”過度醫(yī)療“下的醫(yī)?；鹑笨?/a>
就在政府?dāng)M研究退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)用的消息公布后不久,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支矛盾再次進(jìn)入公眾的視野,。
此次,，相關(guān)部門將著力于研究如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，即遏制“過度醫(yī)療”環(huán)節(jié)中巨額醫(yī)保費(fèi)用的流失,。此舉被受訪人士解讀為與“開源”并舉的“節(jié)流”,。
《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》在杭州、金華,、岳陽等地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),，囿于目前政府在采購法律法規(guī)上的限制，“節(jié)流”市場的發(fā)展也面臨政府如何購買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)如何盈利的發(fā)展瓶頸,。
基金缺口或?qū)⑻崆?/strong>
從1998年至今,，中國用不到20年的時(shí)間完成了世界上最大的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，基本上實(shí)現(xiàn)了13億人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋,。
在最近幾年,，由于人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著日益嚴(yán)峻的收支形勢,。國際上有研究證明,，老齡化并不直接導(dǎo)致增加醫(yī)療費(fèi)用，只是增加了護(hù)理費(fèi)用,。在中國卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費(fèi)占比過高,，是醫(yī)療總費(fèi)用增加和醫(yī)保支出增加的主要原因之一。
清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測算顯示,，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長在進(jìn)入老齡社會之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢,。如果不加以控制,，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億，這將對財(cái)政,、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān),。
清華大學(xué)的該項(xiàng)預(yù)測稱，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口將出現(xiàn)在2024年,，倘若加入人口老齡化,、一次性躉交等因素，醫(yī)?；鹗罩笨趯⒃诮诔霈F(xiàn),。
現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)保基金面臨著“開源無望”的局面,。受訪專家認(rèn)為,，即使征收退休人員的醫(yī)保費(fèi)，每年不過幾百億的收入對醫(yī)?；饋碚f也是杯水車薪,。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長（即控費(fèi)）來實(shí)現(xiàn)節(jié)流,。
清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫(yī)保費(fèi)只是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾拇蝺?yōu)選擇,，最優(yōu)選擇應(yīng)該是通過建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長率,。
楊燕綏說,，控費(fèi)并不是要降低醫(yī)療費(fèi)用，而是要基于健康大數(shù)據(jù)建立與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率指標(biāo),，從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分,。
那么，不合理的醫(yī)療費(fèi)用又會發(fā)生在哪里呢,？
過度醫(yī)療引發(fā)最大缺口
《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》記者在湖南省岳陽市調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),，人口老齡化已經(jīng)成為醫(yī)保籌資增幅難以滿足醫(yī)療費(fèi)用快速增長需求的重要原因,。
人社部發(fā)布的《中國社會保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》顯示,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個(gè)百分點(diǎn),，比2009年下降0.07個(gè)百分點(diǎn),。全國有24個(gè)省份職工退休比均低于全國水平。
職工退休比是指在職職工人數(shù)與退休人數(shù)的比例,。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策,，退休人員不繳費(fèi)，而退休人員的人均醫(yī)療消費(fèi)大大高于在職職工,，職工退休比下降則意味著基金收入減少,、支出增加。
岳陽市市本級的職工退休比為1.73,，該數(shù)字遠(yuǎn)低于全國的平均水平,，醫(yī)保基金的支付壓力越來越大,。
岳陽市社保局的數(shù)據(jù)顯示,，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬次,，占住院總?cè)藬?shù)的61.9%,，占基金支付總額的69.6%。
該市人社局一位官員表示,，老齡化和醫(yī)療費(fèi)用上漲是兩個(gè)重要原因,。岳陽市的住院率高達(dá)24%，大型檢查設(shè)備,、新型醫(yī)用耗材大量投入使用,，推高了醫(yī)療住院費(fèi)用,。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院采取掛床等不法手段騙取醫(yī)保基金,。
去年11月,，衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委,、財(cái)政部,，人社部、中醫(yī)藥局五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（下稱《意見》）,。該《意見》稱,，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用不合理增長突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大,，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快,，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。
另一方面,，人社部醫(yī)保司司長陳金甫上個(gè)月在清華大學(xué)的一次發(fā)言中表示,，醫(yī)保費(fèi)用增長的趨勢，很難在短時(shí)期內(nèi)改變,。由此判斷3到5年乃至10年的時(shí)間范圍內(nèi),，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)支出將進(jìn)入一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期。
公開資料顯示,，2013年全國已有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支,，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完,；在居民醫(yī)保方面,，全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。
衛(wèi)計(jì)委的年度統(tǒng)計(jì)公布顯示,，2014年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)35378.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出10590.7億元（占29.9%）,，社會衛(wèi)生支出13042.9億元（占36.9%）,，個(gè)人衛(wèi)生支出11745.3億元（占33.2%）。人均衛(wèi)生總費(fèi)用2586.5元,，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP5.56%,。
楊燕綏表示，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為5537億元,，看起來呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢,，實(shí)際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元（包括財(cái)政對關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補(bǔ)貼,、個(gè)人補(bǔ)交預(yù)交等資金）,，剩余部分僅夠支付5個(gè)多月,，還達(dá)不到人社部規(guī)定的至少備付6個(gè)月的要求。
現(xiàn)行醫(yī)保由三個(gè)系統(tǒng)組成,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合,，理論上正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。這是自愿參保的,，有政府補(bǔ)貼,。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強(qiáng)制參保,，個(gè)人費(fèi)率2%,，進(jìn)入個(gè)人賬戶；單位費(fèi)率6%左右,，大部分進(jìn)入社會統(tǒng)籌,。
近年來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都出現(xiàn)支出增幅大于收入增幅的狀況,，2014年職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個(gè)百分點(diǎn),，居民醫(yī)保支出增幅高出收入增幅9.0個(gè)百分點(diǎn)。如果這種狀況一直持續(xù)下去,，醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余將被很快耗盡。
如何確認(rèn)“待控制部分”
雖然《意見》表示,，要將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù),，但只要醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)增長，醫(yī)?；鹬С鼍徒挡幌聛?。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷,，外科先鋸斷,，然后內(nèi)科再治療。體現(xiàn)在醫(yī)?；鹕?，就是根據(jù)“總額預(yù)付”方式，即到年末醫(yī)?；鹩猛曛?，醫(yī)院就不愿意再接受病人。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本原則便是支付額不能超過征收額,?？傤~預(yù)付就是為了保證醫(yī)保基金收支平衡而產(chǎn)生的支付方式。
對于醫(yī)保管理部門來說,，行政化控費(fèi)能起到立竿見影的效果,，比如縮小政策支付范圍、降低報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等等,，這些手段一實(shí)行,，當(dāng)年的醫(yī)保基金馬上就會有結(jié)余,。
然而,，一旦醫(yī)保基金結(jié)余的背后是個(gè)人付費(fèi)比例的提高,，不僅與醫(yī)療保障的初衷相悖,，也會加重醫(yī)患之間的矛盾。
社會保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)之后,，醫(yī)療費(fèi)用支出比的理想狀況應(yīng)該是：社會保險(xiǎn)支出占50%,，主要用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員；財(cái)政支出占30%,，主要用于公立醫(yī)院建設(shè),；個(gè)人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費(fèi)用,。
但中國個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出已經(jīng)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的水平,，經(jīng)合組織成員國的個(gè)人付費(fèi)比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%,。一旦再次提高,，看病貴的矛盾更加突出。
那么,，如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào),？
楊燕綏認(rèn)為，控費(fèi)并不是要降低醫(yī)療費(fèi)用的支出,。清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告》,，將人均醫(yī)療費(fèi)用合理增長率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標(biāo)。報(bào)告提出,，人均醫(yī)療費(fèi)用增長率應(yīng)為人均GDP增長率的1.16倍,，高出的部分即為控費(fèi)降費(fèi)空間。
“一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費(fèi)和北京看齊,，它的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個(gè)點(diǎn)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鸷茈y付得起這些錢,。”楊燕綏建議，將人均醫(yī)療費(fèi)用增長率納入當(dāng)?shù)卣目己?，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,。
醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)成最佳工具
《中國社會保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》也顯示，2014年,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均費(fèi)用為7083億元,，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元,，增幅達(dá)147%,。
住院醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi),、檢查治療費(fèi),、服務(wù)設(shè)施費(fèi)和其他費(fèi)用分別為1902億元、1832億元,、427億元和159億元,，占到住院費(fèi)用分別為44%、42.4%,、9.9%和3.7%,。這表明住院醫(yī)療費(fèi)用中有86%是用來吃藥和檢查。
醫(yī)保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長,，哪些是不合理的增長,？醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)由此將納入視線。
人社部辦公廳去年印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》,，要求用兩年時(shí)間在全國推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作,，2015年內(nèi)爭取實(shí)現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。該系統(tǒng)有望解決“醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)能力不足”的現(xiàn)實(shí)問題,。
本報(bào)記者發(fā)現(xiàn),，借助第三方公司提供的專業(yè)系統(tǒng)可以大大提高醫(yī)保單據(jù)審核的效率，而該系統(tǒng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管作用也讓部分地區(qū)看好,。
陳金甫說,，智能審核的意義在于通過信息系統(tǒng)進(jìn)入醫(yī)生工作室，進(jìn)一步延伸到健康檔案,。簡而言之,，醫(yī)保實(shí)際上是使用智審工具給醫(yī)院和醫(yī)生“看病”，引入智能審核系統(tǒng),，建立專家?guī)?、?guī)則庫，實(shí)際上就是醫(yī)保的“尺子”,。
楊燕綏所帶領(lǐng)的課題組在全國選取了12個(gè)市進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)績效的評價(jià),，她將這12個(gè)市分為四類,，一是杭州、金華等城市進(jìn)入了綜合治理階段,，二是四川部分地區(qū)進(jìn)入了智能審核與控費(fèi)階段,，三是部分地區(qū)依然依賴行政控費(fèi)，四是少數(shù)地區(qū)控費(fèi)不力且基金虧損,。
楊燕綏認(rèn)為,，其中的杭州、金華等城市走在全國的前列,。
2014年2月,，金華市人社局與海虹控股下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺建設(shè)的協(xié)議，對每個(gè)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行逐單事后審核,。當(dāng)年12月,，又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)輔助分析等模塊，這兩個(gè)模塊被列入了2015年浙江省“深化醫(yī)保監(jiān)管年”工作試點(diǎn),。
浙江省金華市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長邵寧軍雖然認(rèn)為,，控費(fèi)當(dāng)然不是簡單靠智能審核系統(tǒng)就能解決的，但他看好智能審核和質(zhì)量評價(jià)體系,?！斑@提高了醫(yī)保部門說話的科學(xué)性和權(quán)威性?！彼f,。
金華市的診間審核實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)生醫(yī)療行為的“實(shí)時(shí)提醒，馬上反饋”,。比如,，一位病人連續(xù)兩天到不同的醫(yī)院看病，大夫開相同的藥品時(shí),，系統(tǒng)就會提示超過規(guī)定用量,，這既減少了病人的費(fèi)用，又減少了醫(yī)?；鸬闹С?。更重要的是，將有效減少“騙?！毙袨?。
金華市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任周秀女對本報(bào)記者表示，智能審核系統(tǒng)剛一上線,，醫(yī)院的問題單據(jù)有五六千條,，但到去年9月份只有134條，涉及的違規(guī)金額只有2000多元,。周秀女說,，隨著醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級職能科室,，醫(yī)院購入高價(jià)耗材和高價(jià)藥品時(shí)都會征求醫(yī)保辦的意見。
醫(yī)保監(jiān)管的金華模式最終目的是在擠掉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水分的同時(shí),，還要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,。
金華市已決定在引入國內(nèi)第三方醫(yī)保基金專業(yè)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí),，建設(shè)一個(gè)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合理醫(yī)療行為評價(jià)為核心的專業(yè)第三方評審數(shù)據(jù)中心,。
邵寧軍說，金華所探索的是在總額預(yù)付的前提下,，找到醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)都能接受的控費(fèi)辦法,，以實(shí)現(xiàn)包括患者在內(nèi)的三方共贏。
第三方機(jī)構(gòu)難以盈利,？
就控費(fèi)的具體辦法而言,，根本手段是要推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。
同時(shí),，醫(yī)保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統(tǒng)籌地區(qū)都必須上線智能審核系統(tǒng),，以遏制醫(yī)保基金的濫用和浪費(fèi),。
人社部要求,，2015和2016兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋，這使得2015年成為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地元年,。
前文提及的五部委去年11月出臺的《意見》,，又為醫(yī)保智能監(jiān)控加了一把火?！兑庖姟诽岢?，到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測和考核機(jī)制逐步建立健全,。
市場機(jī)構(gòu)認(rèn)為,，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出，政策需要大力推動醫(yī)?？刭M(fèi),，醫(yī)保控費(fèi)將加速普及,，潛在市場規(guī)模達(dá)千億級別,。
上市公司中，海虹控股已與180多個(gè)地級市醫(yī)保局簽訂協(xié)議,，進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)審核,；衛(wèi)寧健康積極布局醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù),，已與山西醫(yī)保中心等地合作,。
去年，萬達(dá)信息,、東軟集團(tuán),、中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫(yī)保管理系統(tǒng),。
海虹控股下屬的中公網(wǎng)2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務(wù)委托協(xié)議,，對兩市的基本基金進(jìn)行審核、支付,、評價(jià)以及參保人服務(wù),。
《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》在杭州、金華,、岳陽等地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),，政府的迫切需要激發(fā)了潛在商機(jī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司,，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺,，在不動用醫(yī)保基金一分錢的條件下,，對于建立合理控費(fèi)機(jī)制和抑制道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生良好的效果,。
但是，囿于相關(guān)政府采購法律法規(guī)的限制,，地方財(cái)政所能支付的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)第三方公司的成本,，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸。
海虹控股副總裁上官永強(qiáng)告訴記者,，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要布局,，在代表支付方的基礎(chǔ)上，海虹利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在減少醫(yī)?；鹋苊暗温┑倪^程中,，還可以通過資源整合切實(shí)給參保人帶來實(shí)惠。
長江證券一份研報(bào)稱,，海虹PBM（醫(yī)療福利管理）的合理盈利點(diǎn)包括：一是醫(yī)?？刭M(fèi)審核“小助手”的服務(wù)費(fèi)——根據(jù)醫(yī)保基金規(guī)模的不同,，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬~300萬的年服務(wù)費(fèi),。
二是在湛江模式中，醫(yī)?；鹑珯?quán)管理“管家”的服務(wù)費(fèi),，保守預(yù)計(jì)理應(yīng)獲得千萬量級的年服務(wù)費(fèi)等等,，研報(bào)預(yù)計(jì)PBM業(yè)務(wù)市場空間測算超過12.3億元的年服務(wù)費(fèi)收入。
然而,，第三方醫(yī)保智能監(jiān)控機(jī)構(gòu)所面臨的現(xiàn)實(shí),，遠(yuǎn)沒有研報(bào)所描繪的那么美好。
上官永強(qiáng)表示,，由于受到政府采購法規(guī)政策的影響,，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務(wù)費(fèi)都無法納入政府預(yù)算，政府只能以軟件建設(shè)費(fèi)用的名義一次性支付少量的數(shù)額,，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。
上官永強(qiáng)建議,，將第三方機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)納入日常財(cái)政預(yù)算,，對公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費(fèi)。同時(shí),，針對多元化社會保障體系的發(fā)展趨勢,，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系，以滿足第三方社會組織在為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時(shí),，使其能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入,。
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