國家醫(yī)保局明確明年工作重點(diǎn)。近日，國家醫(yī)保局召開全國醫(yī)療保障工作會議，總結(jié)2024年工作，并明確2025年的工作重點(diǎn),。2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是全面深化改革的關(guān)鍵之年,。國家醫(yī)保局將在加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理、健全多層次醫(yī)療保障體系,、優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制,、強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購買、深化醫(yī)藥價格改革治理,、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)等方面持續(xù)發(fā)力,。

國家醫(yī)保局還強(qiáng)調(diào),，將大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。醫(yī)改專家徐毓才指出,，今年的醫(yī)保年度會議開得較早,，反映了當(dāng)前醫(yī)保面臨的問題較大。業(yè)內(nèi)專業(yè)人士認(rèn)為,，明年的重點(diǎn)工作包括支付體系建設(shè),、支持創(chuàng)新藥發(fā)展、規(guī)范醫(yī)藥價格秩序以及加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管等多方面,。

國家醫(yī)保局明確明年工作重點(diǎn) 深化醫(yī)藥改革與監(jiān)管

國家醫(yī)保局自成立以來，連續(xù)7年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄,，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種,，其中不少創(chuàng)新藥品被及時納入。新藥從獲批上市到納入目錄的時間已從原來的5年左右降至1年多,，80%以上的創(chuàng)新藥能在上市后2年內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保,。2025年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)堅持基本醫(yī)?！氨,；尽钡那疤嵯拢瑢⒏嘈滤幒盟幖{入醫(yī)保目錄,，支持創(chuàng)新,。

然而，由于目錄調(diào)整中存在“50萬不談,，30萬不進(jìn)”的不成文規(guī)定,，部分新藥因價格高昂難以快速納入保障范圍，患者個人支付壓力較大,。商業(yè)保險作為重要支付手段,，對創(chuàng)新藥進(jìn)入市場及減輕患者負(fù)擔(dān)具有重要作用。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示,，對于未能進(jìn)入醫(yī)保的藥品,，可以拓展國家多層次保障體系中的商業(yè)保險，例如在基本醫(yī)保報銷一部分后,，剩余部分由商業(yè)保險或個人支付,。對于新上市但缺乏療效證據(jù)的藥品，可先在商業(yè)保險中參保,，待積累足夠數(shù)據(jù)后再考慮納入醫(yī)保報銷,。

國家醫(yī)保局在明年的重點(diǎn)工作中多次提出積極支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。2025年將健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力,，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展,。對于創(chuàng)新藥，將積極探索多元支付機(jī)制,，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍,，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險,。引導(dǎo)商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑,，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。

此外,，醫(yī)保部門還將探索在數(shù)據(jù)共享,、個賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面,，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作,。

今年以來，國家醫(yī)保局不斷推出價格管理舉措,，組織開展第十批藥品集中帶量采購和第五批高值醫(yī)用耗材集采,，指導(dǎo)地方開展中藥飲片、中成藥全國聯(lián)采,，推動集采藥品進(jìn)基層,、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。2025年,，國家醫(yī)保局將深化醫(yī)藥價格改革治理,，持續(xù)推進(jìn)藥品和耗材國采。根據(jù)統(tǒng)計,，截至今年12月15日,，過評滿五家及以上的產(chǎn)品一共168個。風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰分析,，過評滿6家的產(chǎn)品都有很大可能被納入第十一批國采,。2025年將常態(tài)化推進(jìn)國采，符合條件的產(chǎn)品數(shù)量已經(jīng)非常充足,。

另一方面,，2025年，國家醫(yī)保局也將不斷規(guī)范醫(yī)藥價格秩序,，推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價格治理,，推動形成全國藥品掛網(wǎng)價格規(guī)則共識，全面建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量價比較指數(shù)。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整,，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項指南,。今年以來，國家醫(yī)保局持續(xù)推動對掛網(wǎng)藥品價格的治理,，啟動“四同藥品”價格專項治理行動,，促進(jìn)省際間藥價更加透明均衡；8月,，發(fā)布《關(guān)于規(guī)范注射劑掛網(wǎng)工作的通知》,，朝著“三同藥品”價格治理邁出一步。各地也在根據(jù)實(shí)際情況開展掛網(wǎng)藥品價格專項治理行動,，有些地方還面向未掛網(wǎng)產(chǎn)品,。長期來看，比價將促進(jìn)藥品零售市場價格向醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人民群眾開放透明,。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管也是明年的工作重點(diǎn)。近年來,，國家對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管持續(xù)升級，今年以來基金監(jiān)管逐漸打開新局面,。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,，1月至11月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元,。此外,，今年醫(yī)保局還創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用,，出臺醫(yī)保支付資格管理制度,，聘任醫(yī)保基金社會監(jiān)督員,。在大數(shù)據(jù)的賦能下,，各級醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)并通報了多起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的事件,，傳遞著違法違規(guī)必究的信號,。2025年，國家醫(yī)保局將重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時,、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū),，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用,，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾,，健全完善面向全民的舉報獎勵,、社會監(jiān)督機(jī)制。