2024年7月17日，四川省自貢高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)九鼎川南書城發(fā)生重大火災(zāi)事故,，導(dǎo)致16人死亡,，39人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2670.18萬元,。四川省人民政府常務(wù)會議審議通過了該事故的調(diào)查報告,。

調(diào)查認(rèn)定，這起事故是由于九鼎集團(tuán)違規(guī)組織無氣割作業(yè)資格人員拆除自動扶梯,，現(xiàn)場安全管理缺失,，初起火災(zāi)處置不力，消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用,，涉事建筑違法改建擴建和裝飾裝修,，源頭管理不力存在“先天性”隱患，涉事單位主體責(zé)任不落實,，日常管理混亂,、安全隱患長期未整改，屬地有關(guān)部門監(jiān)管缺位,，地方黨委政府履行屬地責(zé)任不到位所致,。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、視頻分析,、檢驗鑒定,、模擬實驗、資料調(diào)閱,、人員問詢,、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過,、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)及相關(guān)企業(yè)及人員的責(zé)任,，并提出了事故防范和整改措施建議,。

起火原因是九鼎集團(tuán)違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理,，作業(yè)人員野蠻施工,，在氣割自動扶梯金屬部件時，高溫熔渣噴濺掉落到負(fù)一層中庭步梯,、自動扶梯下方百福佳超市庫房（雜物間）內(nèi),，引燃堆放的衣物,、紙箱等可燃物造成火災(zāi)。初期火災(zāi)處置不當(dāng),，違規(guī)使用存放可燃物加大火災(zāi)荷載,，火勢迅速蔓延，中庭建筑結(jié)構(gòu)形成煙囪效應(yīng),，大樓中庭防火卷簾部分被拆除,，五層1樘處于未下降狀態(tài)，火勢由中庭向其他區(qū)域蔓延擴大,。百福佳超市庫房內(nèi)可燃物大面積燃燒,，熱釋放速率迅速增長，產(chǎn)生大量高溫有毒有害煙氣,。位于五層的圣士臺球會所與中庭之間的防火卷簾頂部未封堵,，會所內(nèi)各房間隔墻與頂棚之間存在縫隙，煙氣快速進(jìn)入各房間及廚房等部位,，造成被困人員吸入高溫有毒煙氣死亡,。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，九鼎集團(tuán)存在違法實施動火氣割作業(yè),，擅自拆除防火卷簾,，部分防火卷簾未放下；使用易燃材料裝飾裝修,，負(fù)一層自動噴水滅火系統(tǒng)配水管道蝶閥處于關(guān)閉狀態(tài),、消防水泵無法聯(lián)動等消防安全隱患長期不整改；違規(guī)改建搭建,，改變五層和六層防火條件,、疏散路線；物業(yè)管理嚴(yán)重缺失,，長期未依法對承租單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理和安全檢查等問題,。百福佳超市、圣士臺球會所等相關(guān)涉事企業(yè)存在未履行建筑施工法定義務(wù),、未落實安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任等問題,。自貢市、高新區(qū),、丹桂街道黨委政府及有關(guān)部門在防范化解重大風(fēng)險意識,、裝飾裝修工程消防驗收備案、消防安全監(jiān)督管理和執(zhí)法等方面存在不足,。

調(diào)查組將事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料移交四川省紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組,。針對事故暴露的問題，調(diào)查組總結(jié)了五個方面的教訓(xùn)：防范化解重大風(fēng)險意識薄弱,，統(tǒng)籌發(fā)展和安全有差距,；安全生產(chǎn)主體責(zé)任落空,，裝飾裝修和動火作業(yè)等方面違法違規(guī)行為突出；消防安全管理能力不強,，隱患排查整治和日常監(jiān)管執(zhí)法流于形式,；重點行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管缺乏合力，關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控漏管,；從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高,，初期應(yīng)急處置不力,。