困在轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”中的重癥患者

央廣網(wǎng)北京6月17日報道,，康復治療師正給賈萍的右臂做康復鍛煉,，病床上的賈萍微微地揮動下左手,。

“怎么了,？”治療師問,。

“疼,？疼也忍著點,。”賈萍的姐姐賈琴“讀出”了妹妹的意思,，細聲安撫,。困在轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”中的重癥患者！

76歲的賈萍是山東濟南人,。今年春節(jié),，她在杭州旅行期間突發(fā)腦溢血，在當?shù)爻醪綋尵瘸晒?，家人便將她帶回了濟南,，?月22日入住山東大學齊魯醫(yī)院。從此,，賈萍便開始了周而復始的轉(zhuǎn)院生涯：從齊魯醫(yī)院到山東省立第三醫(yī)院,，再到濟南某綜合性三甲醫(yī)院，每家醫(yī)院的住院時間均為20天左右,。5月31日,，記者在病房見到賈萍時，是她轉(zhuǎn)回山東省立第三醫(yī)院的第四天,。

家人都不忍心賈萍這樣折騰,，但女兒齊倩從醫(yī)生那里得到的解釋是，“醫(yī)保政策有規(guī)定,，像她母親這樣的患者,，原則上，單次住院時間不能超過20天?！?/p>

“每個醫(yī)院都說是醫(yī)保政策有規(guī)定,，但我咨詢醫(yī)保部門，對方又說沒有相關規(guī)定,，我們也不知道該怎么辦,，只能來回轉(zhuǎn)院?！饼R倩說,。

賈萍的遭遇并不是孤例。近日,，央廣網(wǎng)記者在濟南多家綜合性三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn),，這些醫(yī)院康復科的患者普遍面臨住院天數(shù)的限制，單次住院時間在15天至20天,。很多患者和家屬不得不在各家醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院,，身心俱疲,。

“國家醫(yī)保部門從未出臺‘單次住院不超過15天’之類的限制性規(guī)定,。”4月11日,，在國家醫(yī)保局2024年上半年例行新聞發(fā)布會上,，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇說，對少數(shù)醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”,，以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院,、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，他們堅決反對并歡迎群眾向當?shù)蒯t(yī)保部門反映,，也可以直接向國家醫(yī)保局反映,。困在轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”中的重癥患者！

在原山東省社保局副局長,、山東省醫(yī)保研究會秘書長仇振華看來,，現(xiàn)在醫(yī)療機構和醫(yī)保部門都不愿承認患者被動出院和轉(zhuǎn)院，這個現(xiàn)象在全國確實普遍存在,，越是大病,，矛盾越突出。

被“限制”住院天數(shù)的重病患者

起初,，賈萍在齊魯醫(yī)院治療十幾天后已有輕微意識,，眼睛剛能睜開，病情仍舊很嚴重,，但被醫(yī)院催促轉(zhuǎn)院,。

賈琴從陪同轉(zhuǎn)院的親屬那里得知，當時，她妹妹被切開氣管,，身上還插著鼻飼管,、導尿管，就被人從病床抬到擔架送上救護車,。剛下救護車,，妹妹就出現(xiàn)嘔吐反應，切開的氣管也被痰堵住,，憋得滿臉通紅,。

病床上的賈萍（央廣網(wǎng)發(fā)受訪者供圖）

“我護理過這種病人，這樣折騰很容易出意外,?！痹卺t(yī)護崗位上工作了30余年的賈琴說，當時妹妹幸虧轉(zhuǎn)到了附近一家醫(yī)院,，不然真可能危及生命,。

孫強的父親的生命最后時光在不斷轉(zhuǎn)院中度過。去年4月,，他的父親突發(fā)中風,，在濟南市某三甲醫(yī)院治療14天后，病情暫時穩(wěn)定,，仍需要做康復治療,，但醫(yī)生通知他要轉(zhuǎn)院。

孫強說,，當時他覺得父親不適合轉(zhuǎn)院,，便想辦法找主治醫(yī)生說情。最后的解決辦法是,，他先給父親辦一次出院,，在急診病房過渡半天再辦住院，這樣他的父親得以不用轉(zhuǎn)院,，只是在同一科室換了一張病床,。但是，在那里之后又住滿15天后,，他只能給父親轉(zhuǎn)院,。最后，父親在那家醫(yī)院病逝,。

“每次住院超過一周時間,，我就開始犯愁，我心里就想又要轉(zhuǎn)院了,，萬一找不到醫(yī)院怎么辦,？”李秀華說，住到第十五六天時是她最焦慮的時候，因為她永遠不知道醫(yī)護人員口中的“盡量安排”是多久,。

李秀華的女兒今年28歲,，做過一次甲狀腺腫瘤手術后，在醫(yī)院住了5天就出院了,?；丶覜]幾天，女兒就開始發(fā)高燒,，病情急劇惡化,，最終導致四肢癱瘓，不省人事,。

6個月以來,，李秀華始終沒有放棄讓女兒蘇醒的希望。為了讓女兒能在有高壓氧設備的醫(yī)院治療,，她帶著女兒在濟南4家三甲醫(yī)院之間周轉(zhuǎn),。如今，她已經(jīng)記不清轉(zhuǎn)了多少次院,，她只知道,，每家醫(yī)院的住院時間不能超過20天。

“那種不確定感最折磨人,?！崩钚闳A說,，她照顧孩子很累,，平時睡覺就少，這都不是問題,，但轉(zhuǎn)院的事情讓她每天都放不下,。有時她找不到醫(yī)院，看到醫(yī)生,，自己都覺得不好意思,。她理解醫(yī)生的難處，也知道不是醫(yī)生想讓她們轉(zhuǎn)院,。

“我實在想不通,，拿錢看病，又不拖欠病款,，住院怎么就如此難,？”李秀華說。

護工李蘭見過很多像李秀華這樣的家屬,。她在濟南做護工五六年,，在七八家三甲、二甲醫(yī)院護理過泌尿科、神經(jīng)內(nèi)科,、外科,、腫瘤科等科室的重癥患者。據(jù)她觀察,，每家醫(yī)院對患者住院時間的規(guī)定一般都是15天至20天,。

“一般病人住到兩周左右，醫(yī)護人員就會提醒家屬找醫(yī)院,，越臨近20天,，催促就越頻繁,。”李蘭說,，一些長期住院的患者家屬都知道這個“潛規(guī)則”,，有人不等醫(yī)生催促,，他們就提前找醫(yī)院,。

李蘭記得,，有次她在病房里看到一名醫(yī)護人員詢問患者家屬的轉(zhuǎn)院時間,，家屬對醫(yī)護人員說孩子已經(jīng)去找醫(yī)院了,，但還沒找到,?！拔衣牭结t(yī)護人員對患者家屬說,，我不是問你找沒找到醫(yī)院，是問你什么時候轉(zhuǎn)院,?！?/p>

“你去哪個醫(yī)院住院都是這樣，一般最長讓你住3周時間,，但患者可以轉(zhuǎn)院,，過十幾天之后再回來住院,?！鄙綎|大學齊魯醫(yī)保辦的工作人員說,。

醫(yī)生的困境

劉婷至少陪丈夫轉(zhuǎn)過8次醫(yī)院了,。

去年6月,，她的丈夫在一次意外事故中重度腦損傷,。劉婷介紹,，手術后,，她的丈夫在山東省千佛山醫(yī)院的重癥監(jiān)護室住了53天,，轉(zhuǎn)到普通病房后醫(yī)生便建議他們轉(zhuǎn)院。但是,，考慮到丈夫的病情，她想讓丈夫在這家醫(yī)院繼續(xù)住院治療,。最終,，她與醫(yī)生商議：先自費住院15天,，之后再用醫(yī)保住院,，這才得以暫時不用轉(zhuǎn)院。

記者在濟南數(shù)家三甲醫(yī)院走訪時,，多名患者家屬表示，醫(yī)院一般不會限制急性治療期患者的住院時間,，一旦患者進入康復治療期,，轉(zhuǎn)到康復科住院，就會普遍面臨單次住院時間15天至20天的限制,，除非患者沒有參加醫(yī)保或由第三方支付醫(yī)療費用,。

從千佛山醫(yī)院出院后，劉婷帶著丈夫開始了漫長的轉(zhuǎn)院生涯（央廣網(wǎng)發(fā)張勝坡攝）

從千佛山醫(yī)院出院后,，她帶著丈夫開始漫長的轉(zhuǎn)院生涯?！拔覀兙驮?家醫(yī)院之間來回轉(zhuǎn)院，每個三甲醫(yī)院的康復科最多住20天,，在二甲醫(yī)院就可以住30天,?！眲㈡谜f,，她問過醫(yī)生為何有這種時間限制，醫(yī)生模糊地說跟醫(yī)保報銷政策有關,，如果患者住院時間太長，就會超過醫(yī)保報銷限額,，超出部分則需要由醫(yī)生支付。

濟南市多個三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者,，家屬們所說的“醫(yī)保報銷政策”是指國家醫(yī)保局在全國正在推行的“DRG付費”，即按“疾病診斷相關分組”付費,。

賈萍所住的濟南某三甲醫(yī)院的重癥康復科醫(yī)生表示，患者“定期”轉(zhuǎn)院要求與DRG付費有關,。“根據(jù)DRG付費政策,，相當于單病種付費，要求一種病只能花如此多的錢,，我們計算出患者的日均費用后,，就知道一個患者大概能住多少天。比如,，按DRG付費政策一個病能花1萬元，快到1萬元的時候,，就得提醒患者出院,?！泵鎸Z琴的詢問，這名醫(yī)生說,。

山東省千佛山醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員表示，嚴格來說,，醫(yī)保局的確沒有限制患者住院天數(shù)，但DRG付費是按病種付費,，患者住院久了,，患者報銷費用就高,。病人付完自費部分后，醫(yī)院把醫(yī)保報銷的部分上報醫(yī)保局審核,，審核完才給錢。為了控費,，超出費用醫(yī)保局很可能就不給報銷,?！斑@就像別人給你100元上飯店吃飯，說你可以隨便吃,，怎么可能？”

記者獲取的一份山東某省級三甲醫(yī)院醫(yī)保辦下發(fā)的《關于適應DRG付費模式,，進一步規(guī)范醫(yī)療行為的通知》（以下簡稱“通知”）顯示,，2021年10月份,，濟南市醫(yī)保局正式啟動DRG付費,，當年10月1日以后入院的濟南市職工與居民參保人的住院費用,、單病種（按病種治療方式），正式納入DRG付費,。

該通知提示醫(yī)生：“要嚴格入出院管理,，嚴格掌握入院標準,，不推諉,、拒收參保人員,，不誘導參保病人住院,，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院,。禁止費用比較高的病人出院再入院，否則會被判定為分解住院,；避免使用價格昂貴的藥品及耗材,，導致病種超標扣款?！?/p>

“從模擬付費情況可以看出,，DRG付費對我們是有利的，只要大家共同努力,，控藥,、降耗、降低平均住院日,，合理檢查，規(guī)范醫(yī)療行為,，強化病案首頁質(zhì)量控制，盈利的潛在空間是很樂觀的,?！鄙鲜鐾ㄖQ。

該醫(yī)院醫(yī)生王昆對記者表示,，“平均住院日”“床位周轉(zhuǎn)率”是醫(yī)院的考核指標,，對于醫(yī)院來說，患者的住院天數(shù)越低,，床位周轉(zhuǎn)率就越高,，單個床位的收入就越高。但是,，還是DRG付費對醫(yī)生收入影響更大,。

“對于醫(yī)生來說，始終是罰比獎多,?！蓖趵フf,，他沒有因DRG付費被處罰過,。但他聽說,，在剛實施DRG付費的時候，他所在醫(yī)院的某個科室一個月被扣了6萬多元,，分攤到每個醫(yī)生身上就是1萬元左右,，甚至有醫(yī)生整月獎金被扣光,，而獎金能占到一個普通醫(yī)生月收入的一半。

另一家濟南某三甲醫(yī)院的工作人員表示,，醫(yī)生也沒辦法，就是這樣要求的,，一般康復科只能住15天,，最多不能超過20天。如果患者逾期不轉(zhuǎn)院,，就會扣所住科室的獎金,。“罰得挺厲害，去年我們醫(yī)院的三個科室因此被罰款,?！?/p>

DRG付費實施之后

在醫(yī)護崗位上工作一輩子的賈琴，一直對妹妹反復轉(zhuǎn)院的事情耿耿于懷,。為此,，她數(shù)次致電濟南市醫(yī)保局、濟南市衛(wèi)健委和市政熱線要一個解釋,。

賈琴說,，有次，濟南市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處的一位工作人員告訴她,，衛(wèi)健部門從來沒有要求醫(yī)院限制過患者住院天數(shù),。“醫(yī)院可能有他們自己的想法,，如果遇到醫(yī)院趕病人走的情況,，可以留下證據(jù)舉報?！?/p>

“我沒有舉報過醫(yī)生,，覺得這不是醫(yī)生的責任，而且妹妹畢竟還要在那幾家醫(yī)院周轉(zhuǎn),，得罪誰都不好,。”她說,。

在很多患者家屬看來,，“有得轉(zhuǎn)”總比“沒得住”要好。李秀華和劉婷都知道,，親人的蘇醒遙遙無期,，但都不愿放棄。劉婷覺得,，現(xiàn)在這種狀況,，多數(shù)患者相當于在互換床位，如果所有康復患者都在康復后再出院,，等待住院的患者就沒有床位,，這會導致好醫(yī)院排不上隊，差的醫(yī)院又沒人去,。

李秀華女兒的醫(yī)囑執(zhí)行單（央廣網(wǎng)發(fā)張勝坡攝）

今年4月10日,，國家醫(yī)保局公眾號刊發(fā)《醫(yī)保支付方式改革，如何影響看病就醫(yī),？》文章稱,，為了科學地配置醫(yī)療資源,、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來,，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗,，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，改革的重點,，就是將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主,。換言之,，就是將過去的“為治療過程”付費,，改革為“為治療結(jié)果”付費,，采取DRG方式付費就是其中的一個重要模式。到2023年底,，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP（DIP即按病種分值付費）支付方式改革,，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項目付費”占比下降到四分之一左右,。

該文章進一步解釋,，改革的基本原理是，根據(jù)住院患者的疾病診斷,、合并癥,、并發(fā)癥、治療方式等因素,，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組,。對同組患者，確定相似的費用標準,，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構,。

孫強認為，DRG付費具有合理性,，但在執(zhí)行過程中,，應該增加一些人性化的考量。比如,，對于一些不適合出院或轉(zhuǎn)院的患者,，是不是有透明公開的渠道讓他們正常住院。

“我們理解醫(yī)?？刭M的政策初衷,，但這種‘一刀切’做法，最大的受害者是真正需要住院治療的患者,?！眲㈡谜f，除了聯(lián)系醫(yī)院、轉(zhuǎn)院過程中的身心消耗,，以及120救護車的費用外,，她的丈夫每次住院后都得重新再做一些檢查，這也增加患者家屬的醫(yī)療負擔,。

在山東某省級三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師吳鵬看來,，按照目前公立醫(yī)院的運行機制，醫(yī)療費用的持續(xù)增長是現(xiàn)實存在的,。去年他們醫(yī)院曾發(fā)文強調(diào),，要加強醫(yī)療費用增長情況監(jiān)測，從原則上來說,，醫(yī)療費用增幅控制在10%以內(nèi),。而DRG政策本質(zhì)上是按病種付費，讓醫(yī)院之間有競價,，從而降低醫(yī)療費用,，節(jié)約醫(yī)保資金。

“理想狀態(tài)下,，DRG付費能促進醫(yī)院之間的良性競爭,。同樣一種病，A醫(yī)院一個月能治好,，B醫(yī)院就需要三個月,，B醫(yī)院就要解釋原因，因為醫(yī)院水平差,，還是你壓床不讓人走,？”吳鵬說，一個病人需要花多少錢,，醫(yī)生有相當大的決定權,，不從醫(yī)生層面進行規(guī)范，不可能控制住醫(yī)療費用的持續(xù)增長,。

他坦言,，實踐中，每個科室都可能會遇到DRG費用超標的患者,，最終肯定是醫(yī)生承擔超支費用,。目前，DRG政策的實施不可避免地造成一些科室推諉病人的情況,。比如,，有些科室更傾向于收治病情較輕的患者，因為這樣可以多掙錢,，趨利避害,，是一種本能反應,。

吳鵬說，醫(yī)院的醫(yī)保辦雖然三令五申不允許推諉病人,，嚴禁以醫(yī)療費用超支為由將未達到出院標準的參保人辦理出院手續(xù),，但是，這類矛盾還是很突出,。

“醫(yī)保局也有難處,，想盡量用最少的錢辦最好的事，讓群眾滿意,。但是,，好比一場牌局，四個人都想贏,，這可能嗎,？醫(yī)保局、醫(yī)院,、醫(yī)生,、患者就是這四個人?！眳蛆i說。

他覺得,，總體來看,，DRG付費是利大于弊。但在實施過程中,，肯定有部分人利益受損,，對于那些需要長期住院治療的患者，醫(yī)保局應該單獨出臺政策,。

可作為深化醫(yī)改的突破口

近日,，在濟南某三甲醫(yī)院醫(yī)務處工作的朋友告訴賈琴，醫(yī)院確實沒有明文規(guī)定限制患者住院天數(shù),，但這個“規(guī)定”是自發(fā)形成的,。“哪個部門都不會承認這個‘規(guī)定’,，大家都在‘踢皮球’,。”

6月14日,，記者以患者家屬名義咨詢了山東省立第三醫(yī)院,、山東大學齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院,，相關工作人員均表示,，醫(yī)保政策雖未直接限制患者住院天數(shù),，但醫(yī)院考慮到DRG付費的政策，一般都不會讓患者住太久,。

山東省千佛山醫(yī)院醫(yī)保辦一位工作人員表示,，實踐中，患者家屬可以跟醫(yī)生商量,，如果醫(yī)生認為可以從其他地方“勻一勻（費用）指標”,，也可以讓個別患者多住幾天。而且,，如果一位危重病人確實達不到出院條件,，醫(yī)院也不會強制患者出院?！爸饕€是看醫(yī)生把握,，醫(yī)院該承擔部分費用時也會承擔，如果醫(yī)院承擔很多病人,，就要關門了,。”

“醫(yī)保局確實沒有出臺過限制患者住院天數(shù)的文件,，但根據(jù)DRG付費的政策,，如果患者長期住院，超過了DRG費用線,，就會扣醫(yī)生的錢,，我們怎么辦？”濟南某三甲醫(yī)院一位腸胃外科醫(yī)生說,。

對部分患者遭遇被限制住院天數(shù)的情況,，仇振華表示，這類現(xiàn)象是客觀存在的,，醫(yī)保部門不能止步于“沒有出臺過相關規(guī)定”,。

仇振華表示，醫(yī)保支付方式改革的大方向沒錯,，目前DRG付費的設計理念和具體內(nèi)容與我國的醫(yī)療現(xiàn)實確實有不吻合的地方,，一些政策規(guī)定還需要與時俱進。因為那些重癥患者頻繁在幾家醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院,，顯然不是醫(yī)保部門想看到的結(jié)果,。而且醫(yī)保并沒有少花錢，一些患者卻在來回折騰,?！斑@不是單純的醫(yī)保支付方式改革造成的問題，也非醫(yī)保部門獨自所能解決的問題,?！?/p>

在他看來,，目前，三級醫(yī)院,、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動還是不理想,。要解決這個問題，不僅需要醫(yī)保支付方式的改革,，醫(yī)共體的建設和分級診療都要跟上,。這也需要醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門向公眾解釋清楚這個問題，提出明確的解決方案,。

2021年11月19日,，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（圖片來源：中國政府網(wǎng)）

中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明介紹，2021年,，國家醫(yī)保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,，提出從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務,，到2024年底,，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。

“從現(xiàn)在形勢來看,，這層窗戶紙是該捅破的時候了,。”仲崇明說,，對于重癥康復患者來說,，目前的政策設計下，醫(yī)?；稹⒒颊咦愿抖蓟ㄙM不少錢,，但醫(yī)?；颊攉@益、體驗又不好,，這違背了“管用高效”的原則,。

仲崇明認為，患者被限制住院天數(shù)的現(xiàn)象看似只涉及一小部分患者,，但并不妨礙它成為我們深化醫(yī)改的一個突破口,。比如，醫(yī)療機構可以借此推動檢查結(jié)果互認,，建立患者健康檔案制度,，推動分級診療建設等。醫(yī)保部門則可以深化醫(yī)保支付方式改革,，推動DRG與適合康復治療的醫(yī)保支付方式相銜接,。

仲崇明以江蘇徐州的醫(yī)改經(jīng)驗為例,，介紹了醫(yī)保政策如何更好保障重癥康復患者權益的可能性。他介紹,，近十年來,，徐州市一直在探索康復治療患者支付方式改革，對腦外傷,、腦卒中和脊髓損傷等部分病種探索實行康復醫(yī)療按療效價值付費的支付方式,，將患者的功能狀態(tài)作為康復病例分期的主要依據(jù)，并根據(jù)患者醫(yī)療,、康復,、護理等不同需求，將康復醫(yī)療過程分為五個階段,，每個階段都明確治療標準,，并且根據(jù)消耗醫(yī)療資源的情況，判斷按病種收付費為主還是按床日收付費為主,。各臨床分期之間康復治療轉(zhuǎn)診階段不視作分解住院,，也不限制患者出入院。

“不管干什么事,，都不要出現(xiàn)‘一刀切’的情況,，好政策要能靈活應對各種情況?！眳蛆i說,。