國(guó)家醫(yī)保局明確明年工作重點(diǎn),。近日,，國(guó)家醫(yī)保局召開全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議,，總結(jié)2024年工作,，并明確2025年的工作重點(diǎn),。2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年,，也是全面深化改革的關(guān)鍵之年,。國(guó)家醫(yī)保局將在加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理,、健全多層次醫(yī)療保障體系,、優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買,、深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理,、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)等方面持續(xù)發(fā)力,。

國(guó)家醫(yī)保局還強(qiáng)調(diào),，將大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”,，促進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,。醫(yī)改專家徐毓才指出,，今年的醫(yī)保年度會(huì)議開得較早，反映了當(dāng)前醫(yī)保面臨的問(wèn)題較大,。業(yè)內(nèi)專業(yè)人士認(rèn)為,，明年的重點(diǎn)工作包括支付體系建設(shè)、支持創(chuàng)新藥發(fā)展,、規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序以及加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管等多方面。

國(guó)家醫(yī)保局明確明年工作重點(diǎn) 深化醫(yī)藥改革與監(jiān)管

國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái),，連續(xù)7年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄,，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種，其中不少創(chuàng)新藥品被及時(shí)納入,。新藥從獲批上市到納入目錄的時(shí)間已從原來(lái)的5年左右降至1年多,，80%以上的創(chuàng)新藥能在上市后2年內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保。2025年,，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄,，支持創(chuàng)新。

然而,，由于目錄調(diào)整中存在“50萬(wàn)不談,，30萬(wàn)不進(jìn)”的不成文規(guī)定，部分新藥因價(jià)格高昂難以快速納入保障范圍,，患者個(gè)人支付壓力較大。商業(yè)保險(xiǎn)作為重要支付手段,，對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)入市場(chǎng)及減輕患者負(fù)擔(dān)具有重要作用,。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，對(duì)于未能進(jìn)入醫(yī)保的藥品,，可以拓展國(guó)家多層次保障體系中的商業(yè)保險(xiǎn),，例如在基本醫(yī)保報(bào)銷一部分后,，剩余部分由商業(yè)保險(xiǎn)或個(gè)人支付。對(duì)于新上市但缺乏療效證據(jù)的藥品,，可先在商業(yè)保險(xiǎn)中參保,，待積累足夠數(shù)據(jù)后再考慮納入醫(yī)保報(bào)銷。

國(guó)家醫(yī)保局在明年的重點(diǎn)工作中多次提出積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展,。2025年將健全多層次醫(yī)療保障體系,，構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力,，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能,，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。對(duì)于創(chuàng)新藥,，將積極探索多元支付機(jī)制,，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄,，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn),。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過(guò)規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入,。

此外,，醫(yī)保部門還將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用,、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面,，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

今年以來(lái),，國(guó)家醫(yī)保局不斷推出價(jià)格管理舉措,，組織開展第十批藥品集中帶量采購(gòu)和第五批高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)地方開展中藥飲片,、中成藥全國(guó)聯(lián)采,，推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,。2025年,，國(guó)家醫(yī)保局將深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理，持續(xù)推進(jìn)藥品和耗材國(guó)采,。根據(jù)統(tǒng)計(jì),，截至今年12月15日，過(guò)評(píng)滿五家及以上的產(chǎn)品一共168個(gè),。風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰分析,，過(guò)評(píng)滿6家的產(chǎn)品都有很大可能被納入第十一批國(guó)采。2025年將常態(tài)化推進(jìn)國(guó)采,，符合條件的產(chǎn)品數(shù)量已經(jīng)非常充足,。

另一方面,，2025年，國(guó)家醫(yī)保局也將不斷規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序,，推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理,，推動(dòng)形成全國(guó)藥品掛網(wǎng)價(jià)格規(guī)則共識(shí)，全面建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量?jī)r(jià)比較指數(shù),。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整,，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南。今年以來(lái),，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推動(dòng)對(duì)掛網(wǎng)藥品價(jià)格的治理,，啟動(dòng)“四同藥品”價(jià)格專項(xiàng)治理行動(dòng)，促進(jìn)省際間藥價(jià)更加透明均衡,；8月,，發(fā)布《關(guān)于規(guī)范注射劑掛網(wǎng)工作的通知》，朝著“三同藥品”價(jià)格治理邁出一步,。各地也在根據(jù)實(shí)際情況開展掛網(wǎng)藥品價(jià)格專項(xiàng)治理行動(dòng),，有些地方還面向未掛網(wǎng)產(chǎn)品。長(zhǎng)期來(lái)看,，比價(jià)將促進(jìn)藥品零售市場(chǎng)價(jià)格向醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人民群眾開放透明,。

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管也是明年的工作重點(diǎn),。近年來(lái),，國(guó)家對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管持續(xù)升級(jí),，今年以來(lái)基金監(jiān)管逐漸打開新局面,。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，1月至11月,，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元,。此外，今年醫(yī)保局還創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型,，開展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用,，出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員,。在大數(shù)據(jù)的賦能下，各級(jí)醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)并通報(bào)了多起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖录?，傳遞著違法違規(guī)必究的信號(hào)。2025年，國(guó)家醫(yī)保局將重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí),、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型,，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用,，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,。