女子肺部磨玻璃結(jié)節(jié)癌變理賠遭拒,，法院：保險公司應(yīng)支付保險金既往癥條款爭議解決

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2024-11-20 17:42:56 新浪

張小姐被診斷出肺部有磨玻璃結(jié)節(jié),，之后她所在的公司為員工購買了團體重疾險。后來張小姐的磨玻璃結(jié)節(jié)癌變,，但保險公司拒絕賠付,。

2020年6月1日,，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查。住院記錄顯示,，她的右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結(jié)節(jié),，但未進行手術(shù)治療。從首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)到2021年9月,，張小姐遵醫(yī)囑先后四次復(fù)查,，CT報告均顯示結(jié)節(jié)無增大，醫(yī)院建議年度復(fù)查,。

2021年10月15日,，張小姐入職某外資公司，并如實告知患有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的情況,。應(yīng)公司要求,，她再次前往醫(yī)院復(fù)診,，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)未增大，亦無其他異常,。2021年至2023年,，公司連續(xù)為員工購買了團體重疾險，張小姐為被保險人,。保險合同中約定,，因投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病責(zé)任，保險公司不予賠償（簡稱“既往癥條款”）,。

2022年11月24日,，張小姐再次就診，CT報告顯示右肺上葉亞實性結(jié)節(jié),，考慮腫瘤性病變可能,。2023年2月28日，確診為右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌）,，隨后進行了手術(shù)治療,。術(shù)后，張小姐向保險公司申請理賠,，但保險公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠,。張小姐起訴至法院，請求判令保險公司支付保險金及資金占用損失,、律師費,。一審法院支持了支付保險金的訴請，駁回了其余訴請,。二審中,，雙方圍繞“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及是否有效、磨玻璃結(jié)節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”展開辯論,。

保險公司認為,，投保人在簽訂合同時已經(jīng)檢查出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)保險合同約定的既往癥免賠條款,，有權(quán)拒賠,。張小姐方則表示，在保險期間因患肺癌進行手術(shù)治療,，保險事故已經(jīng)發(fā)生,，保險公司應(yīng)給付保險金。磨玻璃結(jié)節(jié)不等于疾病,，她在投保前沒有既往癥,。

最終，合議庭認定保險公司應(yīng)支付張小姐保險金,，當(dāng)庭判決駁回上訴,，維持原判,。宣判后，主審法官與參加旁聽的社區(qū)居民和街道司法所代表就案件涉及的法律問題進行了互動交流,。法官指出,，如實告知義務(wù)是以保險公司提出詢問作為前提，對于影響保險公司風(fēng)險評估的事項,，投保人必須履行如實告知義務(wù),。如投保人未履行如實告知義務(wù)，則要綜合判定保險公司能否拒賠,。此外,，保險公司需在訂立合同時履行提示和明確說明義務(wù)，并在保險合同中定義“疾病”,，還應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任,。滿足條件后，方可適用既往癥條款,。

上海市胸科醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師沈盛萍介紹,，肺部結(jié)節(jié)有80%～90%都是良性病變，單純的影像學(xué)不能直接確定癌變,。醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài),、內(nèi)部結(jié)構(gòu),、增長速度等初步判斷惡性概率?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)不應(yīng)忽視,，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪。

(責(zé)任編輯：張佳鑫 0764)

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