醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后

張霖是山東一家腫瘤?？迫揍t(yī)院的麻醉醫(yī)生,。對于按病組（DRG）付費(fèi)，她原本沒什么概念,，直到2022年,，她參加一場神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生主刀的腦動(dòng)脈瘤手術(shù)后，才對此印象深刻,。腦動(dòng)脈瘤,，即血管壁產(chǎn)生瘤狀突出，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命,。那場手術(shù)中,，需要將多個(gè)彈簧圈填充至瘤內(nèi)，避免血液流入對血管壁造成壓力,。

DRG是一種醫(yī)保支付方式,，按疾病嚴(yán)重程度相似、臨床資源消耗相似的原則,，將住院病例分到同一個(gè)組,，醫(yī)保制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者實(shí)際治療費(fèi)用超過支付標(biāo)準(zhǔn),，意味著治療該患者會(huì)虧損,，反之盈余。這種方式旨在遏制過度醫(yī)療,，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

“那位患者的瘤體體積比較大，當(dāng)時(shí)已往里填入了多個(gè)彈簧圈,，影像學(xué)結(jié)果顯示,，瘤內(nèi)仍有一絲血液流入,。但填入現(xiàn)有的彈簧圈后，已達(dá)到DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的盈虧線?！睆埩鼗貞?，手術(shù)現(xiàn)場,，醫(yī)生們就是否繼續(xù)填入彈簧圈的問題,，分成兩派,。一方認(rèn)為，不繼續(xù)填彈簧圈也說得過去,，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)較小,，繼續(xù)填醫(yī)院肯定會(huì)虧本；另一方則堅(jiān)持再填一個(gè)彈簧圈,，認(rèn)為萬一滲入的血流導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂,，手術(shù)就前功盡棄。手術(shù)現(xiàn)場的爭論持續(xù)十幾分鐘,，最終主刀的主任醫(yī)師拍板,，給患者補(bǔ)充彈簧圈。

采訪中,，多名三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》,，近年來,，DRG支付方式在全國逐步推開后,，一些臨床醫(yī)生會(huì)考慮患者費(fèi)用是否超過DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，更傾向于選擇單次住院時(shí)間短、不容易給醫(yī)院帶來虧損的病人,。

4月11日，在國家醫(yī)保局召開的2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇稱,，國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定,， 對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”的情況，堅(jiān)決反對,。黃心宇還稱,，“醫(yī)療問題確實(shí)非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也非?？?，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方,?！?/p>

據(jù)悉，國家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制,，以及按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)的分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，對分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化,、常態(tài)化調(diào)整完善,，定期更新優(yōu)化版本,。4月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布征集醫(yī)保支付方式改革座談會(huì)參會(huì)人員的公告,，將于本周組織5場座談交流,。黃心宇對《中國新聞周刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案近期將出臺,。

2023年1月6日,，濟(jì)南一家醫(yī)院ICU辦公室內(nèi),，醫(yī)生正在整理近期患者病歷。圖/視覺中國

“低碼高編”

張曼是廣州一家腫瘤?？迫揍t(yī)院的外科醫(yī)生,。去年上半年，在DRG支付模式下,，她所在科室虧損了幾百萬元,，醫(yī)院財(cái)務(wù)科和醫(yī)保辦工作人員甚至找到科室的醫(yī)生開會(huì)討論。張曼告訴《中國新聞周刊》,，科室去年給30多名患者做了某種外科手術(shù),，按照DRG支付方式，這些患者平均每人給醫(yī)院帶來4萬~8萬元的虧損,。

去年下半年起,，張曼所在科室的醫(yī)生開始“控制”病人的手術(shù)和住院費(fèi)用。張曼說,，為了在DRG支付方式下不虧損,，如果腫瘤病人住院的目的只是手術(shù)，住院期間,，一些昂貴的化療藥或靶向治療藥只能有限制地給患者用,。據(jù)張曼了解，有的醫(yī)院為了使患者的費(fèi)用不超支,，治療涉及比較貴的藥物或手術(shù)耗材時(shí),，會(huì)直接建議患者自費(fèi)外購。

醫(yī)保支付方式改革前,，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi),，檢查、治療的項(xiàng)目越多,，醫(yī)院收入越高。2019年起,，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革在國內(nèi)試水,。DRG是一種“打包支付”方式，即將一個(gè)病組的藥物,、耗材,、檢查化驗(yàn)等費(fèi)用打包。這一支付模式下,，每一個(gè)疾病組對應(yīng)不同權(quán)重,，醫(yī)保按照疾病的治療成本（基礎(chǔ)費(fèi)率）與權(quán)重值的乘積付費(fèi)。具體到各地醫(yī)保支付中,，還會(huì)在此基礎(chǔ)上,，乘以各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù),，該系數(shù)取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級高低。DIP是國內(nèi)原創(chuàng)的另一種針對住院病人的“打包支付”方式,，相比DRG,，DIP分組更細(xì)化。

依照國家醫(yī)保局2021年發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,，2025年底,，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件、開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。黃心宇稱,，醫(yī)保部門推行DRG/DIP，其目的絕不是簡單的“控費(fèi)”,，而是希望通過醫(yī)保支付杠桿,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治,、合理診療,，更好保障參保人員權(quán)益。到2023年底,，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革,，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，2022年，全國101個(gè)試點(diǎn)城市DRG/DIP付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用69億元,。

按DRG支付方式，一般來說疾病越嚴(yán)重,、治療方式越復(fù)雜,，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。但現(xiàn)實(shí)中,，因?yàn)槊總€(gè)人的病情存在個(gè)體差異,，人們擔(dān)心有些醫(yī)院可能因?yàn)椴∏閺?fù)雜的患者費(fèi)用超支，而“篩選”病人,。

對于收治的患者,，醫(yī)院能拿到多少醫(yī)保支付費(fèi)用，是否虧損,，與如何診斷和編碼有很大的關(guān)系,。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵向《中國新聞周刊》表示，DRG付費(fèi)系統(tǒng)下,，住院患者初診時(shí),，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人病情出具初步診斷,。出院時(shí)，主管醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的最終病情判斷,，填寫病案首頁,，涉及病人的診斷、手術(shù)和操作等信息,。之后,，醫(yī)院的病案編碼員會(huì)分析病案首頁的住院信息，并對診斷和操作進(jìn)行編碼,。最后,，診斷編碼被轉(zhuǎn)變?yōu)橹Ц毒幋a，上傳給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局審核,，醫(yī)保局根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,。

DRG支付方式推行后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn),，病案首頁填得好,，能拿到更好的醫(yī)保支付費(fèi)用。張曼表示,，病案首頁一般包括一個(gè)主要診斷和多個(gè)次要診斷及其他診斷,。醫(yī)保付費(fèi)主要依據(jù)的是主要診斷。張曼舉例,，對患有兩種腫瘤的病人來說,，只要患者身體能夠承受，同時(shí)進(jìn)行兩種腫瘤的手術(shù),，其實(shí)更劃算,。但對醫(yī)院來說，則會(huì)虧本,。這是因?yàn)镈RG模式下,，一次手術(shù)只能寫一個(gè)主要診斷，次要診斷醫(yī)保付費(fèi)的價(jià)格相較主要診斷會(huì)打折,。為了不虧或少虧,，有的醫(yī)生會(huì)選擇給患者做兩次手術(shù)。張曼說,，對病情明確的患者，可以判斷出院時(shí)間,，費(fèi)用還相對可控,。病情復(fù)雜的患者，治療費(fèi)用像個(gè)無底洞,，醫(yī)生們心里會(huì)沒譜,。醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后,。

主要診斷，填寫的應(yīng)是導(dǎo)致患者該次住院主要原因的疾病,，但現(xiàn)實(shí)中,，有的醫(yī)生會(huì)將能獲得更高醫(yī)保支付額的疾病,，填入主要診斷,，這種行為也被稱為“低碼高編”?！啊痛a高編’有很多形式,，主要表現(xiàn)就是主要診斷的填寫不規(guī)范,。”陶紅兵表示,，國際上已經(jīng)實(shí)施DRG支付的國家,，“低碼高編”的現(xiàn)象廣泛存在。

2023年,，發(fā)表在國內(nèi)期刊《中國病案》的一項(xiàng)研究中,，北大醫(yī)學(xué)部和中日友好醫(yī)院的研究人員從217家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，隨機(jī)抽取4萬余份病歷進(jìn)行分析,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，3075份病案被專家判定為“低碼高編”，其中53.1%的高編碼,，由于主要診斷編碼填寫不規(guī)范導(dǎo)致,。“很難區(qū)分醫(yī)生是客觀填高了,，還是主觀填高了,。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國新聞周刊》表示,，“低碼高編”行為背后的原因很復(fù)雜,，也可能是DRG模式下定價(jià)過低，或醫(yī)院對醫(yī)生的DRG考核過于嚴(yán)格,，醫(yī)生不得已而為之,。有時(shí)，由于病案記錄不全,，或醫(yī)生對編碼規(guī)則不熟悉,，也會(huì)出現(xiàn)低編現(xiàn)象。

金春林談到,，總體來講,，如果某個(gè)地區(qū)實(shí)施DRG以后，每年所有病種的嚴(yán)重程度都往上增長,，病人病情整體變復(fù)雜,，就存在“低碼高編”的可能性,。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國新聞周刊》，目前的醫(yī)保政策,，讓一些醫(yī)院和醫(yī)生選擇了這種應(yīng)對行為,。作為醫(yī)生，不能接受治療了復(fù)雜病人之后,，還要負(fù)擔(dān)病人費(fèi)用超支的部分,。因此，很多醫(yī)生趨向收治標(biāo)準(zhǔn)化的病人,，和醫(yī)保玩“貓鼠”游戲,。

國家醫(yī)保局一位不愿具名的官員對《中國新聞周刊》說，DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)平均值,，不應(yīng)將這一平均值對應(yīng)到每個(gè)病人身上,。國家醫(yī)保局官方微信公眾號4月9日在一篇題為《DRG/DIP誤區(qū)之二：DRG/DIP會(huì)捆住醫(yī)生的手腳嗎？》的文章中提到,，收治患者的費(fèi)用高于DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)是再正常不過的事情,。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度講，一定還會(huì)收治很多本身費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例,，只能占便宜不能吃一點(diǎn)虧,，天下沒有這樣的道理。臨床醫(yī)生惦念著病組和標(biāo)準(zhǔn),，可能導(dǎo)致醫(yī)療行為的變異,，導(dǎo)致治療服務(wù)的不足，其最終傷害的是醫(yī)院的聲譽(yù),，甚至被投訴,、被監(jiān)管。醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后,。

DRG模式最早可追溯至1967年,，當(dāng)時(shí)，美國耶魯大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)首次提出這一概念,。1983年,，美國正式應(yīng)用DRG支付制度。之后,，DRG系統(tǒng)不斷演化,，成為全球多個(gè)國家的醫(yī)療支付和管理方式。段濤稱,，DRG模式下,，國外醫(yī)生也要想辦法“算賬”。以美國為例，不少醫(yī)生除了醫(yī)療專業(yè)業(yè)務(wù)外,，還經(jīng)常參加“收費(fèi)和編碼”相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)怎么跟美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）討價(jià)還價(jià),，否則很難生存,。

2023年11月，由北京市醫(yī)療保障局和首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院聯(lián)合主辦的第二屆CHS-DRG/OIP支付方式改革大會(huì)在京召開,。圖/ 《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》

與績效掛鉤

趙誠是武漢市一家綜合類三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的醫(yī)生,，他所在的醫(yī)院，DRG付費(fèi)和醫(yī)生績效掛鉤,。他注意到,，醫(yī)院實(shí)施DRG支付后，ICU科室收治的重癥患者增加,，帶來虧損的患者比例也在增加,，醫(yī)生收入受到影響。他所在的ICU科室,，患者大多是醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)入的重癥患者,，有多種合并癥。

據(jù)趙誠觀察,，不少醫(yī)院的ICU科室都面臨“收一個(gè),，虧一個(gè)”的困境。他說,，ICU的病人出院前,，醫(yī)生不知道病人會(huì)花多少錢。其他科室的醫(yī)生,，可能會(huì)逐漸摸索出減少虧損的規(guī)律,，但對于病情復(fù)雜的ICU病人，比如,，一個(gè)患者的肝臟,、腎臟、心臟都有問題,，主要診斷該選哪個(gè),，很讓醫(yī)生頭疼。

去年下半年,，趙誠曾遇到過一個(gè)因嚴(yán)重車禍導(dǎo)致外傷的年輕住院患者,，當(dāng)時(shí)，這名患者的下肢,、胸部,、腹部都有嚴(yán)重外傷。因?yàn)閭閲?yán)重，呼吸狀態(tài)很差,，醫(yī)院直接給他用了體外膜肺氧合設(shè)備（ECMO）,。趙誠說，ECMO治療是DRG付費(fèi)中醫(yī)保報(bào)銷比例相對較高的,，但最后算下來,，醫(yī)院還是“虧”了十幾萬元。這名患者治療過程中多次輸血,，后來又接受了腹腔鏡手術(shù),、透析等多項(xiàng)手術(shù)和治療，在醫(yī)院ICU住了40多天才轉(zhuǎn)到普通病房,。

金春林表示,，ICU、血液科等科室受DRG影響較大,，容易出現(xiàn)虧損,。ICU搶救的患者多數(shù)病情較重，多臟器并發(fā)癥的概率可能高于其他科室,，搶救時(shí)的醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度和醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用頻次更高,。血液科會(huì)虧損，主要是因?yàn)檠耗[瘤治療的新藥更新?lián)Q代很快,，DRG支付模式下,，新藥費(fèi)用未得到及時(shí)補(bǔ)充。前述國家醫(yī)保局官員對《中國新聞周刊》稱,，新版的DRG/DIP分組方案,，會(huì)把ICU科室的情況更多考慮在內(nèi)。

張霖所在的醫(yī)院已實(shí)施DRG支付模式兩年多,，DRG考核結(jié)果同樣與醫(yī)生收入掛鉤,。“醫(yī)院DRG盈余和虧損的部分,，都會(huì)計(jì)入醫(yī)生的績效中,，分別予以補(bǔ)貼和罰款?！睆埩卣f,。陶紅兵表示，一方面,，醫(yī)院不能因?yàn)閷?shí)施DRG支付模式虧損,，就扣醫(yī)生的薪水；但另一方面,，醫(yī)院運(yùn)營的經(jīng)濟(jì)來源,，大部分是依靠醫(yī)療收入維持的,，如果沒有合適的收入機(jī)制，運(yùn)營也很難維持,。

國務(wù)院參事,、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)談到，相較其他指標(biāo),，醫(yī)保結(jié)余率更能直觀反映成本控制效果,，因此部分醫(yī)院將其納入DRG綜合績效評估體系。劉遠(yuǎn)立說,，有些醫(yī)院根據(jù)結(jié)余率分配績效獎(jiǎng)金，這種將成本控制壓力轉(zhuǎn)移給醫(yī)生和科室的做法,，有可能助長“低碼高編”“篩選”重癥患者等現(xiàn)象發(fā)生,。

劉遠(yuǎn)立表示，國際上DRG支付普遍僅覆蓋醫(yī)院費(fèi)用,，醫(yī)生費(fèi)用則是由單獨(dú)的支付體系,，按照技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度,、工作負(fù)荷等要素補(bǔ)償,，國內(nèi)則是將醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值納入DRG打包付費(fèi)中?！叭绾螌RG病組價(jià)值與醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值建立關(guān)系,，是解決這一問題的關(guān)鍵?！彼f,，簡而言之，在同樣支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG組內(nèi),，對于實(shí)際治療成本更高的患者,，應(yīng)給予對應(yīng)醫(yī)生更高的醫(yī)師績效補(bǔ)償，而不是簡單地按照結(jié)余來劃分績效,。

金春林建議,，可以考慮用其他獎(jiǎng)勵(lì)辦法，來代替DRG績效考核,。美國多維度醫(yī)療咨詢公司首席顧問許懷湘告訴《中國新聞周刊》,，在美國，醫(yī)生勞務(wù)不包含在DRG支付額度里,。因此,，DRG對醫(yī)生醫(yī)囑沒有直接的經(jīng)濟(jì)影響。她建議,，國內(nèi)也可以將DRG績效考核和醫(yī)生收入分開,，來平衡DRG“控費(fèi)”有可能帶來的一些負(fù)面影響。“這可能需要搭建一個(gè)與DRG配套的系統(tǒng),?！?/p>

國家醫(yī)保局微信公眾號在前述發(fā)表的文章中稱，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎(jiǎng)勵(lì)與醫(yī)生績效直接掛鉤,，那么就是典型的殺雞取卵,、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個(gè)人利益出發(fā)損害患者利益,，繼而對醫(yī)療安全,、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑,、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響,，將是典型的得不償失。

2.0版本即將出臺

近幾年,，隨著DRG組數(shù),、病例組合指數(shù)（CMI）等DRG指標(biāo)被納入“國考（三級公立醫(yī)院績效考核）”、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)的考核指標(biāo),，醫(yī)院和醫(yī)生對DRG愈發(fā)重視,。

國家DRG/DIP改革專家組成員于保榮向《中國新聞周刊》表示，“國內(nèi)DRG付費(fèi)系統(tǒng)里,，一個(gè)病組對應(yīng)一個(gè)支付價(jià)格,。不同地方某種疾病治療費(fèi)用可能不一樣，但權(quán)重相對固定,。某種疾病有新療法時(shí),，權(quán)重值才會(huì)改變?！盋MI是一個(gè)量化指標(biāo),，在權(quán)重基礎(chǔ)上計(jì)算而來。對某一病種,，病情越復(fù)雜,，治療成本越高，CMI值越高,。

2021年5月,，國家醫(yī)保局公布的DRG分組中，先分為376個(gè)核心組,，再分為628個(gè)付費(fèi)組,。金春林表示，DRG分組時(shí),，先劃為26個(gè)主要診斷大類,，再分到376個(gè)核心組,，最后綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥,，細(xì)分為收費(fèi)組,。各地會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)際情況和病人的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，在628個(gè)付費(fèi)組的基礎(chǔ)上增加或減少,。

3月中旬,，趙誠所在科室剛組織了一場關(guān)于DRG的培訓(xùn)，醫(yī)院醫(yī)保辦人員說,，“醫(yī)方只有把花費(fèi)控制在一個(gè)非常小的范圍內(nèi),，即在高倍率費(fèi)用和低倍率費(fèi)用間，才可能盈利,。超過這一狹小范圍,，醫(yī)院就會(huì)虧損?！壁w誠談到，治療時(shí)他不會(huì)計(jì)算病人的費(fèi)用,。如果一個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元,，花費(fèi)上下浮動(dòng)2000元左右，醫(yī)院還可以盈利,，但如果上下浮動(dòng)過多,，就算虧損了。醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后,。

陶紅兵表示,，低倍率病例，一般是指患者實(shí)際醫(yī)療花費(fèi),，低于病組DRG支付標(biāo)準(zhǔn)30%或DIP支付標(biāo)準(zhǔn)50%的病例,，具體比例各地根據(jù)自身情況而定。對于這種病例,，醫(yī)保部門一般不會(huì)按原DRG支付標(biāo)準(zhǔn)支付,，而是根據(jù)實(shí)際花費(fèi)折算之后支付，有的低倍率病例也有可能使醫(yī)院出現(xiàn)虧損,。醫(yī)院如果有過多的低倍率病例,，還會(huì)拉低該DRG組的平均費(fèi)用，進(jìn)而會(huì)影響到相關(guān)DRG組的權(quán)重系數(shù),。

“醫(yī)院與醫(yī)院間的競爭也比較激烈,，大家都想要在‘國考’中排名靠前，這就引發(fā)各大醫(yī)院對納入國考的CMI值,、三級手術(shù),、四級手術(shù)等指標(biāo)的追逐,。這些指標(biāo)越高，醫(yī)院在‘國考’中排名越靠前,，院方獲得的醫(yī)保支付也越高,。醫(yī)院可能會(huì)有意無意地向上爬坡，即朝著能拿到更高醫(yī)保支付的方向靠近,?！苯鸫毫直硎尽?/p>

于保榮表示,，某地DRG支付給出的價(jià)格,，是由該地區(qū)前三年治療該病的平均費(fèi)用計(jì)算得出的，每一年都會(huì)有動(dòng)態(tài)調(diào)整,。但依據(jù)過往的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算并不那么準(zhǔn)確,，比如心血管疾病存在過度醫(yī)療，兒科疾病存在醫(yī)療不足的問題,。金春林建議,，應(yīng)更前瞻性地劃定病組的支付標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)先弄清楚某一病組的臨床路徑,，再根據(jù)這一組需要消耗的醫(yī)生,、護(hù)士人數(shù)、耗材及設(shè)備等資源,，計(jì)算出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),。

于保榮表示，國家醫(yī)保付費(fèi)政策改革的大方向沒有問題,，但這一政策在各地執(zhí)行時(shí),，出現(xiàn)了不同程度變形。他進(jìn)一步解釋,，可以把DRG/DIP看作是從高海拔傾瀉而下的河流,，拐很多個(gè)彎，抵達(dá)不同地方時(shí),，會(huì)呈現(xiàn)細(xì)流,、激流、渾水等不同形式,。各地醫(yī)保部門和醫(yī)院,，要完整理解DRG/DIP的原理、分組方法,，以及對臨床醫(yī)療行為的影響,，才可能科學(xué)動(dòng)態(tài)地執(zhí)行好政策。

西安交大一附院肝膽外科主任仵正所在醫(yī)院,，是陜西省首批DRG試點(diǎn)醫(yī)院,。他向《中國新聞周刊》表示,，其所在地區(qū)的DRG分組還需進(jìn)一步細(xì)化。他舉例,，醫(yī)院的胰腺切除手術(shù)和肝臟切除手術(shù)被分到同一個(gè)DRG組,，但這兩種手術(shù)，患者手術(shù)加住院費(fèi)用卻相差四五萬元,。仵正說,，如果科室收治的肝臟切除手術(shù)的病人多，就會(huì)盈余一些,，如果只收治胰腺切除手術(shù)的患者,，肯定會(huì)虧損。仵正認(rèn)為,，這是理論分組和實(shí)際應(yīng)用“兩張皮”的問題,。他表示，治療100個(gè)病人,，只要有90個(gè)病人是賺的,，就不至于虧損。他所在醫(yī)院2020年推DRG支付之后,，整體上保持著盈利,。

國家醫(yī)保局微信公眾號在4月11日發(fā)表的題為《醫(yī)保支付方式改革，如何影響看病就醫(yī),？》的文章中寫道，在實(shí)際操作中可以看到,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理,、提高效率可以產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)余留用資金。該文章舉例稱,，某市全市骨科結(jié)余留用1735.58萬元,，例均結(jié)余1130元。12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，按DRG的收入和按項(xiàng)目計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用相比,，產(chǎn)生“盈余”的有10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科出現(xiàn)“虧損”,。在全市普遍有“盈余”的情況下,，時(shí)間、費(fèi)用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益,。

“國內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)質(zhì)量差別很大,，因此不同地方DRG組數(shù)差別很大?！苯鸫毫终劦?，現(xiàn)在相當(dāng)于給幾萬人套上600多雙鞋子,，肯定有穿不進(jìn)去的人。越是縣級醫(yī)院,，碰到的病種就越少,，可能還好套一些。北京,、上海這樣的大城市,，需要更多的DRG組數(shù)。上海的DRG分組數(shù)由原來的800多組增加到如今900多組,?！敖衲辏瑖覍?huì)出臺2.0版本分得更細(xì)的DRG/DIP分類,，DRG和DIP新的分組數(shù)目,，大約分別增加到七八百組和九千多組。2.0版本近期將出臺,?！彼f。

后續(xù)如何優(yōu)化,？

依據(jù)國家醫(yī)保局開啟的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,，到2024年底，實(shí)現(xiàn)病種覆蓋度原則上達(dá)到90%,，DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣急冗_(dá)到70%。到2025年底,，DRG/DIP支付方式基本實(shí)現(xiàn)病種,、醫(yī)保基金全覆蓋,。于保榮指出,，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%，這意味著有30%的住院基金,，可以不用DRG支付,，費(fèi)用特別高的病例不適合DRG付費(fèi)。

在于保榮看來,，“政策其實(shí)開了口子”,。但段濤并不認(rèn)同這一說法，他認(rèn)為,，政策給出的口子,，不可能適合每家醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院的疾病分組不可能都是理想狀態(tài),?！搬t(yī)院的患者結(jié)構(gòu)很難調(diào)整,，如果一家醫(yī)院長期收治的病例大多是老年病人、疑難危重復(fù)雜的病例,，又該怎么調(diào)整呢,？”

劉遠(yuǎn)立分析，事實(shí)上,，任何一種支付方式都不可能解決所有問題,。不少國家針對DRG進(jìn)行了長期研究和不斷改善，費(fèi)用控制和服務(wù)效率得到了一定程度提升,，但卻帶來了諸如住院轉(zhuǎn)門診,、減少必要診療服務(wù)項(xiàng)目、不利于新技術(shù)和新藥研發(fā)等新問題,，需要持續(xù)改進(jìn)和不斷優(yōu)化升級,。

此前，有患者家屬和醫(yī)生在中國政府網(wǎng)上留言反映,，醫(yī)保付費(fèi)改革后,，醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人,，患者被頻繁要求轉(zhuǎn)院,。國家醫(yī)保局在回應(yīng)中稱，下一步將完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制,，健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制,，形成多方參與的評價(jià)與爭議處理機(jī)制，使分組更加貼近臨床需求及地方實(shí)際,，使權(quán)重（分值）更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值,。

劉遠(yuǎn)立表示，僅靠監(jiān)管,，不足以解決與DRG相伴的“副作用”，還應(yīng)建立必要的調(diào)節(jié)機(jī)制,，繼續(xù)探索以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。例如，對病情穩(wěn)定且住院時(shí)間較長的疾病,，可按床日付費(fèi),，而對于容易誘發(fā)“低碼高編”的復(fù)雜病例，仍應(yīng)當(dāng)采取按項(xiàng)目付費(fèi)的辦法,。

2022年,，北京市醫(yī)保局曾發(fā)布政策文件，提出對創(chuàng)新性藥品,、醫(yī)療器械,、診療項(xiàng)目申報(bào)除外支付進(jìn)行探索,。2024年4月7日，江西省醫(yī)保局,、省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行工作的通知》,，明確推進(jìn) DRG/DIP 支付方式改革時(shí)，不將談判藥品納入病組（病種）計(jì)算范圍,。

2019年5月,，河南省安陽市被國家醫(yī)保局確定為DRG支付國家試點(diǎn)城市。2021年,，陶紅兵成為安陽DRG試點(diǎn)專家組組長,。陶紅兵表示，最初,，安陽開始確定的DRG分組,，不完全適應(yīng)臨床情況。后來,，在當(dāng)?shù)馗鞔筢t(yī)院推廣應(yīng)用過程中,，安陽醫(yī)保局對DRG分組、權(quán)重,、費(fèi)率等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整,，很好地適應(yīng)了臨床需要。比如建立高值耗材清單,，將晶體,、心臟支架、心臟瓣膜,、起搏器等一些高價(jià)值耗材從DRG中分離出來,，單獨(dú)計(jì)算新權(quán)重。此外,，針對急診危急搶救,、住院天數(shù)大于60天、費(fèi)用極高等情況的特殊病例,，經(jīng)專家評議,、協(xié)商談判，構(gòu)成特病單議的病例,，按照單議病例結(jié)算費(fèi)用,。

前述國家醫(yī)保局微信公眾號4月9日發(fā)表的文章中稱，醫(yī)療是一個(gè)非常復(fù)雜的體系,，患者情況各異,。DRG/DIP對此專門設(shè)置了特殊病例支付的制度，即對遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)的病例可進(jìn)入高倍率病例，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算,。對一些特殊情況,，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)還能夠納入特病單議，以高倍率5%,、特病單議3%的比例來計(jì)算,，8%應(yīng)該總體上能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊情況的特殊需求。高倍率病例怎么定義,，比例到底應(yīng)該是多少,，這些都是技術(shù)問題，是可以調(diào)整的,。實(shí)際上,，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)建立協(xié)商談判的溝通機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求,，能夠持續(xù)不斷地改進(jìn)政策制度,。

大多數(shù)長期應(yīng)用DRG作為支付方式的國家，均設(shè)計(jì)了針對新技術(shù),、新藥的過渡性補(bǔ)充支付工具,，如美國的“新技術(shù)額外支付（NTAP）”、德國的“新診斷和治療方法系統(tǒng)（NUB）”,、法國的“新技術(shù)附加清單”等,。劉遠(yuǎn)立表示，這些辦法通過3~5年的短期補(bǔ)充支付,，一方面鼓勵(lì)新技術(shù)的應(yīng)用,；另一方面，醫(yī)保部門可在此期間對創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行持續(xù)分析,，待條件成熟后,，通過新增分組或調(diào)整當(dāng)前DRG分組等方式，將其納入長期的DRG付費(fèi)系統(tǒng),。但申請NTAP和NUB的門檻較高,，通過的比例并不算高。

劉遠(yuǎn)立還舉例稱,，德國的DRG模式下,，中風(fēng)患者被分為10組，中風(fēng)護(hù)理級別,、全身溶栓、顱內(nèi)出血和死亡等因素都被考慮在內(nèi),，英國的髖關(guān)節(jié)置換組有14個(gè),。“當(dāng)然，分組的細(xì)化程度要因地制宜,，理論上,，創(chuàng)建小組越多，它們就越同質(zhì),，分組須考慮恰當(dāng)?shù)钠胶?。”他說,。

許懷湘告訴《中國新聞周刊》,，美國CMS系統(tǒng)下的DRG，雖推行這么多年,，仍一直處于動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化中,。比如，CMS發(fā)現(xiàn)推行DRG后,，醫(yī)院為了能結(jié)余更多,，部分患者的住院費(fèi)用被轉(zhuǎn)移成門診費(fèi)用，CMS就出臺了一項(xiàng)新政策抑制這種現(xiàn)象：患者入院前三天的門診費(fèi)用也同時(shí)納入DGR支付,，不再單獨(dú)支付,。許懷湘稱，理論上,，一家醫(yī)院只要有70%的病例是賺錢的,，基本最后就能不虧損。美國一般預(yù)留出5%的預(yù)算用于補(bǔ)償費(fèi)用特別高的特異案例,，以降低醫(yī)院治療疑難復(fù)雜患者的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),。

在劉遠(yuǎn)立看來，關(guān)于DRG付費(fèi)改革背后的多方博弈,，是任何一項(xiàng)改革都難以避免的,。改革中，政府,、醫(yī)院,、醫(yī)生、患者以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方都有自己的訴求和考慮,。政府希望通過改革優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性；醫(yī)院和醫(yī)生希望保障自身的權(quán)益和收入,；患者期望獲得更優(yōu)質(zhì),、更便捷、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù),；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要控制醫(yī)療費(fèi)用,，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。醫(yī)保支付制度的改革牽一發(fā)而動(dòng)全身,，必須堅(jiān)持系統(tǒng)綜合改革,，才有可能避免“按下葫蘆浮起瓢”的改革困境。醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后,。

與此同時(shí),，醫(yī)院也要避免盲目擴(kuò)張，考慮降本增效,?！巴环N疾病可能有不同的治療手段，要在保證質(zhì)量的前提下,，給患者用上最佳的治療手段,，同時(shí)還要節(jié)約醫(yī)療成本。醫(yī)院想實(shí)現(xiàn)這樣的結(jié)果,，就需要用醫(yī)療技術(shù)和效率換利潤,。”金春林說,。

段濤則表示,，醫(yī)生不應(yīng)成為會(huì)計(jì)。但醫(yī)保部門如果不控費(fèi),，醫(yī)保有穿底風(fēng)險(xiǎn),。大家站在各自立場上都沒錯(cuò)，但結(jié)果會(huì)比較擰巴,。幾方博弈,，要想實(shí)現(xiàn)平衡狀態(tài)，需要有智慧,、有底線,、有能力，還要有協(xié)調(diào)各方利益的責(zé)任心和同理心,，政策更要考慮背后的人性,。