并,，像王艷一樣的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)將被重新調(diào)配。

孫子涵也有相同的憂(yōu)慮,。自從生育率下降后,，產(chǎn)科就沒(méi)有再進(jìn)過(guò)新人,，現(xiàn)在最小的護(hù)士是96年出生的。等資質(zhì)較老的產(chǎn)科醫(yī)生退休后,，產(chǎn)科科室里基本只剩下90后,。她擔(dān)心病人會(huì)因此不選擇自己醫(yī)院的產(chǎn)科，都去綜合醫(yī)院了,。

此外,，通宵在崗和白夜倒班是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)的日常，缺少人手更加劇了工作強(qiáng)度,。孫子涵自工作第二年得了甲亢，周?chē)簧偻乱惨驗(yàn)榘疽拱境隽寺圆?，“有心臟不舒服的,、甲狀腺不舒服的、腰不好的,?！?/p>

孫子涵的一位同事因?yàn)檠廴ド霞?jí)醫(yī)院看病，醫(yī)院和她說(shuō)“再不回來(lái)上班就辭退你”,，同事被嚇回來(lái),，一邊治療一邊上班。

孫子涵和同事凌晨依舊在收病號(hào),，白板上是病人信息一覽表,。受訪(fǎng)者供圖

范玲認(rèn)為，人才流失是產(chǎn)科一個(gè)無(wú)法完全解決的問(wèn)題,。部分完成高等教育的年輕醫(yī)生,，即使是擁有博士學(xué)位的專(zhuān)業(yè)人士，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科領(lǐng)域的就業(yè)前景并不樂(lè)觀,，會(huì)選擇離開(kāi)臨床工作,，轉(zhuǎn)而從事醫(yī)療銷(xiāo)售等相關(guān)行業(yè)。

與此同時(shí),，產(chǎn)科的新人引進(jìn)也成為一大問(wèn)題,。

劉夢(mèng)婷今年28歲，剛從西南地區(qū)某醫(yī)科大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè),。自去年七月結(jié)束在一家三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科的規(guī)培后,，她一直處于在家待業(yè)狀態(tài)，投了十幾家公立醫(yī)院的招聘,，回應(yīng)寥寥無(wú)幾,。

據(jù)劉夢(mèng)婷了解，今年婦產(chǎn)崗位相比于去年少了一半左右,。她規(guī)培時(shí)期的同事有些入職了家鄉(xiāng)偏遠(yuǎn)地區(qū)的公立醫(yī)院,，有些去往婦幼保健院,，因?yàn)橹熬C合醫(yī)院所在的產(chǎn)科已經(jīng)關(guān)停。

助產(chǎn)士是產(chǎn)科人才隊(duì)伍的重要組成部分,。徐鑫芬是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護(hù)理部主任,、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)主任委員，她說(shuō)：“我國(guó)目前助產(chǎn)士人數(shù)不多,，質(zhì)量不高,，教育不完善。我們國(guó)家關(guān)于如何培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的,、有勝任力的,、達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平的助產(chǎn)人才隊(duì)伍顯得無(wú)從著力?！?/p>

去年,，徐鑫芬發(fā)現(xiàn)因?yàn)閷W(xué)生選擇助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)意愿下降，很多院校開(kāi)始停招助產(chǎn)本科,。山東某護(hù)理職業(yè)學(xué)院的一名教師一直積極推動(dòng)助產(chǎn)本科的發(fā)展,，去年退休時(shí)含著眼淚和徐鑫芬說(shuō)：“這個(gè)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)是在我手里心心念念地建立起來(lái)的，建起來(lái)也沒(méi)有幾年,，好像一個(gè)新生兒剛剛學(xué)會(huì)走路就夭折了,。”

雖然有大批冗余的產(chǎn)科醫(yī)護(hù),，但我國(guó)專(zhuān)業(yè)化的產(chǎn)科人才隊(duì)伍卻不足,。徐鑫芬以助產(chǎn)士為例，發(fā)達(dá)國(guó)家生育期年齡女性跟助產(chǎn)士之比是1000：1,，我國(guó)是4000：1,。“如果認(rèn)為分娩時(shí)的護(hù)士才是助產(chǎn)士,，那么生育率下降,，助產(chǎn)士就多出來(lái)了。如果認(rèn)為助產(chǎn)士分管生育期婦女性生殖健康,、孕產(chǎn)婦青少年兒童新生兒的健康,，那助產(chǎn)士完全是不夠的?！标P(guān)停潮下拿什么拯救產(chǎn)科,。

徐鑫芬認(rèn)為，我國(guó)沒(méi)有獨(dú)立的助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育體系,，只要獲得護(hù)士資格,，或碰巧分到產(chǎn)房并經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，就能取得母嬰保健技術(shù)考核合格證,，自動(dòng)成為助產(chǎn)士,。與國(guó)際助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)工作所需要的知識(shí)技能和職業(yè)范圍相比,，我國(guó)助產(chǎn)士通過(guò)普通護(hù)理考試進(jìn)行職稱(chēng)晉升，并不能體現(xiàn)助產(chǎn)士的專(zhuān)業(yè)能力,。

“我們助產(chǎn)士和婦女在一起,，通過(guò)捍衛(wèi)婦女的選擇權(quán)和傾吐她們的聲音來(lái)優(yōu)先重視和尊重她們的價(jià)值觀。在工作中,，我們始終陪伴婦女,，使她們的生殖健康體驗(yàn)盡可能是積極的?！毙祧畏冶硎?，產(chǎn)科不只與生育相關(guān)，更體現(xiàn)了對(duì)女性健康水平的醫(yī)療保障,。

范玲認(rèn)為,，產(chǎn)科的穩(wěn)定性和發(fā)展未來(lái)，對(duì)于國(guó)家的人口狀況至關(guān)重要,。如果產(chǎn)科不穩(wěn)定，即使生育率提高,，也可能帶來(lái)更多的孕產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題,。“只有通過(guò)國(guó)家層面的強(qiáng)制政策和對(duì)產(chǎn)科的特別支持,，明確規(guī)定公立醫(yī)院不允許關(guān)閉產(chǎn)科,，并強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科的服務(wù)性質(zhì)和公益性質(zhì)，產(chǎn)科才能夠繼續(xù)發(fā)展,?！?/p>