調(diào)查組查明,事故的直接原因是:
佳樂苑綜合樓地下一層違法違規(guī)建設(shè)冷庫,,施工作業(yè)中使用聚氨酯泡沫填縫劑時(shí)釋放易燃?xì)怏w局部積聚達(dá)到可燃條件,,在擠塑板上鋪設(shè)塑料薄膜時(shí)產(chǎn)生靜電放電點(diǎn)燃積聚的易燃?xì)怏w,迅即引燃聚氨酯泡沫、擠塑板等易燃可燃材料,,產(chǎn)生大量有毒煙氣,;
地下一層與一層共用的疏散樓梯防火分隔缺失,煙氣快速蔓延至二層,;
位于二層的博弈教育教室外安裝了防盜網(wǎng)和廣告牌,,正在培訓(xùn)的學(xué)生無法及時(shí)有效逃生,造成人員傷亡擴(kuò)大,。
調(diào)查發(fā)現(xiàn),,豐華地產(chǎn)、新余設(shè)計(jì)院,、贛新建筑公司,、正大監(jiān)理公司在涉事建筑建設(shè),豐華地產(chǎn)在人防工程報(bào)審報(bào)監(jiān),,佰燴香批發(fā)部,、凝霜制冷公司在地下一層冷庫建設(shè)、施工,,涉事房主,、博弈教育、聚馨源賓館在涉事建筑出租,、經(jīng)營等方面存在嚴(yán)重違法違規(guī)問題,。江西省、新余市,、渝水區(qū)黨委政府及有關(guān)部門存在規(guī)劃建設(shè)源頭失守,、排查整頓不力、監(jiān)管制度有漏洞,、消防驗(yàn)收檢查走形式,、專項(xiàng)整治走過場和教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理缺失等問題。
調(diào)查組按規(guī)定將事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料,,移交中央紀(jì)委國家監(jiān)委事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組,。
針對(duì)事故暴露的問題,調(diào)查組總結(jié)了五個(gè)方面的主要教訓(xùn):只有消除群眾身邊的安全隱患,,才能把“兩個(gè)至上”落到實(shí)處,;只有深刻吸取教訓(xùn),才能避免重蹈覆轍,;只有嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任,,才能消除監(jiān)管盲區(qū)漏洞;只有盯緊基層末梢,,才能防止小問題釀成大事故,;只有提高應(yīng)急能力素質(zhì),,才能關(guān)鍵時(shí)刻安全避險(xiǎn)。同時(shí),,提出五項(xiàng)整改和防范措施建議:要將“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感轉(zhuǎn)化為“事事心中有底”的行動(dòng)力,;要加強(qiáng)冷庫全鏈條全生命周期安全管理;要強(qiáng)化多業(yè)態(tài)混合經(jīng)營等重點(diǎn)場所安全管理,;要認(rèn)真扎實(shí)開展治本攻堅(jiān)深化專項(xiàng)整治,;要著力提升基層單位安全防范和應(yīng)急處置能力。