2012年至2022年的十年間,,僅在昆明一家兒童醫(yī)院的神經(jīng)外科,就發(fā)生了12例頭皮靜脈留置針導(dǎo)管斷裂事件,??剖业淖o(hù)士長(zhǎng)鐘海燕以此為案例樣本進(jìn)行分析研究后發(fā)現(xiàn),其中8例是護(hù)士在拔針前剃發(fā)的過程中,,理發(fā)器觸及留置針造成的,,占比66.7%;還有兩例是護(hù)士為使堵塞的導(dǎo)管恢復(fù)輸液通暢,,違規(guī)反復(fù)按壓,、牽拉導(dǎo)管,造成導(dǎo)管斷裂,;另兩例是拔針時(shí)患兒頭部扭動(dòng)掙扎,,導(dǎo)管在強(qiáng)大的外力拉扯下斷裂,。
多位醫(yī)護(hù)人員表示,操作不規(guī)范是造成留置針導(dǎo)管斷裂的主要原因,,但不排除留置針器械質(zhì)量也有一定幾率存在問題,。優(yōu)質(zhì)的材質(zhì)回彈性能好,更不容易被折斷,。
新京報(bào)記者查詢發(fā)現(xiàn),,自2002年1月到2008年9月31日,國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到594份關(guān)于靜脈留置針的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告,,包括留置針漏液,、導(dǎo)管脫落、堵塞,、斷裂等,,其中,留置針導(dǎo)管在血管內(nèi)斷裂的可疑不良事件有10例,。
黃勇至今無(wú)法得知,,拔除時(shí)留置針導(dǎo)管斷在女兒手背血管里是因?yàn)樽o(hù)士操作不當(dāng),還是留置針質(zhì)量存在問題,。小白的事故發(fā)生后,,事發(fā)醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定封存了涉事的留置針,但沒有委托第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn),,而是聯(lián)系了生產(chǎn)廠家自查,,廠家出具了一紙證明表示同批次留置針質(zhì)量沒有問題。院方出于安全考慮,,還是更換了留置針供應(yīng)商,,涉事的留置針在事發(fā)后的幾年中遺失了。
束手無(wú)策的醫(yī)護(hù)
因?yàn)榱糁冕槍?dǎo)管斷裂事件較為罕見,,醫(yī)護(hù)人員的處置也都是摸著石頭過河,。緊急處理機(jī)制的缺失延誤了取出斷管的最佳時(shí)機(jī)。
留置針導(dǎo)管斷在了兒子頭部的血管里,。韓麗梅夫婦對(duì)這件事缺乏認(rèn)知,,只能寄希望于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。但他們很快發(fā)現(xiàn),,沒人知道該怎么辦,。
6月20日17時(shí)許,陜西榆林一患兒體內(nèi)留存五年的留置針軟管,,在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)取出,。
2024-06-21 14:47:18留置針軟管遺留患兒體內(nèi)5年終被取出