一藥廠聯(lián)合兩中醫(yī)館詐騙醫(yī)保 團伙作案涉案金額超千萬,。7月3日，上海市公安局聯(lián)合上海市醫(yī)療保障局召開發(fā)布會,，通報了一起醫(yī)保詐騙案件,。虹口分局刑偵支隊歷經(jīng)四個月成功搗毀一個以定點醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團伙，抓獲包括嚴(yán)某等民營中醫(yī)館高管,、涉案職工在內(nèi)的主要犯罪嫌疑人34人,，以及協(xié)助詐騙的參保人員59人。

該案件涉及一家制藥廠和兩家民營中醫(yī)館,，三家機構(gòu)股東互相持股,，存在關(guān)聯(lián)。嚴(yán)某等人聯(lián)合上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部,、上海三針堂中醫(yī)門診部的股東和高管,，通過威逼或誘導(dǎo)方式指使醫(yī)院職工進行虛假診療。司機趙某,、葛某與“黃?！毙炷场②w某等人帶領(lǐng)參保人員掛號,、配藥,，再通過嚴(yán)某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫(yī)保基金,。

2024年7月,，虹口分局刑偵支隊與市醫(yī)保局聯(lián)合排查時，發(fā)現(xiàn)逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報銷記錄存在異常,。醫(yī)院法定代表人及多名高管在醫(yī)保記錄中有大量開藥記錄,。例如，逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的在職員工趙某及其配偶,，都只有40多歲,，但在半年內(nèi)就診超過300次。此外,，趙某每周都帶著一些鄰居開車前往30公里外的逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院及三針堂中醫(yī)館,，半年來行程幾乎從不間斷。

專案組民警深入三針堂中醫(yī)館調(diào)查發(fā)現(xiàn),，帶隊人員將參保人員統(tǒng)一帶入診室,，診室內(nèi)身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費,，其間未進行任何問診,。而在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發(fā)放的信封統(tǒng)一交付,。

對比兩家民營中醫(yī)館的就診數(shù)據(jù)后,，專案組發(fā)現(xiàn)明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次,，部分就診記錄實為“卡到人不到”,，存在“黃牛”帶診,、虛假診療騙取醫(yī)保的違法犯罪行為,。

兩家中醫(yī)館還存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。管理層工作人員利用自身及親屬的醫(yī)?？ㄩ_具診療記錄后,，通過串換藥品的方式開具處方藥，卻發(fā)放貴重藥材如黨參,、鹿茸等,，將藥材私吞。有時,，則為“黃?！睅淼膮⒈Ｈ藛T開具價格高達600元至1000元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑,，以此留下快遞記錄防止被查,。

這些串換后郵寄的湯劑由山楂、胖大海等低價內(nèi)容物組成,，包裝成涼茶等形式,。“黃?！睅淼膮⒈Ｈ藛T中不少為老人,，經(jīng)“黃?！泵赓M體檢、治療等理由介紹至中醫(yī)館,，在參與套取醫(yī)保后獲得提成費用,。中醫(yī)館工作人員公然在工作群內(nèi)號召進行騙取醫(yī)保行為。

2024年10月,，專案組開展了集中抓捕行動,，先后在上海11個區(qū)27個抓捕點成功抓獲嚴(yán)某等犯罪嫌疑人34名，當(dāng)場查扣他人醫(yī)?？?1張,、現(xiàn)金21萬余元以及大量藥品，凍結(jié)賬戶120余萬元,。初步厘清,，該團伙在短短兩年多時間內(nèi)涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元,。

目前,，主要犯罪嫌疑人嚴(yán)某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。今年4月,，虹口警方又根據(jù)案件線索抓獲參保人員56名,，相關(guān)人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中,。上海市醫(yī)保局已對涉案的兩家民營中醫(yī)館暫停醫(yī)保結(jié)算并中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，同時對涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。