原標題：遲到20年的調(diào)查丨英國“血液污染”醫(yī)療案2400人感染艾滋丙肝死亡

來源：央視新聞客戶端

上周，英國政府開始了一場備受矚目的公開調(diào)查,，調(diào)查對象是有著多年歷史、一直被視為國民健康保障的英國國家醫(yī)療服務體系NHS。

上世紀70年代到80年代,，有近五千名血友病患者到NHS所屬醫(yī)院和診所接受治療后，感染上艾滋病和丙型肝炎,，最終有至少2400人死亡,。這一血液污染案規(guī)模之大，受害人之多令人震驚,，被稱為“史上最嚴重的醫(yī)療災難”,。但20多年過去了，疑案的原因與真相仍然有待查明,。

治療血友病卻感染艾滋病和肝炎

艾德里安·古德伊爾,，出生于1971年,，因自幼患有血友病，他從小就過著異于常人的生活,。

血友病是一種遺傳性疾病,，大約每10萬名兒童中就有1人患有此病，它會導致患者體內(nèi)缺少一種叫“凝血因子VIII”的關鍵凝血蛋白,，因此只要出現(xiàn)一點小傷口,，血友病患者就會血流不止，許多血友病患者因失血過多死亡,。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我上中學的第一天,，校長就犯了一個錯誤，他把我拉到全校學生面前跟大家說,，不要欺負這個小男孩,，因為他有血友病，會流血不止,。你能想象接下來的四年我是怎么過的嗎,？有人問我“如果我打你會怎樣”，他們無法體會我的病情,，每次受傷需要四天時間才能徹底止血,，因為要住院一周，我錯過了很多課程,。

10歲那年,，古德伊爾的父母把他送到一所面向病殘兒童的寄宿學校——特雷洛爾學院,。學校里有一批常駐的醫(yī)生和護士,，能及時解決學生身體出現(xiàn)的問題，還有一個專門為血友病孩子服務的研究中心,。

國家醫(yī)療服務體系推廣新型凝血劑

上世紀70年代末，英國國家醫(yī)療服務體系NHS開始推行一種新型血友病療法,，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制劑,，便可過上正常人的生活。

這種制劑使用方便且療效好,，因此迅速在英國的血友病患者中推廣開來,，特雷洛爾學院的老師也手把手教孩子如何給自己注射凝血劑。

英國血液污染案受害者古德伊爾：凝血因子VIII的效果意想不到,你不用再害怕騎車,，玩滑板,，或和朋友到公園里玩。

這種新療法在給血友病患者帶來希望的同時,，也存在著巨大的風險,。因為每一批制劑都是由上千名獻血者的血漿混合在一起,，慢慢沉淀，再提取而成,。這種做法看起來非常高效,，但如果有一名獻血者的血液中含有傳染性病毒，將會污染整批制劑,。

美國進口血液制品未經(jīng)嚴格把關

凝血因子制劑在英國的需求量很大,，但當時英國實行的是義務獻血，為避免出現(xiàn)供不應求的情況,，NHS只能選擇從美國進口,。在美國，獻血是有償?shù)?，很多窮人,、癮君子、囚犯都會通過獻血賺取生活費,。這些未經(jīng)嚴格把關的血漿采集后,，常被用于制作凝血因子VIII。

大規(guī)模的從美國進口血液制品,，在當時就已經(jīng)讓一些英國官員感到不安,。有人指出，美國制造的凝血因子制劑或許會引發(fā)肝炎的傳播,。

前倫敦皇家醫(yī)院血友病中心主任科爾文：我認為可以這樣說,，當時（衛(wèi)生部官員）沒把肝炎視為一種嚴重的病。

血友病患者感染艾滋病案例出現(xiàn)

就這樣,，在沒有充分意識到危險性,，且沒有更有效的血友病治療方案的情況下，英國衛(wèi)生部依然堅持從美國進口凝血因子制劑,。直到1983年5月,，英國出現(xiàn)第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意識到問題的嚴重性,。

當時,，英格蘭和威爾士疾病控制中心負責人加爾布雷斯給英國衛(wèi)生部寫信，要求他們立即終止使用從美國進口的血液制品,。但是,，在當年7月，英國政府否決了停止使用和進口美國血液制品的提議,。

前英國肯特醫(yī)院血友病中心主任溫特：（對衛(wèi)生部來說）這樣的決定太難,，在1983年那一年中，英國有十名患有血友病的人死于大腦出血，出血是血友病最常見的死因,。

1984年4月,，美國國家癌癥研究所宣布他們已經(jīng)找到了艾滋病的病因：艾滋病病毒(HIV)。幾個月后,，科研人員又找到了檢測艾滋病病毒的方法,，英國政府立刻命令所有醫(yī)院對血友病周期性治療患者進行檢測。

前英國肯特醫(yī)院血友病中心主任溫特：一個月后,，當我進入辦公室時,，看到31個信封放在我的桌子上，我打開第一個,，上邊寫著呈陽性,。打開第二個，上邊寫著呈陽性,。打開第三個,，上邊寫著呈陽性。我開了九到十個信封后,，終于看到一個寫著呈陰性,。但剩下的都是呈陽性，給病人用的藥是為了救人,，結果在我這治療的病人不但沒有得到救治,，可能還會因為接受我的治療而死，看到這個結果,，我真的很絕望,。

也是在那一年，14歲的古德伊爾被診斷出感染艾滋病病毒,。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我們五個孩子一組來到校醫(yī)務室,，校醫(yī)生一個一個進來，指著我們說,，你有,，你沒有，你有,，你有……他們非常冷靜地告訴我們,，誰感染上艾滋病病毒，五個男孩中有三人感染了艾滋病病毒,，我就是其中之一。

簽署協(xié)議可獲得2萬英鎊“封口費”

到1989年,，已有超過1200多名英國血友病患者被確診患有艾滋病,，其中900人決定起訴政府。而英國政府為了息事寧人,，表示只要簽署協(xié)議,、保持沉默,，就可以給他們2萬英鎊經(jīng)濟賠償，一些人因此妥協(xié),。但在簽完協(xié)議3個月后,，許多人感覺自己被政府欺騙了。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我們覺得被騙了,，在我們簽署協(xié)議三個月后,，我們被告知感染了丙型肝炎。

美法日相關當事人受到嚴厲懲罰

事實上,，并非只有英國進口了受污染的血液制品,，法國、日本也都受到波及,。

在美國,，販賣污染血液的公司向全球受害者賠款百萬美元；在法國,，前衛(wèi)生部部長被判過失殺人罪,，前輸血服務中心負責人被捕入獄；在日本,，三家血液公司的高管被捕入獄,，前衛(wèi)生部高級官員被判玩忽職守罪。

英國：無人追責試圖掩蓋真相

但在英國,，事件發(fā)生20多年來,，不但沒有人被追責，政府甚至試圖通過“摧毀文件”的方式掩蓋事故真相,。

前英國衛(wèi)生部部長歐文：我們很多人都明白,，這些文件不能公開的原因之一，是因為在上世紀八十年代中期,，世界各地都出現(xiàn)了恐慌,，這些問題可以將一些人告上法庭。

追究責任受害者及家屬未曾放棄但是英國的受害人和家屬一直沒有停止尋找真相,，并不斷為追究責任而努力,。

2007年，英國著名的工黨政治家,、英國血友病協(xié)會主席莫里斯爵士主持成立了一個獨立調(diào)查機構,，由前英格蘭和威爾士副檢察長阿切爾爵士擔任主席。

2009年,，在最終的調(diào)查報告中,，主席阿切爾爵士將這一事件描述為“可怕的人類悲劇”，呼吁英國政府給予受害人更加公平的補償。

2015年卡梅倫代表英政府致歉

但直到6年后,，2015年,，時任英國首相卡梅倫才代表政府向受害者致歉。

時任英國首相卡梅倫：我想代表政府為一些本不應該發(fā)生的事情道歉,。

然而,，除了道歉，再無任何別的交代,。

特雷莎下令徹查“血液污染”醫(yī)療案

又等了兩年,，2017年7月11日，英國首相特雷莎·梅才下令徹查這場由NHS失職造成的醫(yī)療事故,。

9月24日,，這起震驚全英的“血液污染”醫(yī)療案，終于啟動公開調(diào)查程序,。

英國血液污染案調(diào)查組主席蘭斯塔夫：這一事件的影響還在繼續(xù),，可能還會導致更多人死亡，想到這些令人心情沉重,。

調(diào)查剛剛展開,，就有媒體曝光，NHS和英國衛(wèi)生部涉嫌銷毀或篡改相關病例及材料,，其中包括前衛(wèi)生大臣的私人信件,。而關于“受污染血液制品都是進口產(chǎn)品”的說法，作為近250名受害人及家屬代表,，律師艾丹奧尼爾也表示：只有公開調(diào)查能夠揭示,，這到底是事實還是謊言。

根據(jù)英國血液污染機構的數(shù)據(jù),，這場醫(yī)療事故已造成至少4670人患丙型肝炎,，1243人感染艾滋病病毒，2400人死亡,。

據(jù)英國血液污染案調(diào)查組主席布萊恩·蘭斯塔夫預計,，這場調(diào)查將會持續(xù)兩年半時間。他對受害者及家屬做出承諾,，將毫不偏袒地展開徹底調(diào)查,，從血漿源頭到當事醫(yī)生，所有相關責任人都要說出真相,，并接受相應的懲罰,。